院感督查評價細則

附件1:湖南省醫(yī)院感染管理督查評價細則（通用版）（總分100分）（適用于二級及二級以上的醫(yī)療機構(gòu)）被督查評價醫(yī)療機構(gòu)：督查評價時間：得分：一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作督查評價（40分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-1醫(yī)院感染管理的組織體系（共2分）1、成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員；（0.5分）2、醫(yī)院感染管理委員會成員組成符合《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號）第七條要求，建立會議制度，主任委員參加會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（至少每半年1次）；（0.5分）3、各臨床醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任護士長及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；（0.5分）4、科級感控組織開展日常院感管理工作，定期召開會議，分析查找本科室院感管理中存在的問題，提出改進措施并督促改進落實。（0.5分）1、訪談醫(yī)院感染管理管理委員會主任或主管院長，考查促進院感工作情況。查閱文件資料。2、查閱醫(yī)院感染管理委員會會議資料及會議記錄。3、提問并抽查科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄本及其他相關(guān)資料。4、查閱醫(yī)院中層干部會議（院周（月）會、例會記錄看醫(yī)院感染管理工作布置強調(diào)情況。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-2醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人員配備（共4分）1、設(shè)立由醫(yī)院院長或主管院長直接領(lǐng)導(dǎo)的獨立設(shè)置的醫(yī)院感染管理部門，配齊專職人員，定位職責(zé)明確；符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《湖南省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法（試行）》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求。（1分）2、二級醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人由中級職稱以上（含中級）人員擔(dān)任，三級醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人由副高職稱以上（含副高）人員擔(dān)任，按每250張實際開放床位配備1名專職人員，專職人員根據(jù)醫(yī)院實際情況由臨床醫(yī)學(xué)、護理、公共衛(wèi)生、臨床微生物等不同專業(yè)人員組成；縣級人民醫(yī)院、?。ㄊ校┘壎夅t(yī)院、三級醫(yī)院（含三級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院及民營醫(yī)院）應(yīng)至少配備1名專職感控醫(yī)師。（1分）3、醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人從事醫(yī)院感染管理專業(yè)不少于2年，連續(xù)任職不少于5年。（1分）4、分管院長和醫(yī)院感染管理專職人員均應(yīng)參加省級以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)，每2年參加省級以上專業(yè)培訓(xùn)課程不少于1次。（1分）1、查閱文件資料。2、專職人員人數(shù)應(yīng)除外兼職或掛職人員，查閱人力資源部門資料。3、查培訓(xùn)相關(guān)證書。1-3醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共1分）1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括：醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理獎懲制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等；相關(guān)部門及人員知曉本部門在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)并切實履行。（0.5分）2、醫(yī)院感染管理部門有年度工作計劃，實施并評價、總結(jié)，體現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進。（0.5分）查閱資料制度落實情況及相關(guān)部門履職情況。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-4醫(yī)院感染管理對醫(yī)院布局和流程的要求（共1分）1、醫(yī)院布局、設(shè)施和流程符合傳染病及醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院建筑（尤其是重點部門）在新建、擴建或改建前，要求醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設(shè)計討論，并有上級業(yè)務(wù)主管部門的指導(dǎo)意見。（0.5分）2、與醫(yī)院感染防控有關(guān)工程驗收應(yīng)有醫(yī)院感染管理部門的參與。（0.5分）查醫(yī)院重點部門設(shè)計圖紙簽名留樣和內(nèi)部文件（包括醫(yī)院感染管理部門記錄）。1-5醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育（共4分）1、有培訓(xùn)責(zé)任部門及年度全院各級各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)計劃內(nèi)容詳實（目的、對象、內(nèi)容、形式、時間等）；（1分）2、培訓(xùn)資料記錄完整（講義、課件、簽到、照片及考卷等）培訓(xùn)效果的評價、體現(xiàn)培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進；（1分）3、院感重點科室與普通臨床科室均應(yīng)有醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，一般每季度一次；（1分）4、醫(yī)務(wù)人員知曉本年度培訓(xùn)內(nèi)容。（1分）查閱資料，提問。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-6醫(yī)院感染病例監(jiān)測（共8分）1、開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展）；（1分）2、每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，有計劃、實施、總結(jié)及反饋，實查率N96%；（1分）3、落實《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測，有監(jiān)測方案，資料詳實、流程規(guī)范；（1分）4、根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，進行原因分析，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進的工作思路；（1分）5、醫(yī)院感染病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實完整；（1分）6、醫(yī)院感染病例細菌培養(yǎng)送檢率＞50%；（1分）7、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）8、按醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置規(guī)范要求報告處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在規(guī)定時限內(nèi)逐級上報，及時組織調(diào)查和干預(yù)，有分析報告及總結(jié)。（1分）1、查閱資料。2、查閱資料。3、4、查閱資料、記錄等。5、6、查5份院感病歷。7、8、查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，無事件發(fā)生考察處理能力。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-7消毒滅菌管理（共4分）1、落實醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與其承擔(dān)工作相關(guān)的消毒、滅菌的概念，正確使用清潔消毒物品；（1分）2、正確配制、使用消毒劑；（1分）3、使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測：消毒劑生物監(jiān)測1次/季，含氯消毒制劑有效濃度化學(xué)監(jiān)測1次/日；戊二醛等滅菌劑生物監(jiān)測1次/月，有效濃度化學(xué)監(jiān)測用于口腔、內(nèi)鏡1次/日，其他1次/周；紫外線燈監(jiān)測：使用日期、場所、時間、累計時間、使用人簽名等登記項目齊全；輻照強度監(jiān)測1次/半年，新燈管須進行輻照強度檢測；（1分）4、有小型滅菌器的管理制度與流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，有效果監(jiān)測。（1分）1、2、3、抽查2個普通臨床科室查看使用、監(jiān)測情況和記錄、報告單。4、抽查1個小型滅菌器使用科室工作情況與記錄資料。1-8環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（共2分）1、重點部門、科室（如：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、介入導(dǎo)管室、口腔科、供應(yīng)室、母嬰同室、消毒供應(yīng)中心等）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）1次/季度。（1分）2、懷疑感染暴發(fā)及感染與環(huán)境有關(guān)時應(yīng)及時進行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測。（1分）查2個重點科室的監(jiān)測資料及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢查能力。1-9手衛(wèi)生規(guī)范（共4分）1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手；（1分）2、開展對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；（1分）3、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，操作正確和依從性達50%以上并有持續(xù)改進；（1分）4、有院科兩級對手衛(wèi)生知識知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)檢查。（1分）1、抽查2個臨床科室。2、4、查相關(guān)資料。3、隨即抽查考核4~6位工作人員。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-10隔離技術(shù)、職業(yè)防護與無菌技術(shù)操作管理（共2分）1、有符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本隔離設(shè)施與具體措施，隔離標(biāo)識清楚；（1分）2、在相應(yīng)的地點備有適宜的防護用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等，防護用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)；（0.5分）3、醫(yī)務(wù)人員正確落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護要求與無菌技術(shù)操作規(guī)范。（0.5分）1、2、抽查2個科室（除胃鏡室、口腔科和感染性疾病科外）的設(shè)施、標(biāo)識、相關(guān)用品等配備。3、現(xiàn)場考查執(zhí)行情況并提問。1-11感染性職業(yè)暴露處理（共2分）1、建立并落實感染性職業(yè)暴露處理的程序，有處理、報告及追蹤等相關(guān)記錄；（1分）2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；（0.5分）3、考查院科兩級及時處理職業(yè)暴露事件的能力（。0.5分）查醫(yī)院正式文件、資料、記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員2人。1-12消毒藥械與一次性用品的審核（共1分）1、醫(yī)院消毒藥械和一次性用品管理的正式文件中應(yīng)有醫(yī)院感染管理部門對《消毒產(chǎn)品分類目錄》中的消毒劑、消毒器械、生物指示物、化學(xué)指物、滅菌包裝物、納入消毒劑、消毒器械管理的其他物品、衛(wèi)生用品以及次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進行準(zhǔn)入審核的內(nèi)容。0.5分）2、醫(yī)院正在使用的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品證照齊備，符合管理要求。（0.5分）示查閱醫(yī)院正式文件和資示料，抽查臨床科室正在使—■用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各一種。1-13積極參與抗菌藥物臨床應(yīng)用與多重耐藥菌管理（共3分）1、參與醫(yī)院抗菌藥物管理小組及藥事管理與藥物治療委員會；（1分）2、重點做好圍手術(shù)期抗菌藥物管理與多重耐藥菌管理；（1分）3、感染管理部門的醫(yī)師積極參加臨床感染會診與抗菌藥物臨床應(yīng)用咨（1分）、扃查閱資料與記錄詢；

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-14醫(yī)療廢物管理（共2分）1、當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。（1分）2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。（0.5分）3、污水處理符徵醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（GB18466-2005的相關(guān)要求，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)并，設(shè)專（兼）職人員負責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件20張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排（0.5分）查資料，現(xiàn)場查看。進行的或人的放。

二、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評價（20分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-1手術(shù)部位醫(yī)院感染管理（共4分）1、開展手術(shù)部位醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）2、盡量縮短患者術(shù)前住院侯手術(shù)時間，擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)；（0.5分）3、有效控制糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖水平；0.（5分）4、正確清潔和準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，在手術(shù)當(dāng)日再次清潔手術(shù)部位皮膚；（0.5分）5、按醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求采用合法有效的消毒劑以正確的方式消毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求；（0.5分）6、如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘、?2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，并按情況增加給藥次數(shù)；（0.5分）7、采取措施術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部低溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求；（0.5分）8、高風(fēng)險患者（如主動篩查發(fā)現(xiàn)MRSA等定植）手術(shù)前用2%葡萄糖酸氯己定消毒液洗浴。（0.5分）1、查閱資料。2、3、4、5、6、7、8提問并抽查病歷記錄及其他相關(guān)資料。2-2導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理（共4分）1、開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求；（0.5分）3、選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈；（0.5分）4、推薦采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮膚；（0.5分）5、盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋；（0.5分）6、按要求更換置管穿刺點覆蓋的敷料；（0.5分）7、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)；懷疑血管導(dǎo)管相關(guān)血1、查閱資料。2、3、4、5、6、7、8提問并抽查病歷記錄及其他相關(guān)資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分流感染時取雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)輔助診斷；（0.5分）8、每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)（0.5分）2-3導(dǎo)管相關(guān)尿路感染管理（共4分）1、開展導(dǎo)管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）2、嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿；選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，降低尿道損傷和尿路感染；（0.5分）3、留置和護理導(dǎo)尿管時遵守?zé)o菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生規(guī)范；（0.5分）4、每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間；（0.5分）5、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染；（0.5分）6、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流；（0.5分）7、不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染；（0.5分）8、患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進行微生物病原學(xué)檢測。（0.5分）1、查閱資料。2、3、4、5、6、7、8提問并抽查病歷記錄及其他相關(guān)資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-4呼吸機相關(guān)肺炎管理（共4分）1、開展呼吸機相關(guān)肺炎目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）2、床頭抬高30?45度；（0.5分）3、采用口腔黏膜消毒劑進行正確的口腔護理；（0.5分）4、每天評估是否需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物；（0.5分）5、每日評估能否脫機拔管；（0.5分）6、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，首選胃黏膜保護劑；（0.5分）7、預(yù)防深靜脈血栓；（0.5分）8、避免聲門下分泌物積聚，采取聲門下吸引裝置.。5分）1、查閱資料。2、3、4、5、6、7、8提問并抽查病歷記錄及其他相關(guān)資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-5多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（共4分）1、開展多重耐藥菌感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）2、實施接觸隔離為主的預(yù)防措施，尤其注重手衛(wèi)生；（0.5分）3、加強多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒；可對主動篩查發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌去定植；（0.5分）4、合理使用抗菌藥物；（1.0分）5、加強多耐藥菌感染暴發(fā)的監(jiān)測與處置；（0.5分）6、感染管理、臨床微生物實驗室、臨床藥學(xué)部門及臨床科室與支持部門多學(xué)科協(xié)作。（1.0分）1、查閱資料。2、3、4、5、6提問并抽查病歷記錄及其他相關(guān)資料。

三、重點部門醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評價（40分）3-1消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理（共6分）按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求，建設(shè)和管理消毒供應(yīng)中心，并對消毒供應(yīng)中心、工作人員開展有消毒供應(yīng)與感染預(yù)防有關(guān)知識的培訓(xùn)。（1.0分）布局合理，周圍無污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，不同區(qū)域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔；不得逆行；（0.5分）所有重復(fù)使用診療器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理，原則上臨床醫(yī)技科室不得有可重復(fù)使用診療器械自備包及對其自行消毒滅菌。（0.5分）有針對消毒供應(yīng)中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作流程、操作規(guī)范并實施到位；（0.5分）5、按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》的要求，開展重復(fù)使用醫(yī)療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌，儲藏與分發(fā)運送，配備必要的場地和設(shè)備（如自動清洗消毒器、超聲清洗機、制水設(shè)備、壓力水槍、壓力氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷等低溫滅菌器、醫(yī)用封口機、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）；（0.5分）6、按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求，資料保存完備并符合要求。發(fā)現(xiàn)問題及時解決，堅持持續(xù)質(zhì)量改進。有醫(yī)務(wù)人員防護制度及合適、合格的防護用品并能正確使用；（0.5分）7、建立并實施外來器械管理制度。經(jīng)過醫(yī)院批準(zhǔn)使用的所有外來器械包，必須由消毒供應(yīng)中心按要求重新處理，再按無菌物品發(fā)送手術(shù)室等相關(guān)部門，有外來器械包交接、清洗、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、發(fā)放運送記錄，并按要求完整；（0.5分）8、認真開展重復(fù)使用醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有相應(yīng)的質(zhì)量檢查記錄并可追溯，同時進行質(zhì)量持續(xù)改進。（0.5分）9、醫(yī)院感染管理部門對消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制工作實施有效監(jiān)督。（0.5分）10、現(xiàn)場檢查清洗、消毒、滅菌監(jiān)測質(zhì)量。（1.0分）1、2、現(xiàn)場檢查。3、4、查閱資料，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》檢查。5、現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施。6、查閱資料，現(xiàn)場查看防護用品準(zhǔn)備和使用情況。7、8、查閱資料、記錄，并現(xiàn)場查看。9、查閱資料、記錄等。10、抽查滅菌包兩個及有關(guān)現(xiàn)場資料。

3-2血液凈化中心（室）的醫(yī)院感染管理（共5分）1、符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，布局合理，分區(qū)明確；（0.5分）2、有針對血液凈化中心特點的醫(yī)院感染管理制度，并有監(jiān)測、控制與管理的具體措施并落實到位；（0.5分）3、對病人進行首次透析前應(yīng)常規(guī)做經(jīng)血傳播感染性疾病相關(guān)檢查并每半年復(fù)查一次；醫(yī)務(wù)人員每年體檢并落實職業(yè)防護措施；（0.5分）4、傳染病患者應(yīng)在相應(yīng)隔離區(qū)域進行專機透析.；5分）5、一次性血液透析器不得復(fù)用；可復(fù)用血液透析器的處理符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求，并配備相應(yīng)復(fù)用設(shè)施，建立相應(yīng)制度并實施；（0.5分）6、對血液凈化患者開展經(jīng)血傳播疾病及其他醫(yī)院監(jiān)測，登記感染患者相關(guān)資料；（0.5分）7、按規(guī)定對透析液、透析設(shè)備進行定期監(jiān)測并達到規(guī)范要求；（0.5分）8、對血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)；（0.5分）9、開展腹膜透析的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展腹膜透析相關(guān)感染監(jiān)測，對患者開展腹膜透析相關(guān)感染知識的培訓(xùn)；（0.5分）10、醫(yī)院感染管理部門對血液凈化中心的感染預(yù)防與控制工作實施有效監(jiān)督。（0.5分）1、現(xiàn)場檢查。2、3、查閱資料和抽查醫(yī)務(wù)人員制度落實情況。4、5、現(xiàn)場檢查。6、查閱資料并現(xiàn)場檢查。7、8、9、10、查閱資料、記錄等。3-3重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理（共4分）1、按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行》的規(guī)定，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；（0.5分）2、有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，并有效開展感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與技能訓(xùn)練；（0.5分）3、落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)制度；（0.5分）4、切實開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)控，能提供手衛(wèi)生依從性、呼吸相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染相關(guān)監(jiān)測資料；（0.5分）5、落實手衛(wèi)生，隔離，物體表面、環(huán)境清潔與消毒等感控措施并持續(xù)質(zhì)量改進；嚴格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；（0.5分）6、落實呼吸相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染相關(guān)預(yù)防措施；（0.5分）7、重癥監(jiān)護病房護士床位比符合要求；（0.5分）8、有感控質(zhì)量持續(xù)改進資料。（0.5分）1、現(xiàn)場檢查。2、3、查閱資料。4、5、6、7、8查閱資料，現(xiàn)場查看。

3-4新生兒科的醫(yī)院感染管理（共4分）1、符合衛(wèi)生部《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》要求，新生兒病房應(yīng)相對獨立，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；（0.5分）2、開展新生兒醫(yī)院感染防控知識與技能的培訓(xùn)；（0.5分）3、有新生兒病房針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施并落實到位；（0.5分）4、有嚴格的探視制度，確須進入病房探視時嚴格限制探視人數(shù)和探視時間，落實防護隔離要求；（0.5分）5、設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，奶具、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒與滅菌符合規(guī)范要求，配奶符合無菌操作規(guī)程要求；（0.5分）6、有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護性隔離措施；原則上感染新生兒放入隔離間，隔離空間、標(biāo)識和措施符合要求；（0.5分）7、病房入口處和更衣室應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；（0.5分）8、開展新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測，有質(zhì)量持續(xù)改進資料。（0.5分）1、現(xiàn)場檢查。2、3、查閱資料，現(xiàn)場查看。4、5、6、7現(xiàn)場檢查。8、現(xiàn)場查看。3-5手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（共5分）1、手術(shù)部（室）應(yīng)獨立成區(qū)，建筑布局合理，潔凈手術(shù)部建設(shè)應(yīng)符合GB50333要求。（0.5分）2、手術(shù)部宜與臨床手術(shù)科室相鄰，與放射科、病理科、重癥監(jiān)護病房、消毒供應(yīng)中心、輸血科等部門間路徑便捷；出入路線應(yīng)符合潔污分開、醫(yī)患分開的原則，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生清潔等級，分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)；（0.5分）3、手術(shù)部（室）應(yīng)建立工作人員感染控制基本知識培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)管理制度、醫(yī)護人員職業(yè)安全防護制度、手術(shù)部手術(shù)部位感染預(yù)防制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度，以及手術(shù)部（室）外來器械管理制度等醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度并落實；（0.5分）4、建立手術(shù)部環(huán)境物體表面、空氣及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生滅菌效果定期監(jiān)測制度并認真落實；（0.5分）5、根據(jù)手術(shù)部（室）潔凈等級與感染的風(fēng)險合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺次，關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)、腦外科、心臟外科和眼科等手術(shù)宜在特別潔凈手術(shù)間或相對潔凈手術(shù)間進行；（0.5分）1、2、現(xiàn)場檢查。3、4、查閱資料。5、查閱資料；無潔凈系統(tǒng)者本項不得分。

6、每個手術(shù)間應(yīng)只設(shè)1張手術(shù)臺；（0.5分）7、外科手術(shù)洗手設(shè)施應(yīng)符創(chuàng)S/T313要求；麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的物品應(yīng)一用一消毒；手術(shù)器械原則上由消毒供應(yīng)中心集中處置;5分）8、有特殊感染病人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措施；（0.5分）9、有患者術(shù)中保溫設(shè)備與措施；（0.5分）10、有相對固定的人員積極配合感染管理部門與臨床科室的手術(shù)部位感染預(yù)防計劃，以及感染管理部門的監(jiān)督檢查，感控質(zhì)量持續(xù)改進。（0.5分）6、7、8、9、現(xiàn)場檢查。10、查閱資料，現(xiàn)場檢查。3-6介入診療科（室）的醫(yī)院感染管理（共3分）1、心臟介入、其他介入診療部門原則上按手術(shù)室管理原則進行管理；（0.5分）2、一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用；（0.5分）3、有可重復(fù)使用導(dǎo)管時，應(yīng)有相應(yīng)管理制度、規(guī)范和流程并落實；傳染病患者使用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用；（0.5分）4、介入操作符合無菌操作技術(shù)要求；（0.5分）5、介入操作有關(guān)人員參加相關(guān)感控知識培訓(xùn)；（0.5分）6、介入病房的醫(yī)院感染管理要求按普通病房要求；（0.5分）1、2、現(xiàn)場檢查。3、4、查閱資料、記錄，現(xiàn)場核查。5、6、查閱資料并現(xiàn)場考核。3-7內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理（共3分）1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴格遵守內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，制定相應(yīng)規(guī)章制度；（1.0分）2、內(nèi)鏡診療單元設(shè)立單獨的清洗消毒室，室內(nèi)通風(fēng)良好并有排氣裝置，不同部位的內(nèi)鏡洗消設(shè)施分開；（0.5分）3、內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的通知》的要求；同時按規(guī)范要求開展內(nèi)鏡清洗效果的監(jiān)測和清洗消毒過程的監(jiān)督檢查；質(zhì)量持續(xù)改進；（1.0分）4、操作人員防護用品配備齊全，防護到位。（0.5分）1、查閱資料。2、現(xiàn)場檢查。3、查閱資料，現(xiàn)場檢查。4、現(xiàn)場檢查。

3-8檢驗科的醫(yī)院感染管理（共2分）1、布局合理，不同區(qū)域間有實際屏障；（0.5分）2、檢驗人員掌握檢驗相關(guān)醫(yī)院感染防控知識與技能，有本科室消毒隔離制度并落實；（0.5分）3、生物安全符合要求，操作臺及各種物體表面、地面每日定時清潔消毒；菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理；醫(yī)療廢物管理符合要求，廢棄的病原體培養(yǎng)基及菌、毒種保養(yǎng)液等必須就地滅菌；熟練掌握個人防護知識與技能；（0.5分）4、監(jiān)測、統(tǒng)計全院和重點科室的細菌耐藥情況并進行趨勢分析與向臨床科室等反饋通報；在多重耐藥菌防控等方面與醫(yī)院感染管理部門密切配合，專人負責(zé)，溝通及時便捷有效。（0.5分）1、現(xiàn)場檢查。2、查閱資料和抽查2名醫(yī)務(wù)人員感控知識掌握情況。3、現(xiàn)場檢查。4、查閱資料，現(xiàn)場考核。3-9口腔科的醫(yī)院感染管理（共2分）1、布局合理，流程符合功能要求，制度完善，職責(zé)清晰，口內(nèi)、口外診室須分設(shè)。（0.5分）2、口腔診療器械的清洗、消毒、包裝、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、滅菌物品存放等工作符合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個規(guī)范及醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范等衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的要求。（1.0分）3、診療過程實施有效的感染防控和職業(yè)防護措施。（0.5分）現(xiàn)場檢查3-10感染性疾病科的醫(yī)院感染管理（共4分）1、感染性疾病科門診布局合理，分區(qū)明確，發(fā)熱門診、腸道門診符合要求;（0.5分）2、落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施；（0.5分）3、病房建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》等相關(guān)傳染病防治法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立健全醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染；（0.5分）1、現(xiàn)場檢查。2、抽查醫(yī)師、護士各一名相關(guān)制度落實情況。3、查閱資料，現(xiàn)場檢查。

4、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，配備必要的防護1施和用品，醫(yī)務(wù)人員嚴格按照區(qū)域與流程要求著裝正確使用防護用品；（0.5分）5、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施；（0.5分）6、按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療（物5分）7、定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。傳染性疾病應(yīng)急事件反應(yīng)迅速有效，加強傳染病患者的管理；（0.5分）8、有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。（0.5分）4、5、6、7、8查閱資料，現(xiàn)場檢查。3-11產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理（共2分）1、分區(qū)明確，標(biāo)識醒目；（0.5分）2、有消毒、隔離制度與流程并落實，孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg及梅毒等檢測，急產(chǎn)孕婦按感染者對待，安排在隔離手術(shù)間或產(chǎn)房接生；對確診或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)范護理、助產(chǎn)，所有物品應(yīng)進行消毒處理；（1.0分）3、落實接產(chǎn)外科手消毒。重復(fù)使用醫(yī)療器械的消毒滅菌符合規(guī)范要求分）1、現(xiàn)場檢查；2、查資料，現(xiàn)場查看工作流程和物品處理情況。3、現(xiàn)場檢查。備注：1、此《細則》由省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處和省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家制定，征求并匯總了委基層衛(wèi)生處、婦幼保健處及各市州衛(wèi)生行政和院感質(zhì)控中心意見，實施中相關(guān)意見建議可反饋至委醫(yī)政醫(yī)管處或省院感質(zhì)量控制中心；2、此《細則》中涉及的專科醫(yī)院和部分二級醫(yī)院沒有的學(xué)科，市州衛(wèi)生行政在抽查評價中根據(jù)實際情況確定檢查條目，客觀進行評價；3、此《細則》為基本條款，醫(yī)療機構(gòu)缺失的管理條款，要通過檢查不斷規(guī)范和完善，持續(xù)改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。附件2-1：湖南省醫(yī)院感染管理年度督查和評價細則（基層版1）（總分100分）（適用于一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）被督查評價醫(yī)療機構(gòu)：督查評價時間：得分：一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作督查評價（42分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-1醫(yī)院感染管理的組織體系（共3分）1、成立醫(yī)院感染管理小組，由基層醫(yī)院主要負責(zé)人擔(dān)任組長，實行一把手負責(zé)制；（0.5分）2、醫(yī)院感染管理小組成員組成及職責(zé)符合《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）第七條要求，建立感控會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（1?2次/年）；（0.5分）3、指定負責(zé)醫(yī)院感染管理的部門及負責(zé)醫(yī)院感染管理的兼職或?qū)Ｂ毴藛T，并明確職責(zé)（1分）；專（兼）職人員要求每年不少于1次參加省級或市以上醫(yī)院感染管理專業(yè)課程崗位培訓(xùn)（1分）。1、院感管理小組組長訪談，查閱文件資料，實地考查院感工作情況。2、查閱資料及會議記錄。3、4、提問并抽查科級工作記錄本及其他相關(guān)資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-2醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共2分）1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》，制定和完善切合醫(yī)院實際的醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括但不限于：醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等；（1分）2、醫(yī)院感染管理部門有年度工作計劃，有實施、有評價、有總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進。（1分）查閱資料。1-3醫(yī)院感染管理對醫(yī)院布局和流程的要求（共2分）1、布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好；（1分）2、醫(yī)院建筑（尤其是重點部門）在新建、擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專兼（職）人員參與圖紙設(shè)計討論；醫(yī)院感染管理部門應(yīng)參與工程驗收。（1分）查醫(yī)院重點部門設(shè)計圖紙簽名留樣和內(nèi)部文件。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-4醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育（共5分）1、有年度全院各級各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)計戈0，培訓(xùn)計劃內(nèi)容詳實（目的、對象、內(nèi)容、形式）；（1分）2、培訓(xùn)資料完整（講義、課件、簽到、照片及考卷等），有實施、有考核、有記錄；（1分）3、有培訓(xùn)效果的評價、追蹤考查，體現(xiàn)持續(xù)改進；（1分）4、臨床科室有醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，每季度一次；（1分）5、醫(yī)務(wù)人員熟悉或掌握本年度培訓(xùn)內(nèi)容。（1分）查閱資料，提問。1-5醫(yī)院感染病例監(jiān)測（共4分）1、有住院患者和門診患者的醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染登記本；（1分）2、發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者的病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實完整；門診病歷記載醫(yī)源性感染相關(guān)內(nèi)容；（1分）3、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）4、醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染暴發(fā)事件發(fā)生時在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報，相關(guān)部門及時組織調(diào)查和干預(yù)，采取相應(yīng)的控制措施，有分析報告及總結(jié)。（1分）1、查閱資料。2、查院感病歷。3、4查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，無事件發(fā)生考察處理能力。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-6消毒滅菌管理（共6分）1、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。（1分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。（1分）3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。（1分）4、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（0.5分）5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（0.5分）6、基層醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)，功能區(qū)域（污染區(qū)域、清潔區(qū)域）清楚，工作流程（清洗消毒、包裝滅菌、存儲發(fā)放）清晰，應(yīng)當(dāng)嚴格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗消毒，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌并進行滅菌效果監(jiān)測（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定合格的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌。（0.5分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（0.5分）8、從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（0.5分）9、有小型滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，有效果監(jiān)測。（0.5分）1、2、3、抽查2個普通臨床科室查看使用、監(jiān)測情況和記錄、報告單。4、抽查1個小型滅菌器使用科室工作情況與記錄資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-7手衛(wèi)生規(guī)范（共6分）1、配備足夠、規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動水洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手；（2分）2、開展對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；（1分）3、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，操作正確率和依從性逐年提高；（2分）4、有院科兩級對手衛(wèi)生知識知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)檢查。（1分）1、抽查2個臨床科室。2、4、查相關(guān)資料。3、抽查考核4位工作人員。1-8隔離技術(shù)、職業(yè)防護與無菌技術(shù)操作管理（共3分）1、有符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本隔離設(shè)施與具體措施，隔離標(biāo)識清楚；（1分）2、在相應(yīng)的地點備有適宜的防護用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等，防護用品達到國家標(biāo)準(zhǔn)；（1分）3、醫(yī)務(wù)人員正確落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護要求與無菌技術(shù)操作規(guī)范。（1分）1、2、抽查2個科室（除胃鏡室、口腔科和感染性疾病科外）的設(shè)施、標(biāo)識、用品等配備。3、現(xiàn)場考查執(zhí)行情況。1-9醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理（共3分）1、建立并落實職業(yè)暴露處理的程序，有處理、報告及追蹤等相關(guān)記錄；（1分）2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；（1分）3、考查院科兩級及時處理職業(yè)暴露事件的能力。（1分）查醫(yī)院正式文件、資料、記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員2人。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-10消毒藥械與一次性用品的管理（共3分）1、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門；（1分）2、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置。（1分）3、醫(yī)院消毒藥械和一次性用品管理的正式文件中應(yīng)有醫(yī)院感染管理部門對《消毒產(chǎn)品分類目錄》中的消毒劑、消毒器械、生物指示物、化學(xué)指示物、滅菌包裝物、納入消毒劑、消毒器械管理的其他物品、衛(wèi)生用品以及一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進行準(zhǔn)入審核的內(nèi)容。（1分）查閱醫(yī)院正式文件和資料，抽查臨床科室正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各一種。每項1分。1-11手術(shù)部位感染的防控（共2分）1、制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范，手術(shù)器械清洗滅菌符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。（1分）2、落實手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施，如正確清潔手術(shù)部位皮膚和去除影響手術(shù)操作的毛發(fā)，正確外科洗手與手消毒，無菌操作符合要求，正確手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前有效控制糖尿病患者的血糖水平，術(shù)后密切觀察患者手術(shù)部位切口情況，開展手術(shù)部位感染監(jiān)測。（1分）1、查閱資料。2、查閱資料，現(xiàn)場檢查落實情況，查看2例手術(shù)部位感染病歷資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-12抗菌藥物管理（共3分）1、開展針對醫(yī)師的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法與常見感染診療方案的培訓(xùn)（1分）2、嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗t藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉【射的不靜脈注射”的用藥原則。（1分）3、開展住院患者與門診患者抗菌藥物臨床使用率、聯(lián)合使用率、使用指彳藥品選擇、用藥方式等合理用藥指標(biāo)的監(jiān)測與反饋（1分）1（1、3查閱資料。八2、查閱資料，現(xiàn)場檢注查落實情況，查看住院注病歷與門診病歷等有關(guān)預(yù)料。、每項1分。

二、重點部門醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評價（42分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-1消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理（共7分）1、布局合理，周圍無污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，區(qū)域間有實際屏障，天花板、：壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流污到潔；（1分）2、有針對消毒供應(yīng)中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工，程序、操作規(guī)范并實施到位;（1分）3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲藏、發(fā)送等必要的'間和設(shè)備（清洗消毒器、超聲清洗機、制水設(shè)備、水槍、氣槍、干燥柜、脈動壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、醫(yī)用封口機、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）1分）4、有醫(yī)務(wù)人員防護制度及合適、合格的防護用品并能正確使用（；1分）5、所有診療器械由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室不得有可重復(fù)使用診療器;自備包，或者按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》以及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要執(zhí)行；（1分）6、進行器械清洗、消毒、滅菌流程環(huán)節(jié)管理，有相應(yīng)的質(zhì)量檢查記錄。有外'器械的管理和準(zhǔn)入制度，交接、處理及保存等記錄完整;1分）7、沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機構(gòu)，正式委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行.部門認定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌（1分）嗇由1、現(xiàn)場檢查。作2、查閱資料，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心、管理規(guī)范》《醫(yī)房院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及房滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)院消力毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》檢查。3、現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施。戒4、查閱資料，現(xiàn)場查看防護用品準(zhǔn)備和使用情況。求5、查閱資料、記錄，并現(xiàn)求場查看。6、查閱資料、記錄等。來7、抽查滅菌包兩個。8、查閱委托資料、質(zhì)量檢|^t記錄等。。2-2手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（共5分）獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒處理。1分）凡進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進行如在同一手術(shù)間進行應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。（1分）天1、現(xiàn)場檢查。2、查閱資料。感3、現(xiàn)場檢查。4、查閱資料并現(xiàn)場考核。5、6查閱資料，現(xiàn)場檢查。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分3、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”清潔、干燥、密閉保存。（1分）4、手術(shù)室應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員感染控制基本知識崗前培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生?度、感染手術(shù)的管理制度、醫(yī)護人員職業(yè)安全制度、術(shù)后切口感染的隨防制度、術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度以及手術(shù)部（室）外來器械管理制度等醫(yī)院感染管的規(guī)章制度；（1分）5、每個手術(shù)間應(yīng)只設(shè)1張手術(shù)臺；外科手術(shù)洗手設(shè)施應(yīng)符合WS/T313要求，有特殊感染病人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措施1分）器紋制手理2-3內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理（共4分）1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理彳培訓(xùn)，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度；1分）2、設(shè)立單獨的清洗消毒室，室內(nèi)通風(fēng)良好并有排氣裝置，不同部位的內(nèi)鏡洗消設(shè)施分開；（1分）3、內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的通知》的要求施1分）4、操作人員防護用品配備齊全，防護到位。（1分）:口識1、查閱資料。2、現(xiàn)場檢查。3、查閱資料，現(xiàn)場檢查。4、現(xiàn)場檢查。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-4檢驗科的醫(yī)院感染管理（共3分）1、布局合理，區(qū)域間有實際屏障；（1分）2、工作人員掌握醫(yī)院感染防控相關(guān)知識，有本科室消毒隔離制度并落實；（1分）3、操作臺及各種物體表面、地面每日定時清潔消毒1分）1、現(xiàn)場檢查。2、查閱資料和抽查2名醫(yī)務(wù)人員感控知識掌握情況。3、現(xiàn)場檢查。2-5口腔科的醫(yī)院感染管理（共4分）1、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。（1分）2、進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。（1分）3、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。（1分）4、診療過程實施有效的感染防控和職業(yè)防護措施。（1分）1、現(xiàn)場檢查。2、現(xiàn)場檢查。3、4現(xiàn)場檢查。，2-6感染性疾病科的醫(yī)院感染管理（共4分）1、感染性疾病科門診布局合理，分區(qū)明確，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度；（1分）2、病房建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，建立健全醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病醫(yī)源性感染；（1分）3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，配備必要的防護設(shè)施和用品，醫(yī)務(wù)人員嚴格按照區(qū)域與流程要求著裝，正確使用防護用品；（1分）4、傳染性疾病應(yīng)急事件反應(yīng)迅速有效，加強傳染病患者的管理。（1分）1、現(xiàn)場檢查。2、抽查醫(yī)師、護士各一名相關(guān)制度落實情況。3、查閱資料，現(xiàn)場檢查。4、查閱資料，現(xiàn)場檢查。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-7產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理（共6分）1、區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。（1分）2、凡進入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。落實接產(chǎn)外科手消毒。（1分）3、對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴格進行終末消毒。（1分）人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。（3分）1、現(xiàn)場檢查；2、查資料，現(xiàn)場查看工作流程和物品處理情況。3、現(xiàn)場檢查。2-8中醫(yī)臨床科室（共4分）保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（1分）進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。（1分）進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒''或“一人一用一滅菌”。（1分）一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌。（1分）現(xiàn)場查看

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-9治療室、換藥室、注射室（共3分）1、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用。（1分）2、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器置于治療車的側(cè)面；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒利分）3、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。（1分）盒放現(xiàn)場查看2-10普通病房（共2分）1、病房整潔，床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。（1分）2、病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。（1分）

三、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評價（16分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分3-1安全注射（共6分）進行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準(zhǔn)備等工作。（1分）配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。（1分）盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用,，，嚴禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（1分）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時|過2小時后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過4小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超幽小時，提倡使用小包裝。（1分）盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每J換2次，同時更換滅菌容器（一次性小包裝的瓶裝碘酒酒精，啟封后使用時間不超過7天。（1分）藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污3應(yīng)立即停止使用并按要求處置1（分）。可超查資料，現(xiàn)場查看周更染時3-2各種插管后的感染預(yù)防措施（共3分）1、氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒（呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換（對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。（1分）2、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面（采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)（不常規(guī)沖洗膀胱預(yù)防尿路感染。保持會陰部清潔。（1分）3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管（包括留置針）的使用、維護及相關(guān)感染的防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，置管時遵守?zé)o菌操作，有污染時及時更換敷連接導(dǎo)管時需做好導(dǎo)管端口的消毒（每日評估，及時撤管（分）查資料，現(xiàn)場查看預(yù)貼；

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分3-3手術(shù)操作（共2分）1、擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進行，手術(shù)T口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照＜醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節(jié)選見附偉）。（1分）2、對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（1分）刀查資料，現(xiàn)場查看，每項一分。3-4超聲檢查（共2分）超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。（1分）每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。（1分）查資料，現(xiàn)場查看，每項一分。3-5醫(yī)療廢物管理（共3分）1、當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。（1分）2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。（1分）3、污水處理符合《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》GB18466-2005）的相關(guān)要求，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。1分）查資料，現(xiàn)場查看，每項一分。登按備注：1、此《細則》由省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處和省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家制定，征求并匯總了委基層衛(wèi)生處、婦幼保健處及各市州衛(wèi)生行政和院感質(zhì)控中心意見，實施中相關(guān)意見建議可反饋至委醫(yī)政醫(yī)管處或省院感質(zhì)量控制中心；2、此《細則》中涉及的?？漆t(yī)院和部分二級醫(yī)院沒有的學(xué)科，市州衛(wèi)生行政在抽查評價中根據(jù)實際情況確定檢查條目，客觀進行評價；3、此《細則》為基本條款，醫(yī)療機構(gòu)缺失的管理條款，要通過檢查不斷規(guī)范和完善，持續(xù)改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

附件2-2：湖南省醫(yī)院感染管理年度督查和評價細則（基層版2）（總分100分）（適用于個體診所、村衛(wèi)生室）被督查評價醫(yī)療機構(gòu):督查評價時間:得分:被督查評價醫(yī)療機構(gòu):督查評價時間:得分:條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-1醫(yī)院感染管理（共3分）醫(yī)院感染管理實行法人負責(zé)制，應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。且工作人員必須參加縣級以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，三年至少一次，新上崗人員同年必須參加一次。查閱資料1-2醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共3分）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結(jié)合實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案等。查閱資料。1-3布局和流程的要求（共4分）診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。查現(xiàn)場。1-4感染病例監(jiān)測（共4分）1、建立醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染登記本，登記患者姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染名稱、發(fā)生時間、可能原因，登記人姓名等；（2分）2、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）3、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報。（1分）1、查閱資料。2、查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，無事件發(fā)生考察處理能力。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-5消毒滅菌管理（共20分）1、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；（4分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。（2分）3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（4分）4、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（2分）5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（1分）6、設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定的醫(yī)療機構(gòu)或?qū)ｉT（第三方）的消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌。（2分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（2分）8、從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（1分）9、有小型壓力蒸汽滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，能正確使用。（2分）1抽查使用、監(jiān)測情況和記錄、報告單。2、抽查小型滅菌器使用情況與記錄資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法督查評價得分扣分理由該項得分1-6手衛(wèi)生規(guī)范（共5分）1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動水洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，取消塊狀肥皂洗手。（2分