COPD疾病的診斷與治療PPT課件2

RE-1201-TA-0164有效期至2012年12月30日慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

的急救護(hù)理2023/4/151一、COPD的定義、病因、概況二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查（影像學(xué)、肺功能）五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級(jí)（4級(jí)）七、COPD的治療(穩(wěn)定期、急性加重期)2023/4/152COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展COPD主要累及肺臟可引起全身(或稱肺外)的器官損害中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的定義及病因*本定義不應(yīng)該使用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語(yǔ),

并且排除支氣管哮喘（氣流完全可逆）2023/4/1534慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。并不一定伴有氣流受限。肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)1.陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社,2008:49-56.慢支炎、肺氣腫的定義2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/155支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）：是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)的喘息、氣急、胸悶以及咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。1.陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社,2008:49-56.支氣管哮喘的定義2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/156慢支

無(wú)氣流受限COPD肺氣腫慢支氣流受限不能完全可逆肺氣腫

診斷為COPD

肺氣腫2.林艷華.

COPD與支氣管哮喘合并COPD在肺通氣功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、氣道阻力的臨床觀察.醫(yī)學(xué)信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.氣流受限COPDCOPD與慢支、肺氣腫、哮喘的關(guān)系3COPD與慢支、肺氣腫二者的關(guān)系慢支不可逆的氣流受限無(wú)氣流受限

2023/4/157中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的病因空氣污染吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位遺傳因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏氧化應(yīng)激（超氧陰離子、次氯酸、NO）炎癥機(jī)制（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）氣溫變化、營(yíng)養(yǎng)不良、自主神經(jīng)失調(diào)2023/4/158COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美國(guó)1965–1998年的死亡率改變冠心病卒中其他腦血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年齡調(diào)整的死亡率00.51.01.52.02.53.02023/4urrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2020:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年估計(jì)到2020年COPD將成為第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心臟病心血管疾病下呼吸道感染痢疾圍產(chǎn)期疾病COPD

結(jié)核病缺血性心臟病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故結(jié)核病2023/4/15一、COPD的定義、病因、概況二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級(jí)七、COPD的治療2023/4/1510COPD的發(fā)病機(jī)制GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)肺部炎癥宿主因素和放大機(jī)制COPD病理蛋白酶氧化應(yīng)激抗蛋白酶抗氧化吸煙生物燃料和顆粒物2023/4/1511發(fā)病機(jī)制-炎癥COPD中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4:吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞IL-8:

吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎癥反應(yīng)生長(zhǎng)因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-:

誘導(dǎo)小氣道纖維化

2023/4/1512BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80.COPD氣道受限的病理機(jī)制COPD正常肺泡接觸

保持氣道張開(kāi)黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接觸破壞（肺氣腫）粘膜和支氣管周

炎癥和纖維化（閉塞性支氣管炎）2023/4/1513BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過(guò)度分泌（慢性支氣管炎）細(xì)胞因子(IL-8)炎癥介質(zhì)(LTB4)CD8+

淋巴細(xì)胞蛋白酶有害物質(zhì)刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣COPD的發(fā)病機(jī)制迷走神經(jīng)通路炎癥通路正常人肺氣腫正常人COPD2023/4/151415COPD的病理發(fā)展過(guò)程粘液高分泌纖毛功能失調(diào)慢性咳、痰氣流受限氣道重塑肺彈性回縮力下降氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓COPD、氣胸、肺心病2023/4/15一、COPD的定義、病因、概況二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級(jí)七、COPD的治療2023/4/1516慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀初期：咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著少數(shù)：咳嗽不伴咳痰；雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸

加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短

COPD的癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/151718喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀

部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)全身性癥狀：

體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等合并感染時(shí)可咳血痰或咯血COPD的癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/1519COPD患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史家族史：COPD有家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭COPD的臨床表現(xiàn)—病史特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/1520COPD陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社.2008:54.COPD的并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病自發(fā)性氣胸2023/4/1521一、COPD的定義、病因、概況二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級(jí)七、COPD的治療2023/4/15判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義

氣流受限程度的判斷：

FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比：是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，

變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目(>80%)FEV1/FVC：

是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限

吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限肺功能檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/152223COPD的肺功能的重要指標(biāo)FVC：用力肺活量FEV1.0：第1秒鐘用力呼氣容積（又稱1秒量）。FEV1.0/FVC:（FEV1.0%，又稱1秒率）第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值。FEV1.0%：來(lái)考核通氣功能損害的程度、鑒別阻塞與限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1.0%參照值為80%。

陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版.人民衛(wèi)生出版社.2005:1632-1633.2023/4/152324COPD影像學(xué)檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,

肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無(wú)明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：

HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果2023/4/15COPD的血?dú)鈾z查FEV1＜40%預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2)>50mmHg2023/4/1525其他實(shí)驗(yàn)室檢查

其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥時(shí)，

即PaO2<55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，

紅細(xì)胞壓積>55％可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原

菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克

雷伯桿菌等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/152627一、COPD的定義、病因、概況二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級(jí)七、COPD的治療2023/4/15COPD的診斷方法2023/4/1528暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷依據(jù)2023/4/1529應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限COPD的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/1530COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進(jìn)展活動(dòng)后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時(shí)并發(fā)過(guò)敏性鼻炎和或蕁麻疹長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史部分氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)氣流受限,大部分不可逆氣流受限,大部分可逆糖皮質(zhì)激素療效差糖皮質(zhì)激素療效好支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好2023/4/1531COPD和哮喘的本質(zhì)區(qū)別哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞可逆氣流受限不完全可逆哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同2023/4/1532一、COPD的定義、病因、概況二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級(jí)七、COPD的治療2023/4/1533(吸入支氣管舒張劑后)COPD臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)級(jí)別必備條件：FEV1/FVC70%+同時(shí)符合下列條件程度描述I期（輕度）FEV1

≥80%預(yù)計(jì)值通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。II期（中度）50%FEV180%預(yù)計(jì)值伴有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。III期（重度）30%FEV150%預(yù)計(jì)值氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV期（極重度）FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，或伴有慢性呼吸衰竭此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。2023/4/153435MMRC呼吸困難評(píng)分評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale2023/4/15一、COPD的定義、病因、概況二、發(fā)病機(jī)制和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級(jí)七、COPD的治療2023/4/1536管理治療COPD的四項(xiàng)原則評(píng)估、監(jiān)測(cè)COPD減少危險(xiǎn)因素治療穩(wěn)定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2023/4/1537評(píng)估、監(jiān)測(cè)COPD任何伴有呼吸困難，慢性咳嗽或者咳痰，和/或伴有危險(xiǎn)因素暴露病史的患者，都需要考慮臨床COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查以確診。支氣管舒張劑使用后FEV1/FVC<0.70可以確定存在不完全可逆的氣流受限合并癥在COPD患者中常見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)重視GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2023/4/153839煙草暴露職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露室內(nèi)外空氣污染物減少危險(xiǎn)因素

在大多數(shù)人中，戒煙是降低發(fā)展成COPD風(fēng)險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的唯一最有效且最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方法（A類證據(jù)）GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2023/4/15穩(wěn)定期COPD藥物治療支氣管舒張劑是COPD癥狀管理的核心(A類證據(jù)）

主要的支氣管舒張劑是?2

受體激動(dòng)劑，抗膽堿能拮抗劑，和甲基黃嘌呤類，聯(lián)合或者單獨(dú)使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑比短效支氣管舒張劑更為有效和方便對(duì)于有癥狀的COPD病人，且FEV1<50%預(yù)計(jì)值及反復(fù)加重（III級(jí)和IV級(jí)），給與常規(guī)吸入激素進(jìn)行治療，可以減少疾病加重的頻率和提高健康狀況對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服激素GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2023/4/154041常用的支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑短效定量霧化吸入劑：特布他林（博利康尼）、沙丁胺醇（萬(wàn)托林）等長(zhǎng)效定量吸入劑：福莫特羅（信必可）抗膽堿藥：可阻斷M膽堿受體異丙托溴銨氣霧劑：溴化異丙托品（愛(ài)全樂(lè)）

長(zhǎng)效抗膽堿藥：噻托溴銨（思力華）茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣緩釋型或控釋型茶堿：（安塞瑪）每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)COPD有一定效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/15糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素：較適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑（舒利迭、信必可），比各自單用效果好對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.2023/4/154243穩(wěn)定期COPD藥物治療—其他藥物抗氧化劑：乙酰半胱氨酸（富路施）黏液溶解劑:羧甲司坦（化痰片）、氨溴索、細(xì)辛腦流感疫苗：止咳藥等：阿斯美、中藥制劑GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2023/4/1544穩(wěn)定期COPD管理—非藥物治療康復(fù)：改善活動(dòng)耐力，乏力和呼吸困難癥狀。氧療：長(zhǎng)期氧療（>15小時(shí)/天）適用于伴有慢性呼衰的患者，能夠改善生存率。GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2023/4/1545管理COPD的四項(xiàng)原則評(píng)估、監(jiān)測(cè)COPD減少危險(xiǎn)因素治療穩(wěn)定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2023/4/15控制性氧療

氧療的目標(biāo)：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:滿意的氧合、避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生（氧流量2-4L/分）吸氧濃度%：21%+4X氧流量（L/分）給氧方式:鼻導(dǎo)管,Venturi,面罩,機(jī)械通氣2023/4/1546支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動(dòng)劑通常是AECOPD的首選治療(A級(jí)證據(jù))若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等）β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-172023/4/1547霧化吸入更適合AECOPD患者無(wú)須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快,療效好無(wú)需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少可以混合用藥李園春。空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護(hù)理。當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版。2007;11:38-392023/4/1548霧化吸入療法的優(yōu)點(diǎn)

藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小2023/4/1549糖皮質(zhì)激素治療全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用2023/4/1550機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣首選，可減少并發(fā)癥機(jī)械通氣需動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)初始第一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次2023/4/1551【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過(guò)多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2．清理呼吸道無(wú)效與分泌物過(guò)多、痰液黏稠及咳嗽無(wú)效有關(guān)。3．活動(dòng)無(wú)耐力與心肺功能減退有關(guān)。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咳嗽、呼吸困難、疲乏等引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)。5．焦慮與病程長(zhǎng)、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。2023/4/1552【護(hù)理目標(biāo)】

病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動(dòng)耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營(yíng)養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。2023/4/1553【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。2023/4/1554【護(hù)理措施】（二）病情觀察監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?。密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。2023/4/1555【護(hù)理措施】（三）對(duì)癥護(hù)理

1.保持呼吸道通暢：有效咳嗽排痰（稀釋痰液）、體位引流、吸痰、胸部叩擊、建立人工氣道

2.遵醫(yī)囑給予氧療對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。

3.呼吸功能鍛煉

2023/4/1556胸部叩擊原理：借助叩擊所產(chǎn)生的振動(dòng)和重力作用，使滯留在氣道內(nèi)的分泌物松動(dòng)，并移行到中心氣道，最后通過(guò)咳嗽排出體外。方法：患者取坐位或仰臥位，護(hù)士站在患者的后方或側(cè)后方，兩手手指并攏狀，用手腕的力量自下而上，由外向內(nèi)，力量均勻地叩擊胸背部。叩擊時(shí)若發(fā)生空而擊音表示叩擊手法正確。注意事項(xiàng)：①叩擊前確認(rèn)無(wú)禁忌證(咯血、未引流的氣胸、肋骨骨折等)。向患者說(shuō)明叩擊的意義及方法，以取得患者的配合，并進(jìn)行肺部聽(tīng)診。②叩擊應(yīng)在肺野進(jìn)行，避開(kāi)心臟、乳房。為預(yù)防直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，可用單層薄布保護(hù)皮膚，勿用較厚物，會(huì)降低叩擊時(shí)所產(chǎn)生的震動(dòng)而影響效果。叩擊力量要適中，以不使患者感到疼痛為宜

應(yīng)在餐前進(jìn)行，并至少在餐前半小時(shí)完成。如在餐后進(jìn)行，至少要在餐后2小時(shí);時(shí)間一般在3～5分鐘。③叩擊時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)，叩擊后詢問(wèn)患者的感受，觀察咳痰情況，復(fù)查肺部呼吸音及羅音變化。

2023/4/1557【護(hù)理措施】（四）用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。④洋地黃類藥物：肺心病右心衰