治療充血性心力衰竭藥物

治療充血性心力衰竭藥物第1頁/共114頁

思考：治療充血性心力衰竭藥物的分類？

強心苷的藥理學基礎（藥理作用）?

強心苷的不良反應，中毒表現及防治？腎上腺素受體激動藥能否用于心衰的治療？為什么？第2頁/共114頁

第一節(jié)CHF概述

概念:充血性心力衰竭（CHF）

conge-stiveheartfailure

（心力衰竭、心功能不全）由于急性/慢性心血管疾病,造成心肌收縮力減弱或心臟負荷過重;在靜脈回流正常的情況下,不能把回心血量充分排出,造成循環(huán)血流量減少，引起動脈系統(tǒng)缺血,靜脈系統(tǒng)淤血所引起的一組臨床綜合征。第3頁/共114頁

臨床特征：心排出量不足；組織循環(huán)血流減少；肺循環(huán)淤血-（急性心衰）；

體循環(huán)靜脈淤血（慢性心衰）病人表現為：紫紺，呼吸困難；頸靜脈怒張，肝臟淤血性腫大，下肢指凹性水腫等；所以常稱之為-充血性心力衰竭

-CHF.(conge-stiveheartfailure)第4頁/共114頁第5頁/共114頁第6頁/共114頁第7頁/共114頁第8頁/共114頁

影響心臟功能的因素：1.心肌收縮性:(1).心肌收縮和舒張的基本單位是肌節(jié);(2).心肌收縮的強度、速度與肌節(jié)、Ca2+轉運以及能量供應等因素有關;(3).心臟舒張時所耗的能量比收縮時更多;2.心率:(1).HR↑→在一定限度內可使心排血量↑第9頁/共114頁

(2).但HR過快:心肌耗氧量↑;心室由于舒張期過短→心室充盈灌注↓→冠脈灌注也↓、心搏量和心排血量反而↓；

3.心臟前負荷：容量血管壓力，回心血量，心臟的充盈度；4.心臟后負荷：動脈血管壓力，外周阻力；第10頁/共114頁神經--體液系統(tǒng)：

CHF-充血性心力衰竭早期,由于心搏量↓、血壓↓→反射性引起：

(1).交感神經系統(tǒng)的激活---快速代償;

因心衰時，最早最常見的變化是交感神經系統(tǒng)的激活，交感神經長期激活可致心臟β1-R下調，即：β1-R密度降低，數目減少，產生耐受，以減少去甲腎上腺素對心肌的損害；正常人：用強心苷藥，以交感神經興奮占優(yōu)勢；心衰病人：用強心苷藥，以迷走神經興奮占優(yōu)勢。第11頁/共114頁(2).腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)的激活---緩慢代償；

(3).CHF激活體內多種代償機制→進行代償→HR↑、BP↑→可致心肌耗氧量↑、心臟后負荷↑→形成惡性循環(huán)，加重CHF發(fā)病過程；心臟的進行性代償能力很強，但代償是有一定限度的，超過代償能力，則進入失代償期---心力衰竭階段。第12頁/共114頁主要治療措施及用藥：

1.減輕心臟負荷，促進心功能恢復：

(1).吸氧、休息、低鹽；

(2).利尿；

(3).擴血管等。

2.增強心肌收縮力-強心：

(1).強心苷類藥物；

(2).非強心苷類。

第13頁/共114頁第二節(jié)強心苷（甙）類

cardiacglycosides

強心苷（甙）又稱強心配糖體，是一類選擇性作用于心臟，增加心肌收縮力，主要用于治療急、慢性心功能不全及某些心律失常的藥物。第14頁/共114頁第15頁/共114頁

常用藥物：中效：地高辛

digoxin;短效去乙酰毛花苷

cedilanid---西地蘭

毒毛花甙KstrophanthinK(毒K)長效：洋地黃毒苷digitoxin.藥物來源：強心甙主要從植物中提取，如：洋地黃、夾竹桃等。第16頁/共114頁洋地黃第17頁/共114頁夾竹桃第18頁/共114頁第19頁/共114頁西地蘭第20頁/共114頁第21頁/共114頁

一.強心苷（甙）類

藥理作用：(一).對心臟的作用:（一正二負）

1.正性肌力作用:

增強心肌收縮力,是治療心力衰竭的藥理學基礎。作用特征：

縮短收縮期；

降低衰竭心臟的耗氧量；增加心排血量。第22頁/共114頁(1).縮短收縮期：心肌纖維的→收縮速度加快、收縮力明顯增強→

心臟收縮期縮短、則舒張期相對延長→回心血量增加→衰竭心臟的心輸出量增加；舒張期相對延長的意義：有利于心肌供血；有利于靜脈回流；有利于心臟休息，有利于各種能量的恢復。第23頁/共114頁(2).降低衰竭心臟的耗氧量：影響心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力，心率，心室容積（室壁張力）；對于衰竭而擴大的心臟：因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快→造成心肌耗氧量提高。第24頁/共114頁衰竭心臟使用強心苷→總耗氧量降低心排空充分→收縮末期殘血減少→室壁張力下降→使心室容積縮小心率減慢→耗氧量↓

＞收縮力增加引起的耗氧量的增加；∵心臟舒張時所耗的能量比收縮時更多，∴使心室容積縮小→室壁張力↓→則耗氧量明顯↓。第25頁/共114頁

(3).增加心排血量：

心臟功能：可用壓力容積環(huán)表示。橫軸（X軸）為左心室容積，環(huán)在X軸的位置，表示心臟容積的大??；縱軸（Y）為左心室壓力，面積表示每搏輸出量(CO)。第26頁/共114頁心力衰竭時：環(huán)變小(面積↓-CO

↓），并向右移（心臟容積↑）；用強心苷后：環(huán)變大，向左下移位；說明：用強心苷后，舒張期壓力和容積都下降(環(huán)在X軸的位置)，心輸出量增加(面積)。第27頁/共114頁

小結：正因為強心苷有如上特點，故能使心功能明顯改善；病人經治療后，心率↓，心輸出量↑

體重↓，它是水腫消退的結果。第28頁/共114頁心肌耗氧量＝心率＋心室容積＋心肌收縮力強心苷的正性肌力作用心肌收縮力心室容積心率耗氧量正常心臟↑→↓↑衰竭心臟↓↑↑↑用強心苷后↑↓↓↓用腎上腺素后↑↓↑↑注：衰竭心臟不能用腎上腺素。

第29頁/共114頁正常人：強心苷用藥，以交感神經興奮占優(yōu)勢；心衰病人：強心苷用藥，以迷走神經興奮占優(yōu)勢。思考：腎上腺素受體激動藥能否用于心衰的治療？為什么？去甲腎上腺素、腎上腺素類雖能增強心肌收縮力，但是其強烈的血管收縮作用→可使外周血管進一步收縮，心衰病人HR進一步↑→加重CHF的病情。

第30頁/共114頁Dp/dt

（心室內壓變化速率）在測定心動周期過程中心室內壓變化的同時，通過計算機對壓力波進行微分，可得到Dp/dt；心室內壓最大變化率，發(fā)生在等容收縮期；前、后負荷基本不變時，心室內壓變化速率（Dp/dt），可作為評定心肌收縮能力的指標之一；第31頁/共114頁心室內壓變化速率（Dp/dt）一般與心肌收縮能力呈正相關；對同一個體，Dp/dt可用來表示不同功能狀態(tài)下心肌收縮能力。第32頁/共114頁心肌生理狀態(tài)：(1).

心肌細胞靜息狀態(tài):

細胞外:Na+多.

細胞膜:

細胞內:K+多.(2).心肌細胞動作電位0-3相-除極、復極狀態(tài):

細胞外:Na+

細胞膜:

細胞內:K+第33頁/共114頁(3).心肌細胞動作電位4相-恢復靜息狀態(tài):

動作電位0-3相-除極、復極→細胞內Na+↑、細胞外K+↑；不符合生理狀態(tài)；心肌細胞動作電位4相Na+-K+

，在心肌細胞膜的Na+-K+-ATP酶（強心苷受體）的作用下恢復靜息狀態(tài)；細胞外:K+

細胞膜:Na+-K+-ATP酶細胞內:Na+第34頁/共114頁細胞內強心苷正性肌力作用作用機制：

(4).強心苷與心肌細胞膜的Na+-K+-ATP酶（強心苷受體）結合;降低酶活性，抑制Na+--K+交換;細胞內Na+增多，Na+--Ca2+交換增強，導致細胞內Ca2+含量升高，加強心肌收縮性。AB細胞外細胞膜K+Na+↑↑Na+Ca2+↑↑心肌收縮力↑A：Na+-K+-ATP酶B：Na+/Ca2+交換第35頁/共114頁強心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個Na+

不能排出，2個K+不能進入，相當于細胞內多了一個Na+→Na+--Ca2+交換增強，導致細胞內Ca2+含量升高，加強心肌收縮性。第36頁/共114頁第37頁/共114頁強心苷第38頁/共114頁在強心苷的作用下,心肌細胞內可利用的Ca2+↑↑,心肌的收縮力↑↑.第39頁/共114頁2.減慢心率（負性頻率作用）:

機制：使用強心苷→由于心輸出量提高刺激頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器反射性的興奮迷走神經，抑制交感神經而迷走神經對竇房結的抑制作用較強衰竭心臟的心率↓；

HR↓的發(fā)生比心收縮力↑的作用慢，說明：洋地黃的藥理學基礎是增加心收縮力，是在心收縮力↑的基礎上減慢HR的。第40頁/共114頁第41頁/共114頁

動物實驗:注射強心苷,則心率明顯變慢;-負性心率作用。切除雙側迷走神經，則心率基本恢復，說明：早期則心率變慢與迷走神經興奮有關。給藥后，房室傳導變慢；

-負性傳導作用。隨劑量增加，過量所引起的心動過緩和傳導阻滯可用阿托品對抗;(阿托品阻斷竇房結M-R，從而解除了迷走神經對心臟的抑制作用→心率加快。)第42頁/共114頁3.抑制房室傳導（負性傳導作用）:（1）治療量（小劑量）：通過增強迷走神經活性→促進K+外流、抑制Na+

、Ca2+內流→自動化除級速度↓→降低竇房結自律性;

減少房室結Ca2+內流→而減慢房室傳導;

是治療房顫及房撲、室上性陣發(fā)性心動過速的藥理基礎。

第43頁/共114頁（2）中毒量（大劑量）：可出現期前收縮(早搏)，是強心苷中毒的最早出現的ECG特征。大劑量下:抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶的作用↑，動作電位4相-恢復靜息狀態(tài)時，K+進不來，造成心肌細胞內缺鉀，從而減少靜息膜電位及最大舒張電位上移→到達閾電位的時間縮短→導致自律性提高。

即：強心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個Na+

不能排出，2個K+不能進入，相當于細胞內多了一個Na+

，少了一個K+，使靜息膜電位上移，興奮性↑。第44頁/共114頁強心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個Na+

不能排出，2個K+不能進入，相當于細胞內多了一個Na+→少了一個K+，使靜息膜電位上移，興奮性↑。細胞內多了一個Na+→Na+--Ca2+交換增強，導致細胞內Ca2+含量↑第45頁/共114頁強心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個Na+

不能排出，2個K+不能進入，相當于細胞內多了一個Na+

→少了一個K+→心肌細胞失鉀→最大舒張電位減?。ń^對值減?。?，而接近.閾電位水平→自律性增高；心肌細胞失鉀→K+外流↓→有效不應期（ERP）縮短；中毒時引起各型心律失常;第46頁/共114頁大劑量時心肌細胞失鉀，導致異位節(jié)律點自律性提高，引起各型心律失常;大劑量直接抑制竇房結，引起心動過緩;直接抑制房室傳導引起部分或完全房室傳導阻滯。

第47頁/共114頁第48頁/共114頁

強心苷對心臟電生理的影響電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維-心室自律性↓↑傳導性↓有效不應期↓↓

第49頁/共114頁自律性：∵迷走神經對竇房結的控制能力強→自律性↓∵交感神經對浦肯野纖維-心室的調節(jié)能力強，又∵由于4相細胞膜Na+-K+-ATP酶被強心苷抑制：(1).使細胞內低K+

→最大舒張電位減?。ń^對值減小），而接近.閾電位水平→易發(fā)生自動化除極→自律性增高→易發(fā)生室性心律失常(2).使心肌細胞內高Na+→Na+--Ca2+交換增強，導致細胞內Ca2+含量↑→細胞內Ca2+超載→易發(fā)生遲后除極;

中毒時引起各型心律失常;

注：應用強心甙時應忌靜脈注射鈣劑。第50頁/共114頁傳導性:

房室結受迷走神經的控制作用強→傳導性↓有效不應期:心肌細胞失鉀→K+外流↓→有效不應期（ERP）縮短;有效不應期（ERP）縮短不均一：

(1).可用于治療房撲、房顫→減慢心室率；

(2).易發(fā)生折返激動→誘發(fā)新的心律失常。第51頁/共114頁

強心苷藥理作用總結：迷走張力↑傳導↓

-負性傳導心率↓

-負性頻率心肌耗氧↓舒張期↑

正性肌力心輸出量↑靜脈回流↑

收縮期↓

心肌耗氧↑衰竭心臟使用強心苷：總耗氧量降低;

心排空充分使心室容積縮小耗氧量降低心率減慢

＞收縮力增加，耗氧量的增加.第52頁/共114頁4.對ECG的影響:(1).Q-T間期縮短:體現在洋地黃使心縮力↑→心肌收縮的時間縮短;(2).P-P或R-R間期延長:體現在洋地黃使HR↓;(3).S-T段斜行下移:心室除極與復極間的短暫電平衡時間;(4).T波低平、倒置:由于4相細胞膜Na+-K+-ATP酶被強心苷抑制→細胞內低K+→除極時K+外流↓洋地黃效應：ECG的ST-T斜行下移呈魚鉤形改變;這種ECG改變只是表示使用洋地黃;不表示藥物毒性作用。第53頁/共114頁第54頁/共114頁第55頁/共114頁(二).對其他系統(tǒng)的作用:1.腎臟：利尿作用（1）.間接作用-主要作用-增加腎血流量；心衰糾正后，循環(huán)血流量↑→腎小球濾過↑→利尿。（2）.直接作用：減少腎小管Na+的再吸收；強心苷直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管Na+的再吸收，促進鈉、水排出→利尿。第56頁/共114頁第57頁/共114頁2.神經系統(tǒng)：（1）植物神經：增強迷走神經活性→心率↓;

治療量，降低交感神經活性,迷走相對占優(yōu)勢;

中毒量，激活耐受(下調)的β1-R→增強交感神經活性→快速型心律失常；（2）中樞神經：（中毒量）興奮延髓極后區(qū)CTZ（催吐化學感受區(qū)）→

嘔吐。第58頁/共114頁3.對血管的作用：

(1)對正常人:直接作用收縮血管平滑肌→外周阻力上升;(2)對CHF病人:間接作用

CHF病人治療量，降低交感神經活性;

病人交感神經活性降低的作用＞直接收縮血管的效應→外周阻力下降,心輸出量增加。第59頁/共114頁CHF病人-反射性的擴張血管:∵心衰時,因心搏量↓、BP↓→可反射性的引起交感神經活性↑、RAS活性↑→代償性的HR↑、血管收縮BP↑→以企圖滿足重要臟器的血供-惡性循環(huán)；使用強心苷后→心縮力↑→心搏量↑、BP↑→心臟的搏動波↑→可刺激頸動脈竇→有利于消除：CHF反射性的血管收縮以企圖滿足重要臟器的血供-這一惡性循環(huán)，→擴張血管；第60頁/共114頁

二.臨床應用:（一）心功能不全：強心苷對不同原因引起的心力衰竭,其療效不同.1.對伴有房顫或心室律快的心力衰竭,療效最好;2.對冠心、風心、高心、先心等引起的低排型心力衰竭者療效良好；3.對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢、維生素B1缺乏癥者療效較差；

---高排型心力衰竭，能量代謝障礙；第61頁/共114頁4.對肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、活動性心肌炎、嚴重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、心包填塞者，低排型心力衰竭，但心肌的結構發(fā)生病變，療效差，且易中毒。（二）某些心律失常：1、心房纖顫：強心甙是治療心房纖顫的重要藥物。

利用強心甙減慢房室傳導作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。

第62頁/共114頁第63頁/共114頁

ECG圖片說明：

上圖：心房率達500次/min，過快的心室率?？捎绊懶墓δ?；

下圖：是強心甙治療后的ECG，心室率明顯減慢，但纖顫波仍存，說明強心甙只是減小心室率，而不是減小異位沖動。第64頁/共114頁

2、心房撲動：強心甙通過迷走神經效應縮短心房不應期，使心房撲動轉變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導，減慢心室頻率。

ECG圖片說明：上圖：心房撲動下圖：心房纖顫第65頁/共114頁第66頁/共114頁3、室上性陣發(fā)性心動過速：強心甙反射性

增強迷走神經活性的作用，終止其發(fā)作。常用藥物：25%GS40ml

西地蘭0.4mgSig:iv注意：室性心動過速禁用強心甙，以免引

起心室纖顫。

第67頁/共114頁

三.中毒防治及用藥注意:

臨床應用強心甙時應注意毒性反應，原因是:安全范圍小、治療量與中毒量較接近;

一般治療量已接近中毒量的60%；個體差異大；與電解質紊亂有關：特別是低血K+、低血Mg2+、高血Ca2+

；

第68頁/共114頁低血K+

：∵低血K+→加重心肌細胞內低K+→易引起敏感性↑→易中毒；低血Mg2+：

Mg2+是細胞膜Na+-K+-ATP酶的輔酶，低血Mg2+則有活性的Na+-K+-ATP酶↓→相當于增強了強心甙的作用→易中毒；高血Ca2+：高血Ca2+→則加重了Ca2+內流→相當于增強了強心甙的作用→易中毒；第69頁/共114頁（一）毒性反應的表現:

1.消化系統(tǒng)癥狀：出現較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；應注意與本身病癥狀相區(qū)別。

2.中樞神經系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現黃視

或綠視時應考慮停藥。

第70頁/共114頁3.心臟毒性反應：主要是各型心律失常（1）異位節(jié)律點自律性增高：以室性早搏常見，有時出現二聯律、三聯律。

∵交感神經對浦肯野纖維-心室的調節(jié)能力強，又∵由于4相細胞膜Na+-K+-ATP酶被強心苷抑制：使細胞內低K+

→最大舒張電位減小（絕對值減?。?，而接近.閾電位水平→易發(fā)生自動化除極→自律性增高→易發(fā)生室性心律失常（2）房室傳導阻滯：輕度房室傳導阻滯最常見；（3）竇性心動過緩。

第71頁/共114頁（二）.預防

1.避免或糾正中毒的誘發(fā)因素；

誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、病理因素（缺氧、肝、腎功能不全、肺心病、心肌缺氧等）

2.警惕中毒的先兆癥狀；

先兆癥狀：室性早搏、竇緩（<60次/分鐘）視覺異常

第72頁/共114頁

3.詳細詢問用藥史：

(1).用藥期間，酌情補鉀；

(2).注意劑量及合并用藥的影響，如與排鉀利尿藥合用，易中毒。(三).中毒的治療

1.停用強心甙及排鉀利尿藥，去除誘因，糾正缺氧等；

2.酌情補鉀:

(1).∵低血K+是強心甙中毒的主要誘因；中毒出現異位自律性提高時，應及時補鉀。第73頁/共114頁(2).補鉀:補鉀可使K+與Na+-K+-ATP酶結合→與強心甙競爭受體→可阻止強心甙的結合→以減少強心甙對Na+-K+-ATP酶的抑制作用;但不能將已結合的Na+-K+-ATP酶置換出來,∴補鉀不如預防低血K+;∵補鉀→動作電位4相K+外流↑→膜電位下移（最大舒張電位水平下移，即最大舒張電位水平變大）→到達閾電位水平的時間延長→使細胞膜上的Ca++通道難以激活→細胞膜超極化，膜興奮性↓傳導性↓;

第74頁/共114頁3.快速型心律失常：除補鉀外，首選苯妥英鈉，∵苯妥英鈉可與強心甙競爭Na+-K+-ATP酶；尚可選用利多卡因、普萘洛爾;4.但對Ⅱ度以上房室傳導阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導;5.傳導阻滯或心動過緩：可選用阿托品。

第75頁/共114頁(四).

強心苷（甙）給藥方法

1.傳統(tǒng)給藥法：

(1).

全效量（洋地黃化量、負荷量）緩給法：3～4天給完全效量;

速給法：24h內給完全效量;(2).維持量：常用地高辛在短期內給予較大劑量，產生最大療效，而不引起明顯毒性反應第76頁/共114頁洋地黃化:

安靜時心率穩(wěn)定在60～70次/分鐘；呼吸平穩(wěn)、肺部羅音消失；肝臟回縮、水腫消退、尿量增多;

原有心律失常改善;

心功能改善一級以上。

2.每日維持量療法：常用地高辛0.25～0.375mgq.d

經6～7天可達穩(wěn)態(tài)血漿濃度第77頁/共114頁四.強心甙分類、體內過程、適應癥：

1.慢效類:洋地黃毒甙（Digitoxin)

：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結合率達97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭,很少用。

2.中效類：地高辛（Digoxin):

極性低,脂溶性高,口服易吸收,吸收率60－80％，吸收率的個體差異大?？诜?－2小時起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于慢性心力衰竭、急性心衰控制后的維持治療,常用藥。

第78頁/共114頁第79頁/共114頁

3.速效類：

(1).毒毛旋花子甙K(Strophanthin):

極性高,脂溶性低,口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。

(2).去乙酰毛花甙丙（西地蘭）（cedilanid）:常用藥宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強心甙維持。

第80頁/共114頁第81頁/共114頁第82頁/共114頁體內過程

地高辛

去乙酰毛花苷毒毛花苷K

極性低較高高口服吸收率60～85%20～40%2～5%給藥途徑p.oi.m，i.vi.v血漿蛋白結合率（%）

2552～5t1/2（h）363319消除途徑原形經腎排泄原形經腎排泄原形經腎排泄少量肝中代謝肝腸循環(huán)7%

少少第83頁/共114頁第84頁/共114頁

第三節(jié)

非強心甙類

的正性肌力作用藥

一.β受體激動藥--多巴酚丁胺

1.主要作用：

(1).興奮β1-R，β1-R主要位于心肌細胞膜上；激動心臟β1受體→心臟興奮→心收縮力↑→心輸出量↑；

第85頁/共114頁第86頁/共114頁(2).機制：

興奮β1-R

→可激活與其相結合的調節(jié)蛋白→可激活腺苷酸環(huán)化酶（AC

）→AC促使ATP轉化為cAMP→cAMP可激活蛋白激酶→促使Ca++通道磷酸化→從而增加Ca++內流；并由肌漿網迅速攝取，參與心肌興奮-收縮的藕聯→從而增強心收縮力；

AC

PDE

ATP

→

cAMP

→

5-AMP第87頁/共114頁2.對β2受體作用弱;3.腎血流量和尿量增加。

4.應用:

心功能不全的緊急處理;

臨床使用發(fā)現：由于心收縮力↑是一時性的，病死率未降低，遠期療效不明顯，已很少使用。第88頁/共114頁

二.磷酸二酯酶抑制藥：

---氨吡酮、氨力農、米力農

1.主要作用:(1).加強心肌收縮力，心輸出量增加

(2).機制:

抑制磷酸二酯酶(PDE)→可阻抑cAMP的降解代謝→

cAMP↑→從而增加細胞內Ca++濃度→從而增強心收縮力;AC

PDE

ATP

→

cAMP

→

5-AMP

第89頁/共114頁

2.擴張血管，降低心臟前后負荷和

耗氧量。

3.應用:

急性心衰的短期治療;

臨床使用發(fā)現：由于心收縮力↑是一時性的，病死率未降低，遠期療效不明顯，已很少使用。第90頁/共114頁

第四節(jié)其他治療CHF的藥物

一.利尿藥利尿藥是治療心衰的主要藥物種類之一;1.作用機制：

(1).抑制Na+

、

H2O的重吸收，排鈉利尿；

(2).消除水腫，減少循環(huán)血容量，減輕肺淤血，降低心臟前負荷，從而改善左心室功能。第91頁/共114頁

2.常用藥物:

(1).中效利尿藥:(排K+利尿藥)

噻嗪類

thiazides（氫氯噻嗪)

(2).低效利尿藥：(保K+利尿藥)

螺內酯

spironolactone(安體舒通)

氨苯蝶啶

triamterene(3).高效利尿藥：(排K+利尿藥)

呋塞米(速尿)等-治療急性左心衰。第92頁/共114頁第93頁/共114頁第94頁/共114頁第95頁/共114頁

3.臨床應用:

(1).大劑量利尿可導致低血K+等嚴重的水-電-酸堿平衡失調；

(2).過度利尿還可引起血容量不足,低血壓、循環(huán)衰竭及氮質血癥等；

(3).因此,臨床上,應避免濫用利尿藥,注意合理應用;(4).應注意排K+與保K+利尿藥,合理搭配;(5).注意個體差異和治療反應,調整藥物;(6).合理的使用利尿藥,達到減輕心臟負荷的目的；使心衰很快得到控制和緩解。

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二.擴血管藥:

(一).原理：

1.舒張靜脈和小靜脈，降低心臟前負荷;2.

舒張小動脈，降低外周阻力，降低心臟后負荷。

(二).分類:

1.硝酸酯類:(1).主要是擴張靜脈;(淤血→擴張靜脈)(2).選擇性的擴張冠狀動脈;(缺血→選擴冠)(3).適合繼發(fā)于冠心病的心力衰竭。

第97頁/共114頁第98頁/共114頁2.主要擴張小動脈--鈣通道阻滯藥特點:(1).可擴張血管,降低心臟前、后負荷；(2).但反射性的心率加快和舒張心肌的負面影響，治療CHF不作為常規(guī)用藥；(3).適應癥：繼發(fā)于冠心病、高血壓以及舒張功能障礙的心力衰竭，尤其是其他藥物無效的病人。(4).藥物:氨氯地平,動脈＞心臟;

長效,作用平緩,對預后好;但價