治療充血性心力衰竭藥物

治療充血性心力衰竭藥物第1頁(yè)/共114頁(yè)

思考：治療充血性心力衰竭藥物的分類？

強(qiáng)心苷的藥理學(xué)基礎(chǔ)（藥理作用）?

強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)，中毒表現(xiàn)及防治？腎上腺素受體激動(dòng)藥能否用于心衰的治療？為什么？第2頁(yè)/共114頁(yè)

第一節(jié)CHF概述

概念:充血性心力衰竭（CHF）

conge-stiveheartfailure

（心力衰竭、心功能不全）由于急性/慢性心血管疾病,造成心肌收縮力減弱或心臟負(fù)荷過(guò)重;在靜脈回流正常的情況下,不能把回心血量充分排出,造成循環(huán)血流量減少，引起動(dòng)脈系統(tǒng)缺血,靜脈系統(tǒng)淤血所引起的一組臨床綜合征。第3頁(yè)/共114頁(yè)

臨床特征：心排出量不足；組織循環(huán)血流減少；肺循環(huán)淤血-（急性心衰）；

體循環(huán)靜脈淤血（慢性心衰）病人表現(xiàn)為：紫紺，呼吸困難；頸靜脈怒張，肝臟淤血性腫大，下肢指凹性水腫等；所以常稱之為-充血性心力衰竭

-CHF.(conge-stiveheartfailure)第4頁(yè)/共114頁(yè)第5頁(yè)/共114頁(yè)第6頁(yè)/共114頁(yè)第7頁(yè)/共114頁(yè)第8頁(yè)/共114頁(yè)

影響心臟功能的因素：1.心肌收縮性:(1).心肌收縮和舒張的基本單位是肌節(jié);(2).心肌收縮的強(qiáng)度、速度與肌節(jié)、Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)以及能量供應(yīng)等因素有關(guān);(3).心臟舒張時(shí)所耗的能量比收縮時(shí)更多;2.心率:(1).HR↑→在一定限度內(nèi)可使心排血量↑第9頁(yè)/共114頁(yè)

(2).但HR過(guò)快:心肌耗氧量↑;心室由于舒張期過(guò)短→心室充盈灌注↓→冠脈灌注也↓、心搏量和心排血量反而↓；

3.心臟前負(fù)荷：容量血管壓力，回心血量，心臟的充盈度；4.心臟后負(fù)荷：動(dòng)脈血管壓力，外周阻力；第10頁(yè)/共114頁(yè)神經(jīng)--體液系統(tǒng)：

CHF-充血性心力衰竭早期,由于心搏量↓、血壓↓→反射性引起：

(1).交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活---快速代償;

因心衰時(shí)，最早最常見(jiàn)的變化是交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，交感神經(jīng)長(zhǎng)期激活可致心臟β1-R下調(diào)，即：β1-R密度降低，數(shù)目減少，產(chǎn)生耐受，以減少去甲腎上腺素對(duì)心肌的損害；正常人：用強(qiáng)心苷藥，以交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)；心衰病人：用強(qiáng)心苷藥，以迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)。第11頁(yè)/共114頁(yè)(2).腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)的激活---緩慢代償；

(3).CHF激活體內(nèi)多種代償機(jī)制→進(jìn)行代償→HR↑、BP↑→可致心肌耗氧量↑、心臟后負(fù)荷↑→形成惡性循環(huán)，加重CHF發(fā)病過(guò)程；心臟的進(jìn)行性代償能力很強(qiáng)，但代償是有一定限度的，超過(guò)代償能力，則進(jìn)入失代償期---心力衰竭階段。第12頁(yè)/共114頁(yè)主要治療措施及用藥：

1.減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)心功能恢復(fù)：

(1).吸氧、休息、低鹽；

(2).利尿；

(3).擴(kuò)血管等。

2.增強(qiáng)心肌收縮力-強(qiáng)心：

(1).強(qiáng)心苷類藥物；

(2).非強(qiáng)心苷類。

第13頁(yè)/共114頁(yè)第二節(jié)強(qiáng)心苷（甙）類

cardiacglycosides

強(qiáng)心苷（甙）又稱強(qiáng)心配糖體，是一類選擇性作用于心臟，增加心肌收縮力，主要用于治療急、慢性心功能不全及某些心律失常的藥物。第14頁(yè)/共114頁(yè)第15頁(yè)/共114頁(yè)

常用藥物：中效：地高辛

digoxin;短效去乙酰毛花苷

cedilanid---西地蘭

毒毛花甙KstrophanthinK(毒K)長(zhǎng)效：洋地黃毒苷digitoxin.藥物來(lái)源：強(qiáng)心甙主要從植物中提取，如：洋地黃、夾竹桃等。第16頁(yè)/共114頁(yè)洋地黃第17頁(yè)/共114頁(yè)夾竹桃第18頁(yè)/共114頁(yè)第19頁(yè)/共114頁(yè)西地蘭第20頁(yè)/共114頁(yè)第21頁(yè)/共114頁(yè)

一.強(qiáng)心苷（甙）類

藥理作用：(一).對(duì)心臟的作用:（一正二負(fù)）

1.正性肌力作用:

增強(qiáng)心肌收縮力,是治療心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特征：

縮短收縮期；

降低衰竭心臟的耗氧量；增加心排血量。第22頁(yè)/共114頁(yè)(1).縮短收縮期：心肌纖維的→收縮速度加快、收縮力明顯增強(qiáng)→

心臟收縮期縮短、則舒張期相對(duì)延長(zhǎng)→回心血量增加→衰竭心臟的心輸出量增加；舒張期相對(duì)延長(zhǎng)的意義：有利于心肌供血；有利于靜脈回流；有利于心臟休息，有利于各種能量的恢復(fù)。第23頁(yè)/共114頁(yè)(2).降低衰竭心臟的耗氧量：影響心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力，心率，心室容積（室壁張力）；對(duì)于衰竭而擴(kuò)大的心臟：因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快→造成心肌耗氧量提高。第24頁(yè)/共114頁(yè)衰竭心臟使用強(qiáng)心苷→總耗氧量降低心排空充分→收縮末期殘血減少→室壁張力下降→使心室容積縮小心率減慢→耗氧量↓

＞收縮力增加引起的耗氧量的增加；∵心臟舒張時(shí)所耗的能量比收縮時(shí)更多，∴使心室容積縮小→室壁張力↓→則耗氧量明顯↓。第25頁(yè)/共114頁(yè)

(3).增加心排血量：

心臟功能：可用壓力容積環(huán)表示。橫軸（X軸）為左心室容積，環(huán)在X軸的位置，表示心臟容積的大??；縱軸（Y）為左心室壓力，面積表示每搏輸出量(CO)。第26頁(yè)/共114頁(yè)心力衰竭時(shí)：環(huán)變小(面積↓-CO

↓），并向右移（心臟容積↑）；用強(qiáng)心苷后：環(huán)變大，向左下移位；說(shuō)明：用強(qiáng)心苷后，舒張期壓力和容積都下降(環(huán)在X軸的位置)，心輸出量增加(面積)。第27頁(yè)/共114頁(yè)

小結(jié)：正因?yàn)閺?qiáng)心苷有如上特點(diǎn)，故能使心功能明顯改善；病人經(jīng)治療后，心率↓，心輸出量↑

體重↓，它是水腫消退的結(jié)果。第28頁(yè)/共114頁(yè)心肌耗氧量＝心率＋心室容積＋心肌收縮力強(qiáng)心苷的正性肌力作用心肌收縮力心室容積心率耗氧量正常心臟↑→↓↑衰竭心臟↓↑↑↑用強(qiáng)心苷后↑↓↓↓用腎上腺素后↑↓↑↑注：衰竭心臟不能用腎上腺素。

第29頁(yè)/共114頁(yè)正常人：強(qiáng)心苷用藥，以交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)；心衰病人：強(qiáng)心苷用藥，以迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)。思考：腎上腺素受體激動(dòng)藥能否用于心衰的治療？為什么？去甲腎上腺素、腎上腺素類雖能增強(qiáng)心肌收縮力，但是其強(qiáng)烈的血管收縮作用→可使外周血管進(jìn)一步收縮，心衰病人HR進(jìn)一步↑→加重CHF的病情。

第30頁(yè)/共114頁(yè)Dp/dt

（心室內(nèi)壓變化速率）在測(cè)定心動(dòng)周期過(guò)程中心室內(nèi)壓變化的同時(shí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)壓力波進(jìn)行微分，可得到Dp/dt；心室內(nèi)壓最大變化率，發(fā)生在等容收縮期；前、后負(fù)荷基本不變時(shí)，心室內(nèi)壓變化速率（Dp/dt），可作為評(píng)定心肌收縮能力的指標(biāo)之一；第31頁(yè)/共114頁(yè)心室內(nèi)壓變化速率（Dp/dt）一般與心肌收縮能力呈正相關(guān)；對(duì)同一個(gè)體，Dp/dt可用來(lái)表示不同功能狀態(tài)下心肌收縮能力。第32頁(yè)/共114頁(yè)心肌生理狀態(tài)：(1).

心肌細(xì)胞靜息狀態(tài):

細(xì)胞外:Na+多.

細(xì)胞膜:

細(xì)胞內(nèi):K+多.(2).心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0-3相-除極、復(fù)極狀態(tài):

細(xì)胞外:Na+

細(xì)胞膜:

細(xì)胞內(nèi):K+第33頁(yè)/共114頁(yè)(3).心肌細(xì)胞動(dòng)作電位4相-恢復(fù)靜息狀態(tài):

動(dòng)作電位0-3相-除極、復(fù)極→細(xì)胞內(nèi)Na+↑、細(xì)胞外K+↑；不符合生理狀態(tài)；心肌細(xì)胞動(dòng)作電位4相Na+-K+

，在心肌細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷受體）的作用下恢復(fù)靜息狀態(tài)；細(xì)胞外:K+

細(xì)胞膜:Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi):Na+第34頁(yè)/共114頁(yè)細(xì)胞內(nèi)強(qiáng)心苷正性肌力作用作用機(jī)制：

(4).強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷受體）結(jié)合;降低酶活性，抑制Na+--K+交換;細(xì)胞內(nèi)Na+增多，Na+--Ca2+交換增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量升高，加強(qiáng)心肌收縮性。AB細(xì)胞外細(xì)胞膜K+Na+↑↑Na+Ca2+↑↑心肌收縮力↑A：Na+-K+-ATP酶B：Na+/Ca2+交換第35頁(yè)/共114頁(yè)強(qiáng)心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個(gè)Na+

不能排出，2個(gè)K+不能進(jìn)入，相當(dāng)于細(xì)胞內(nèi)多了一個(gè)Na+→Na+--Ca2+交換增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量升高，加強(qiáng)心肌收縮性。第36頁(yè)/共114頁(yè)第37頁(yè)/共114頁(yè)強(qiáng)心苷第38頁(yè)/共114頁(yè)在強(qiáng)心苷的作用下,心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+↑↑,心肌的收縮力↑↑.第39頁(yè)/共114頁(yè)2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）:

機(jī)制：使用強(qiáng)心苷→由于心輸出量提高刺激頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器反射性的興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)而迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制作用較強(qiáng)衰竭心臟的心率↓；

HR↓的發(fā)生比心收縮力↑的作用慢，說(shuō)明：洋地黃的藥理學(xué)基礎(chǔ)是增加心收縮力，是在心收縮力↑的基礎(chǔ)上減慢HR的。第40頁(yè)/共114頁(yè)第41頁(yè)/共114頁(yè)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn):注射強(qiáng)心苷,則心率明顯變慢;-負(fù)性心率作用。切除雙側(cè)迷走神經(jīng)，則心率基本恢復(fù)，說(shuō)明：早期則心率變慢與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。給藥后，房室傳導(dǎo)變慢；

-負(fù)性傳導(dǎo)作用。隨劑量增加，過(guò)量所引起的心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對(duì)抗;(阿托品阻斷竇房結(jié)M-R，從而解除了迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用→心率加快。)第42頁(yè)/共114頁(yè)3.抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）:（1）治療量（小劑量）：通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性→促進(jìn)K+外流、抑制Na+

、Ca2+內(nèi)流→自動(dòng)化除級(jí)速度↓→降低竇房結(jié)自律性;

減少房室結(jié)Ca2+內(nèi)流→而減慢房室傳導(dǎo);

是治療房顫及房撲、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的藥理基礎(chǔ)。

第43頁(yè)/共114頁(yè)（2）中毒量（大劑量）：可出現(xiàn)期前收縮(早搏)，是強(qiáng)心苷中毒的最早出現(xiàn)的ECG特征。大劑量下:抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的作用↑，動(dòng)作電位4相-恢復(fù)靜息狀態(tài)時(shí)，K+進(jìn)不來(lái)，造成心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及最大舒張電位上移→到達(dá)閾電位的時(shí)間縮短→導(dǎo)致自律性提高。

即：強(qiáng)心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個(gè)Na+

不能排出，2個(gè)K+不能進(jìn)入，相當(dāng)于細(xì)胞內(nèi)多了一個(gè)Na+

，少了一個(gè)K+，使靜息膜電位上移，興奮性↑。第44頁(yè)/共114頁(yè)強(qiáng)心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個(gè)Na+

不能排出，2個(gè)K+不能進(jìn)入，相當(dāng)于細(xì)胞內(nèi)多了一個(gè)Na+→少了一個(gè)K+，使靜息膜電位上移，興奮性↑。細(xì)胞內(nèi)多了一個(gè)Na+→Na+--Ca2+交換增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↑第45頁(yè)/共114頁(yè)強(qiáng)心甙阻斷Na+-K+

泵，使3個(gè)Na+

不能排出，2個(gè)K+不能進(jìn)入，相當(dāng)于細(xì)胞內(nèi)多了一個(gè)Na+

→少了一個(gè)K+→心肌細(xì)胞失鉀→最大舒張電位減?。ń^對(duì)值減?。?，而接近.閾電位水平→自律性增高；心肌細(xì)胞失鉀→K+外流↓→有效不應(yīng)期（ERP）縮短；中毒時(shí)引起各型心律失常;第46頁(yè)/共114頁(yè)大劑量時(shí)心肌細(xì)胞失鉀，導(dǎo)致異位節(jié)律點(diǎn)自律性提高，引起各型心律失常;大劑量直接抑制竇房結(jié)，引起心動(dòng)過(guò)緩;直接抑制房室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯。

第47頁(yè)/共114頁(yè)第48頁(yè)/共114頁(yè)

強(qiáng)心苷對(duì)心臟電生理的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維-心室自律性↓↑傳導(dǎo)性↓有效不應(yīng)期↓↓

第49頁(yè)/共114頁(yè)自律性：∵迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的控制能力強(qiáng)→自律性↓∵交感神經(jīng)對(duì)浦肯野纖維-心室的調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，又∵由于4相細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶被強(qiáng)心苷抑制：(1).使細(xì)胞內(nèi)低K+

→最大舒張電位減小（絕對(duì)值減?。咏?閾電位水平→易發(fā)生自動(dòng)化除極→自律性增高→易發(fā)生室性心律失常(2).使心肌細(xì)胞內(nèi)高Na+→Na+--Ca2+交換增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載→易發(fā)生遲后除極;

中毒時(shí)引起各型心律失常;

注：應(yīng)用強(qiáng)心甙時(shí)應(yīng)忌靜脈注射鈣劑。第50頁(yè)/共114頁(yè)傳導(dǎo)性:

房室結(jié)受迷走神經(jīng)的控制作用強(qiáng)→傳導(dǎo)性↓有效不應(yīng)期:心肌細(xì)胞失鉀→K+外流↓→有效不應(yīng)期（ERP）縮短;有效不應(yīng)期（ERP）縮短不均一：

(1).可用于治療房撲、房顫→減慢心室率；

(2).易發(fā)生折返激動(dòng)→誘發(fā)新的心律失常。第51頁(yè)/共114頁(yè)

強(qiáng)心苷藥理作用總結(jié)：迷走張力↑傳導(dǎo)↓

-負(fù)性傳導(dǎo)心率↓

-負(fù)性頻率心肌耗氧↓舒張期↑

正性肌力心輸出量↑靜脈回流↑

收縮期↓

心肌耗氧↑衰竭心臟使用強(qiáng)心苷：總耗氧量降低;

心排空充分使心室容積縮小耗氧量降低心率減慢

＞收縮力增加，耗氧量的增加.第52頁(yè)/共114頁(yè)4.對(duì)ECG的影響:(1).Q-T間期縮短:體現(xiàn)在洋地黃使心縮力↑→心肌收縮的時(shí)間縮短;(2).P-P或R-R間期延長(zhǎng):體現(xiàn)在洋地黃使HR↓;(3).S-T段斜行下移:心室除極與復(fù)極間的短暫電平衡時(shí)間;(4).T波低平、倒置:由于4相細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶被強(qiáng)心苷抑制→細(xì)胞內(nèi)低K+→除極時(shí)K+外流↓洋地黃效應(yīng)：ECG的ST-T斜行下移呈魚鉤形改變;這種ECG改變只是表示使用洋地黃;不表示藥物毒性作用。第53頁(yè)/共114頁(yè)第54頁(yè)/共114頁(yè)第55頁(yè)/共114頁(yè)(二).對(duì)其他系統(tǒng)的作用:1.腎臟：利尿作用（1）.間接作用-主要作用-增加腎血流量；心衰糾正后，循環(huán)血流量↑→腎小球?yàn)V過(guò)↑→利尿。（2）.直接作用：減少腎小管Na+的再吸收；強(qiáng)心苷直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管Na+的再吸收，促進(jìn)鈉、水排出→利尿。第56頁(yè)/共114頁(yè)第57頁(yè)/共114頁(yè)2.神經(jīng)系統(tǒng)：（1）植物神經(jīng)：增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性→心率↓;

治療量，降低交感神經(jīng)活性,迷走相對(duì)占優(yōu)勢(shì);

中毒量，激活耐受(下調(diào))的β1-R→增強(qiáng)交感神經(jīng)活性→快速型心律失常；（2）中樞神經(jīng)：（中毒量）興奮延髓極后區(qū)CTZ（催吐化學(xué)感受區(qū)）→

嘔吐。第58頁(yè)/共114頁(yè)3.對(duì)血管的作用：

(1)對(duì)正常人:直接作用收縮血管平滑肌→外周阻力上升;(2)對(duì)CHF病人:間接作用

CHF病人治療量，降低交感神經(jīng)活性;

病人交感神經(jīng)活性降低的作用＞直接收縮血管的效應(yīng)→外周阻力下降,心輸出量增加。第59頁(yè)/共114頁(yè)CHF病人-反射性的擴(kuò)張血管:∵心衰時(shí),因心搏量↓、BP↓→可反射性的引起交感神經(jīng)活性↑、RAS活性↑→代償性的HR↑、血管收縮BP↑→以企圖滿足重要臟器的血供-惡性循環(huán)；使用強(qiáng)心苷后→心縮力↑→心搏量↑、BP↑→心臟的搏動(dòng)波↑→可刺激頸動(dòng)脈竇→有利于消除：CHF反射性的血管收縮以企圖滿足重要臟器的血供-這一惡性循環(huán)，→擴(kuò)張血管；第60頁(yè)/共114頁(yè)

二.臨床應(yīng)用:（一）心功能不全：強(qiáng)心苷對(duì)不同原因引起的心力衰竭,其療效不同.1.對(duì)伴有房顫或心室律快的心力衰竭,療效最好;2.對(duì)冠心、風(fēng)心、高心、先心等引起的低排型心力衰竭者療效良好；3.對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢、維生素B1缺乏癥者療效較差；

---高排型心力衰竭，能量代謝障礙；第61頁(yè)/共114頁(yè)4.對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、心包填塞者，低排型心力衰竭，但心肌的結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，療效差，且易中毒。（二）某些心律失常：1、心房纖顫：強(qiáng)心甙是治療心房纖顫的重要藥物。

利用強(qiáng)心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過(guò)多的心房沖動(dòng)傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。

第62頁(yè)/共114頁(yè)第63頁(yè)/共114頁(yè)

ECG圖片說(shuō)明：

上圖：心房率達(dá)500次/min，過(guò)快的心室率?？捎绊懶墓δ?；

下圖：是強(qiáng)心甙治療后的ECG，心室率明顯減慢，但纖顫波仍存，說(shuō)明強(qiáng)心甙只是減小心室率，而不是減小異位沖動(dòng)。第64頁(yè)/共114頁(yè)

2、心房撲動(dòng)：強(qiáng)心甙通過(guò)迷走神經(jīng)效應(yīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。

ECG圖片說(shuō)明：上圖：心房撲動(dòng)下圖：心房纖顫第65頁(yè)/共114頁(yè)第66頁(yè)/共114頁(yè)3、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：強(qiáng)心甙反射性

增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性的作用，終止其發(fā)作。常用藥物：25%GS40ml

西地蘭0.4mgSig:iv注意：室性心動(dòng)過(guò)速禁用強(qiáng)心甙，以免引

起心室纖顫。

第67頁(yè)/共114頁(yè)

三.中毒防治及用藥注意:

臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙時(shí)應(yīng)注意毒性反應(yīng)，原因是:安全范圍小、治療量與中毒量較接近;

一般治療量已接近中毒量的60%；個(gè)體差異大；與電解質(zhì)紊亂有關(guān)：特別是低血K+、低血Mg2+、高血Ca2+

；

第68頁(yè)/共114頁(yè)低血K+

：∵低血K+→加重心肌細(xì)胞內(nèi)低K+→易引起敏感性↑→易中毒；低血Mg2+：

Mg2+是細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的輔酶，低血Mg2+則有活性的Na+-K+-ATP酶↓→相當(dāng)于增強(qiáng)了強(qiáng)心甙的作用→易中毒；高血Ca2+：高血Ca2+→則加重了Ca2+內(nèi)流→相當(dāng)于增強(qiáng)了強(qiáng)心甙的作用→易中毒；第69頁(yè)/共114頁(yè)（一）毒性反應(yīng)的表現(xiàn):

1.消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺(jué)障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現(xiàn)黃視

或綠視時(shí)應(yīng)考慮停藥。

第70頁(yè)/共114頁(yè)3.心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常（1）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：以室性早搏常見(jiàn)，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。

∵交感神經(jīng)對(duì)浦肯野纖維-心室的調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，又∵由于4相細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶被強(qiáng)心苷抑制：使細(xì)胞內(nèi)低K+

→最大舒張電位減小（絕對(duì)值減小），而接近.閾電位水平→易發(fā)生自動(dòng)化除極→自律性增高→易發(fā)生室性心律失常（2）房室傳導(dǎo)阻滯：輕度房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)；（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩。

第71頁(yè)/共114頁(yè)（二）.預(yù)防

1.避免或糾正中毒的誘發(fā)因素；

誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、病理因素（缺氧、肝、腎功能不全、肺心病、心肌缺氧等）

2.警惕中毒的先兆癥狀；

先兆癥狀：室性早搏、竇緩（<60次/分鐘）視覺(jué)異常

第72頁(yè)/共114頁(yè)

3.詳細(xì)詢問(wèn)用藥史：

(1).用藥期間，酌情補(bǔ)鉀；

(2).注意劑量及合并用藥的影響，如與排鉀利尿藥合用，易中毒。(三).中毒的治療

1.停用強(qiáng)心甙及排鉀利尿藥，去除誘因，糾正缺氧等；

2.酌情補(bǔ)鉀:

(1).∵低血K+是強(qiáng)心甙中毒的主要誘因；中毒出現(xiàn)異位自律性提高時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。第73頁(yè)/共114頁(yè)(2).補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀可使K+與Na+-K+-ATP酶結(jié)合→與強(qiáng)心甙競(jìng)爭(zhēng)受體→可阻止強(qiáng)心甙的結(jié)合→以減少?gòu)?qiáng)心甙對(duì)Na+-K+-ATP酶的抑制作用;但不能將已結(jié)合的Na+-K+-ATP酶置換出來(lái),∴補(bǔ)鉀不如預(yù)防低血K+;∵補(bǔ)鉀→動(dòng)作電位4相K+外流↑→膜電位下移（最大舒張電位水平下移，即最大舒張電位水平變大）→到達(dá)閾電位水平的時(shí)間延長(zhǎng)→使細(xì)胞膜上的Ca++通道難以激活→細(xì)胞膜超極化，膜興奮性↓傳導(dǎo)性↓;

第74頁(yè)/共114頁(yè)3.快速型心律失常：除補(bǔ)鉀外，首選苯妥英鈉，∵苯妥英鈉可與強(qiáng)心甙競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶；尚可選用利多卡因、普萘洛爾;4.但對(duì)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo);5.傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩：可選用阿托品。

第75頁(yè)/共114頁(yè)(四).

強(qiáng)心苷（甙）給藥方法

1.傳統(tǒng)給藥法：

(1).

全效量（洋地黃化量、負(fù)荷量）緩給法：3～4天給完全效量;

速給法：24h內(nèi)給完全效量;(2).維持量：常用地高辛在短期內(nèi)給予較大劑量，產(chǎn)生最大療效，而不引起明顯毒性反應(yīng)第76頁(yè)/共114頁(yè)洋地黃化:

安靜時(shí)心率穩(wěn)定在60～70次/分鐘；呼吸平穩(wěn)、肺部羅音消失；肝臟回縮、水腫消退、尿量增多;

原有心律失常改善;

心功能改善一級(jí)以上。

2.每日維持量療法：常用地高辛0.25～0.375mgq.d

經(jīng)6～7天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度第77頁(yè)/共114頁(yè)四.強(qiáng)心甙分類、體內(nèi)過(guò)程、適應(yīng)癥：

1.慢效類:洋地黃毒甙（Digitoxin)

：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭,很少用。

2.中效類：地高辛（Digoxin):

極性低,脂溶性高,口服易吸收,吸收率60－80％，吸收率的個(gè)體差異大。口服1－2小時(shí)起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于慢性心力衰竭、急性心衰控制后的維持治療,常用藥。

第78頁(yè)/共114頁(yè)第79頁(yè)/共114頁(yè)

3.速效類：

(1).毒毛旋花子甙K(Strophanthin):

極性高,脂溶性低,口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。

(2).去乙酰毛花甙丙（西地蘭）（cedilanid）:常用藥宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強(qiáng)心甙維持。

第80頁(yè)/共114頁(yè)第81頁(yè)/共114頁(yè)第82頁(yè)/共114頁(yè)體內(nèi)過(guò)程

地高辛

去乙酰毛花苷毒毛花苷K

極性低較高高口服吸收率60～85%20～40%2～5%給藥途徑p.oi.m，i.vi.v血漿蛋白結(jié)合率（%）

2552～5t1/2（h）363319消除途徑原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎排泄少量肝中代謝肝腸循環(huán)7%

少少第83頁(yè)/共114頁(yè)第84頁(yè)/共114頁(yè)

第三節(jié)

非強(qiáng)心甙類

的正性肌力作用藥

一.β受體激動(dòng)藥--多巴酚丁胺

1.主要作用：

(1).興奮β1-R，β1-R主要位于心肌細(xì)胞膜上；激動(dòng)心臟β1受體→心臟興奮→心收縮力↑→心輸出量↑；

第85頁(yè)/共114頁(yè)第86頁(yè)/共114頁(yè)(2).機(jī)制：

興奮β1-R

→可激活與其相結(jié)合的調(diào)節(jié)蛋白→可激活腺苷酸環(huán)化酶（AC

）→AC促使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP→cAMP可激活蛋白激酶→促使Ca++通道磷酸化→從而增加Ca++內(nèi)流；并由肌漿網(wǎng)迅速攝取，參與心肌興奮-收縮的藕聯(lián)→從而增強(qiáng)心收縮力；

AC

PDE

ATP

→

cAMP

→

5-AMP第87頁(yè)/共114頁(yè)2.對(duì)β2受體作用弱;3.腎血流量和尿量增加。

4.應(yīng)用:

心功能不全的緊急處理;

臨床使用發(fā)現(xiàn)：由于心收縮力↑是一時(shí)性的，病死率未降低，遠(yuǎn)期療效不明顯，已很少使用。第88頁(yè)/共114頁(yè)

二.磷酸二酯酶抑制藥：

---氨吡酮、氨力農(nóng)、米力農(nóng)

1.主要作用:(1).加強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加

(2).機(jī)制:

抑制磷酸二酯酶(PDE)→可阻抑cAMP的降解代謝→

cAMP↑→從而增加細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度→從而增強(qiáng)心收縮力;AC

PDE

ATP

→

cAMP

→

5-AMP

第89頁(yè)/共114頁(yè)

2.擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷和

耗氧量。

3.應(yīng)用:

急性心衰的短期治療;

臨床使用發(fā)現(xiàn)：由于心收縮力↑是一時(shí)性的，病死率未降低，遠(yuǎn)期療效不明顯，已很少使用。第90頁(yè)/共114頁(yè)

第四節(jié)其他治療CHF的藥物

一.利尿藥利尿藥是治療心衰的主要藥物種類之一;1.作用機(jī)制：

(1).抑制Na+

、

H2O的重吸收，排鈉利尿；

(2).消除水腫，減少循環(huán)血容量，減輕肺淤血，降低心臟前負(fù)荷，從而改善左心室功能。第91頁(yè)/共114頁(yè)

2.常用藥物:

(1).中效利尿藥:(排K+利尿藥)

噻嗪類

thiazides（氫氯噻嗪)

(2).低效利尿藥：(保K+利尿藥)

螺內(nèi)酯

spironolactone(安體舒通)

氨苯蝶啶

triamterene(3).高效利尿藥：(排K+利尿藥)

呋塞米(速尿)等-治療急性左心衰。第92頁(yè)/共114頁(yè)第93頁(yè)/共114頁(yè)第94頁(yè)/共114頁(yè)第95頁(yè)/共114頁(yè)

3.臨床應(yīng)用:

(1).大劑量利尿可導(dǎo)致低血K+等嚴(yán)重的水-電-酸堿平衡失調(diào)；

(2).過(guò)度利尿還可引起血容量不足,低血壓、循環(huán)衰竭及氮質(zhì)血癥等；

(3).因此,臨床上,應(yīng)避免濫用利尿藥,注意合理應(yīng)用;(4).應(yīng)注意排K+與保K+利尿藥,合理搭配;(5).注意個(gè)體差異和治療反應(yīng),調(diào)整藥物;(6).合理的使用利尿藥,達(dá)到減輕心臟負(fù)荷的目的；使心衰很快得到控制和緩解。

第96頁(yè)/共114頁(yè)

二.擴(kuò)血管藥:

(一).原理：

1.舒張靜脈和小靜脈，降低心臟前負(fù)荷;2.

舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，降低心臟后負(fù)荷。

(二).分類:

1.硝酸酯類:(1).主要是擴(kuò)張靜脈;(淤血→擴(kuò)張靜脈)(2).選擇性的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈;(缺血→選擴(kuò)冠)(3).適合繼發(fā)于冠心病的心力衰竭。

第97頁(yè)/共114頁(yè)第98頁(yè)/共114頁(yè)2.主要擴(kuò)張小動(dòng)脈--鈣通道阻滯藥特點(diǎn):(1).可擴(kuò)張血管,降低心臟前、后負(fù)荷；(2).但反射性的心率加快和舒張心肌的負(fù)面影響，治療CHF不作為常規(guī)用藥；(3).適應(yīng)癥：繼發(fā)于冠心病、高血壓以及舒張功能障礙的心力衰竭，尤其是其他藥物無(wú)效的病人。(4).藥物:氨氯地平,動(dòng)脈＞心臟;

長(zhǎng)效,作用平緩,對(duì)預(yù)后好;但價(jià)