波立維心內(nèi)科的講題

波立維心內(nèi)科的講題第1頁(yè)/共21頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的臨床診斷

第2頁(yè)/共21頁(yè)急性冠脈綜合征(ACS)

急性冠脈綜合征是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的癥候群，它們具有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。第3頁(yè)/共21頁(yè)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分類和命名第4頁(yè)/共21頁(yè)

急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制易損性斑塊血小板活化內(nèi)皮細(xì)胞損傷其他因素：脂質(zhì)代謝、糖尿病、吸煙交感神經(jīng)激活血流變學(xué)因素細(xì)胞外基質(zhì)降解炎癥反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板活化和炎癥細(xì)胞相互作用是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化和產(chǎn)生易損性斑塊的基石，斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂，冠狀動(dòng)脈痙攣等繼發(fā)病理改變導(dǎo)致血栓形成，血管栓塞。細(xì)胞凋亡第5頁(yè)/共21頁(yè)斑塊破裂誘發(fā)血小板激活和聚集WillersonJT.TexHeartInstJ.1995;22(1):13-9.血小板聚集血小板附著在內(nèi)皮損傷部位機(jī)械性狹窄血管收縮一過(guò)性血小板聚集機(jī)械性狹窄血管收縮釋放介質(zhì)血栓素A2血清素ADP凝血酶血小板激活因子氧介導(dǎo)自由基組織因子第6頁(yè)/共21頁(yè)血栓的形成PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集斑塊破裂內(nèi)皮損傷GPⅡb/Ⅲa第7頁(yè)/共21頁(yè)臨床表現(xiàn)心電圖心肌損傷標(biāo)記物檢查影像學(xué)檢查——無(wú)創(chuàng)性、有創(chuàng)性非ST段抬高ACS的臨床診斷第8頁(yè)/共21頁(yè)

加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCs)的心絞痛分級(jí)第9頁(yè)/共21頁(yè)●急性胸痛不穩(wěn)定型心絞痛:目前已趨向?qū)⒎€(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為UA.靜息性心絞痛：發(fā)作在休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上。

臨床表現(xiàn)第10頁(yè)/共21頁(yè)

惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛域降低（心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到Ⅲ級(jí)）。變異型心絞痛：通常是自發(fā)性，多數(shù)自行緩解，少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈Ｆ涮攸c(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高。

臨床表現(xiàn)第11頁(yè)/共21頁(yè)NSTEMI:胸痛表現(xiàn)與UA相似，但程度更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)?！耋w征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗沙霈F(xiàn)肺部羅音、第3心音、心尖區(qū)收縮期雜音、心律失常等體征。

臨床表現(xiàn)第12頁(yè)/共21頁(yè)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)應(yīng)在接診患者10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與既往心電圖對(duì)照。每次胸痛發(fā)作時(shí)以及接診后6-9h、24h、出院時(shí)均應(yīng)描記心電圖了解動(dòng)態(tài)變化。若臨床懷疑存在右心室/左室后壁心肌梗死，增加描記V3R-V5R、V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。UA:靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV，T波倒置。胸痛發(fā)作時(shí)記錄到一過(guò)性ST段缺血性改變/T波呈偽性改善/一過(guò)性束支傳導(dǎo)阻滯。癥狀緩解后ST段缺血改變改善。NSTEMI：ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程。第13頁(yè)/共21頁(yè)心肌損傷標(biāo)記物檢查第14頁(yè)/共21頁(yè)無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)心電圖、負(fù)荷心電圖/負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影影像學(xué)檢查第15頁(yè)/共21頁(yè)心血管疾病其他疾病引起的心絞痛：風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎；肥厚性心肌病急性心包炎；急性肺動(dòng)脈栓塞；主動(dòng)脈夾層；非心原性疾病肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)癥;胃、食道疾??；急腹癥非ST段抬高ACS的鑒別診斷第16頁(yè)/共21頁(yè)

●高度危險(xiǎn)性(至少具備下列一條)病史:缺血性癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化疼痛特點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間(>20min)靜息性胸痛臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加

重，S3或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，年齡>75心電圖：靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速心臟標(biāo)記物:明顯增高(即cTnT>0.1ug/L)UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層第17頁(yè)/共21頁(yè)

●中度危險(xiǎn)性（無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）病史：既往心肌梗死/腦血管疾病/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)/使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間（>20分鐘）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（<20分鐘）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解。臨床表現(xiàn)：無(wú)體征，年齡>70歲心電圖：T波倒置>0.2mV，病理性Q波心臟標(biāo)記物：輕度增高(即cTnT>0.01,但<0.1ug/L)UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層第18頁(yè)/共21頁(yè)

●低度危險(xiǎn)性（無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）疼痛特點(diǎn)：過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（>20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能心電圖：胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化心臟標(biāo)記物：正常UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層第19頁(yè)/共21頁(yè)

ACS診斷流程圖ST段抬高