漿膜腔積液檢查

漿膜腔積液檢查第1頁(yè)/共29頁(yè)第五節(jié)漿膜腔積液檢查

人體的胸腔、腹腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔（serouscavity）,生理狀態(tài)下，腔內(nèi)含有少量液體，據(jù)估計(jì)，正常成人胸腔液＜20ml腹腔液＜50ml，心包腔液10~50ml，在腔內(nèi)主要起潤(rùn)滑作用。病理狀態(tài)下，腔內(nèi)有多量液體貯留，稱為漿膜腔積液（serouscavityeffusion）。漿膜腔積液檢查主要用于漏出液（transudate）與滲出液（exudate）、不同滲出液及良、惡性積液的鑒別和病原體的診斷。第2頁(yè)/共29頁(yè)標(biāo)本采集方法

漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)采取。標(biāo)本分四管留取，每管2ml。第一管作細(xì)菌學(xué)檢查（如作結(jié)核菌檢查，留10ml）；第二管作化學(xué)及免疫學(xué)檢查（用肝素抗凝）；第三管作細(xì)胞學(xué)檢查（用EDTA-K2抗凝）;

第四管不加抗凝劑，以觀察有無(wú)凝集現(xiàn)象。第3頁(yè)/共29頁(yè)一、漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)制

正常人漿膜腔內(nèi)少量液體來(lái)自壁層漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過(guò)臟層漿膜的小靜脈和淋巴管回吸收，當(dāng)液體的產(chǎn)生和回吸收不平衡時(shí)，液體產(chǎn)生過(guò)多并存積于漿膜腔內(nèi)，稱為漿膜腔積液。因積液的部位不同，分為胸腔積液（pleuraleffusion/hydrothorax）、腹腔積液（peritonealcavityeffusion）、心包腔積液（pericardialcavityeffusion）等，根據(jù)其產(chǎn)生原因及性質(zhì)不同，分為漏出液（transudate）和滲出液（exudate）兩類。第4頁(yè)/共29頁(yè)（一）漏出液

為非炎癥性積液，其形成的主要原因有：

（1）血漿膠體滲透壓降低：常見于晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營(yíng)養(yǎng)不良等。

（2）毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高：常見于慢性充血性心力衰竭、靜脈栓塞及肝硬化等。

（3）淋巴管阻塞：常見于絲蟲病、腫瘤壓迫或纖維疤痕壓迫等。淋巴液漏入漿膜腔，引起乳糜性積液。前兩種原因形成的漏出液常為多漿膜腔積液，同時(shí)伴有組織間液增多引起的水腫。第5頁(yè)/共29頁(yè)（二）滲出液

為炎癥性積液。炎癥時(shí)由于病原微生物的毒素，組織缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管通透性增加，以致血液中各種大分子物質(zhì)及細(xì)胞成分都能滲出血管壁而引起積液。形成滲出液的主要原因有：

（1）感染性炎癥：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、病毒、支原體或寄生蟲感染等。

（2）非感染性炎癥：如外傷、化學(xué)刺激（血液、尿素、胰液、膽汁、胃液、腸液等）或風(fēng)濕性疾病。（3）惡性腫瘤。滲出液常表現(xiàn)為單一漿膜腔積液，甚至是一側(cè)胸膜腔積液，如結(jié)核性胸膜炎。第6頁(yè)/共29頁(yè)二、檢測(cè)內(nèi)容（一）一般性狀檢查1.顏色：transudate多為淡黃色透明液體，一般不發(fā)生凝固。滲出液多混濁，可發(fā)生凝固，其顏色隨病因不同而變化：

①紅色為血性積液，見于惡性腫瘤、急性結(jié)核性胸/腹膜炎、風(fēng)濕性及出血性疾病，外傷或內(nèi)臟損傷等；

②深黃色膿性見于化膿菌感染；

③綠色可見于銅綠假單胞菌感染；

④黃綠色可見于類風(fēng)濕??；

⑤棕色常見于阿米巴肝膿腫穿入胸膜腔；

⑥黑色提示胸膜曲霉菌感染；

⑦乳白色見于淋巴瘤、癌腫阻塞成創(chuàng)傷等。第7頁(yè)/共29頁(yè)2.透明度：漏出液多清晰透明滲出液因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈不同程度渾濁。第8頁(yè)/共29頁(yè)3.比密

transudate比密在1.018以下（常為1.006~1.015）。

exudate因含多量protein和cells，比密多高于1.018。但兩者也會(huì)有交叉現(xiàn)象。第9頁(yè)/共29頁(yè)（二）化學(xué)檢查

（一）粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivaltatest）漿膜間皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌粘蛋白增加。粘蛋白（mucin）是一種酸性糖蛋白，其pI為pH3~5，因此可在稀醋酸溶液中析出，產(chǎn)生白色沉淀。

臨床意義：

transudate多為陰性反應(yīng)；exudate多呈陽(yáng)性反應(yīng)。本試驗(yàn)與蛋白含量有關(guān)，蛋白含量在30g/L以下全部為陰性；超過(guò)40g/L全部呈陽(yáng)性；30~40g/L之間約80%呈陽(yáng)性。故目前趨向于直接采用蛋白定量試驗(yàn)取代定性試驗(yàn)。第10頁(yè)/共29頁(yè)4.凝固性漏出液一般不自凝滲出液往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)第11頁(yè)/共29頁(yè)（二）化學(xué)檢測(cè)1.粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivaltatest）漏出液多陰性滲出液多陽(yáng)性第12頁(yè)/共29頁(yè)2.蛋白定量試驗(yàn)總蛋白是鑒別滲出液和漏出液最有用的試驗(yàn)。

臨床意義：漏出液蛋白總量常＜30g/L（腹水多＜25g/L）；滲出液蛋白總量常在30g/L以上（約占90%）。通常，充血性心力衰竭或腎病綜合征所致漏出液其蛋白質(zhì)含量最低，為1~10g/L；肝硬化腹水為5~20g/L；惡性腫瘤為20~40g/L；炎癥性積液蛋白質(zhì)常在40g/L以上；Budd-Chiarisyndrome蛋白含量可達(dá)40~60g/L。第13頁(yè)/共29頁(yè)3.葡萄糖測(cè)定

臨床意義：漏出液葡萄糖含量＞3.33mmol/L；滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減低。當(dāng)積液葡萄糖低于血糖的50%時(shí)，支持有細(xì)菌感染，如化膿性漿膜炎、化膿性心包炎時(shí)，積液中葡萄糖明顯減少，常＜1.11mmol/l，甚至無(wú)糖；30%—50%結(jié)核性積液、10%的癌性積液中葡萄糖含量可減少，常在1.67~3.3mmol/L左右；類風(fēng)濕積液其含量常＜3.33mmol/l，而狼瘡性積液葡萄糖含量基本正常。第14頁(yè)/共29頁(yè)4.乳酸測(cè)定乳酸含量大于10mmol/L時(shí)，高度提示細(xì)菌感染第15頁(yè)/共29頁(yè)5.酶學(xué)檢查

漿膜腔積液中含有數(shù)十種酶類，臨床意義較大者有如下幾種：（1）乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenaseLDH）

LDH測(cè)定有助于漏出液與滲出液的鑒別診斷，當(dāng)其活性≥200U/L或effusionLD/serumLDratio≥0.6時(shí)，應(yīng)考慮為滲出液，否則為漏出液。胸水中LDH活性以化膿性胸膜炎最高，可達(dá)正常血清的2.5~30倍，其次為癌性積液，結(jié)核性積液略高于正常血清。腹水中LDH活性以腹膜癌最高，其次為腹膜炎。第16頁(yè)/共29頁(yè)

（2）溶菌酶（lysozyme，LZM）溶菌酶主要存在于吞噬細(xì)胞溶酶體中，故effusionLZM活性以膿性積液最高，結(jié)核性積液次之。94%的結(jié)核性exudate其LZM＞30~67mg/L，且積液LZM/血清LZM＞1.0;癌性積液LZM常＜23mg/L，積液LZM/血清LZM＜1.0，故其測(cè)定有助于兩者的鑒別診斷；通常漏出液之LZM含量為0~5mg/L。第17頁(yè)/共29頁(yè)

（3）腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）

ADA主要由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。在淋巴細(xì)胞分化、單核-巨噬細(xì)胞的成熟中發(fā)揮重要作用。在結(jié)核性積液、風(fēng)濕性積液或積膿時(shí)，其ADA活性明顯升高。且高于血清ADA活性。癌性積液次之，漏出液中最低。國(guó)內(nèi)提出ADA活性＞50U/L時(shí)應(yīng)考慮為結(jié)核性（89.62±7.38U/L）并可除外腫瘤性積液（16.56±2.10U/L），但不能將結(jié)核性積液同風(fēng)濕性積液、狼瘡性積液區(qū)分開?？菇Y(jié)核治療有效時(shí)ADA也隨之下降，故ADA測(cè)定有助于結(jié)核性積液與癌性積液的鑒別診斷。第18頁(yè)/共29頁(yè)（4）淀粉酶（amylase，AMYorAMS）

effusion中Amy活性升高一般是指大于正常血清活性的參考值上限或患者effusionAmy/serumAmyratio＞1。有三種原因可使積液Amy活性升高：

1）急性胰腺炎伴或不伴有胰腺假性囊腫（胰腺與胸膜腔之間形成瘺管）其胸腹水中Amy活性常明顯升高，可達(dá)10000U/L以上。

2）食管破裂：唾液淀粉酶進(jìn)入胸膜腔引起活性升高。

3）惡性腫瘤：約有10%的腫瘤性積液，其Amy活性也升高。第19頁(yè)/共29頁(yè)（三）顯微鏡檢查

1.細(xì)胞計(jì)數(shù)：

臨床意義：漏出液中白細(xì)胞數(shù)較少，常＜100×106/L；滲出液中白細(xì)胞較多，常＞500×106/L；化膿性積液白細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L以上。此乃人為劃定的界限，在鑒別漏出液與滲出液時(shí)，需結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。第20頁(yè)/共29頁(yè)2.細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

臨床意義：漏出液中細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞；滲出液中增多的細(xì)胞類型則因病因不同而異：

①neutrophil為主：常見于化膿性積液和結(jié)核性積液的早期。

②lymphocyte為主：多見于慢性炎癥如結(jié)核性（常占白細(xì)胞總數(shù)的58~90%，間皮細(xì)胞常＞5%）、梅毒性、病毒性、腫瘤性（約2/3病例＞50%）以及自身免疫性疾病引起的積液。第21頁(yè)/共29頁(yè)

③eosinophil增多：即占WBC的10%以上，常見于氣胸、血胸、真菌感染、過(guò)敏性疾病或寄生蟲病所致的積液，也可由多次胸腔穿刺或某些藥物引起。在胸腔積液eosinophil增多的病人中，有1/3被認(rèn)為是特發(fā)性的，他們大多數(shù)是由于肺栓塞或石棉肺引起的。第22頁(yè)/共29頁(yè)

④othercells：在炎性積液時(shí)，出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞的同時(shí)，常伴有組織細(xì)胞（histiocytes）出現(xiàn)；漿膜刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞（mesothelialcell）增多；在狼瘡積液中，偶可查見狼瘡細(xì)胞；陳舊性出血的積液中可見含鐵血黃素細(xì)胞（hemosiderincell）；積液中如存在多量巨噬細(xì)胞（macrophage），應(yīng)考慮為結(jié)核性積液；紅細(xì)胞增多（＞50×109/L），常見于外傷、結(jié)核性、腫瘤性、血?dú)庑?、肺栓塞、石棉肺及心臟術(shù)后損傷綜合征等。第23頁(yè)/共29頁(yè)3.脫落細(xì)胞檢測(cè)

臨床意義：漿膜腔積液中檢出腫瘤細(xì)胞是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要依據(jù)，積液沉淀物涂片，用巴氏染色或H-E染色鏡檢，仔細(xì)查找腫瘤細(xì)胞。積液常規(guī)檢查腫瘤細(xì)胞檢出率較低，必要時(shí)可反復(fù)送檢，可提高檢出率。若用熒光染色法、單克隆抗體法或染色體檢查法可使腫瘤細(xì)胞檢出率達(dá)90%以上。胸水中常見腫瘤細(xì)胞來(lái)自肺癌、乳腺癌及間皮瘤；腹水中常見腫瘤細(xì)胞主要來(lái)自肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌及卵巢癌等。第24頁(yè)/共29頁(yè)（四）病原體檢查

臨床意義：

1、微生物檢查：方法同腦脊