消化道穿孔護(hù)理查

消化道穿孔護(hù)理查第1頁(yè)/共19頁(yè)消化系統(tǒng)digestivesystem由消化道和消化腺兩大部分組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管）等。臨床上常把口腔到十二指腸的這一段稱上消化道，空腸以下的部分稱下消化道。如右圖：第2頁(yè)/共19頁(yè)消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。消化道穿孔定義第3頁(yè)/共19頁(yè)病因

一有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）二在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等病因和病理一潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破槳膜的結(jié)果。二十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部三胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎上消化道急性穿孔后——胃酸、膽汁、胰液和食物——腹腔——化學(xué)性腹膜炎第4頁(yè)/共19頁(yè)臨床表現(xiàn)

癥狀：1突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹2面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷，伴惡心、嘔吐體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹輔助檢查：（1）X線檢查：病人站立位X線檢查時(shí)，80%可見膈下新月狀游離氣體。（2）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（3）診斷性腹腔穿刺：穿刺抽出液體可含膽汁或食物殘?jiān)?。?頁(yè)/共19頁(yè)處理原則

非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔（2）穿孔已超過24小時(shí)（3）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉（4）無出血及惡變等并發(fā)癥治療措施：1）禁食、胃腸減壓2）輸液及營(yíng)養(yǎng)支持3）控制感染4）嚴(yán)密觀察病情變化：非手術(shù)治療6～8小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療手術(shù)治療:手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況、年齡、潰瘍部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來進(jìn)行選擇第6頁(yè)/共19頁(yè)病例報(bào)告蔣祥錄男80歲住院號(hào)597715入院時(shí)間2015.02.01主訴：上腹部疼痛2天加重3小時(shí)現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，程陣發(fā)性，可耐受，無其他部位放射痛無惡心嘔吐，無排氣排便障礙，3小時(shí)前腹痛加劇，呈呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，門診行腹部立位平片示：考慮消化道穿孔？患者來時(shí)神清，精神欠佳，推入病房，言語(yǔ)清晰嗎，查體合作生命體征：T37.0P70次/分R20次/分BP130/80mmhg第7頁(yè)/共19頁(yè)治療入院后給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)胃腸減壓、保護(hù)胃黏膜、抗感染、補(bǔ)液等處理，并完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，告知禁食。備急診手術(shù)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，清潔手術(shù)皮膚，更換病號(hào)服，等待手術(shù)中。第8頁(yè)/共19頁(yè)手術(shù)治療2015020119：15患者在全麻下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，21:30返回病房，回時(shí)神清去枕平臥頭偏向一側(cè)，醫(yī)囑予以氧氣心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，并予以0.9%NS48ml+醋酸奧曲肽0.2mg微泵輸入q12h，（抑制胃液分泌，減少胃部張力，利于傷口恢復(fù)）回時(shí)攜帶鎮(zhèn)痛泵，盆腔引流管，肝下引流管各一根，可見淡血性液體約5ml。妥善固定，切口輔料清潔干燥彈性腹帶外固定。第9頁(yè)/共19頁(yè)術(shù)后病情觀察1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)，觀察切口敷料有無滲血。并做好各引流管的護(hù)理。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)的護(hù)理。3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。該患者目前流質(zhì)飲食4.心理護(hù)理：理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。5.舒適度的改變：協(xié)助患者取舒適體位及創(chuàng)造良好的環(huán)境。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。第10頁(yè)/共19頁(yè)根據(jù)病情提供以下護(hù)理診斷：1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2體溫過高：胃穿孔術(shù)后，腹膜炎有關(guān)3.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食、禁飲有關(guān)。4.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。5.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)6.墜積性肺炎:與手術(shù)后傷口疼痛不能咳嗽有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：與腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。第11頁(yè)/共19頁(yè)根據(jù)護(hù)理診斷提供以下護(hù)理措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：生命征平穩(wěn)后可取半臥位，之后指導(dǎo)適當(dāng)早其下床活動(dòng)防止靜脈血栓3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。5.指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。6.指導(dǎo)合理進(jìn)食防止便秘第12頁(yè)/共19頁(yè)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，以保持管腔通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑每隔2～4小時(shí)用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，口輕護(hù)理（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。傷口引流管1做好引流管標(biāo)記2分別觀察記錄引流液的性狀和量如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3保持引流管通暢、防止打折或脫出除此之外，上應(yīng)當(dāng)上防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，并給予相關(guān)的健康宣教。第13頁(yè)/共19頁(yè)并發(fā)癥的預(yù)防1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。2.取半臥位，以利于漏出的消化液及腹腔內(nèi)液體積聚于盆腔最低位，以利于引流。同時(shí)也減少毒素的吸收。3.保持胃腸減壓及盆腔引流管通暢：①妥善固定，及時(shí)更換。②保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲和折疊，胃管應(yīng)確保有效的負(fù)壓。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。4.術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴(yán)密觀察腹部情況。5.感染：觀察體溫變化。6.吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐7.吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀第14頁(yè)/共19頁(yè)2015020212:51患者訴傷口處疼痛能忍受給予抬高床頭減少傷口張力，利于引流2015020309:15患者疼痛有所緩解醫(yī)囑予以停氧氣心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，并拔出鎮(zhèn)痛泵215020510：00肝下引流管未見明顯液體流出，醫(yī)囑予以拔出2015020609:56患者肛門已排氣，醫(yī)囑予停胃腸減壓，指導(dǎo)試飲水下床活動(dòng)2015020619:01患者盆腔引流未見明顯液體流出，給予拔出2015020909:00患者腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)清淡易消化流質(zhì)飲食第15頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人疼痛癥狀減輕。2.病人的體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.病人舒適度得到改善。5.目前潛在并發(fā)癥未發(fā)生。第16頁(yè)/共19頁(yè)健康指導(dǎo)1.告知病人與家屬有關(guān)消化道潰瘍與穿孔的知識(shí)，積極配合術(shù)后護(hù)理2.指導(dǎo)病人保持情緒樂觀3勸導(dǎo)病人避免勞累，戒煙戒酒4.術(shù)后少食多餐，避免飲食不合理，飯后平臥片刻再活動(dòng)，選擇高營(yíng)養(yǎng)富含維