細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)在臨床診斷中的作用

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)在臨床診斷中的作用第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二TB-MDR

病原體的多樣化和復(fù)雜化

H7N9SARS

超級(jí)細(xì)菌Ebolavirus第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二

抗菌藥物耐藥問題是21世紀(jì)

最大的健康問題之一

即將進(jìn)入后抗生素時(shí)代？

？？？開發(fā)新抗菌藥物用好現(xiàn)有抗菌藥物疾病患者抗菌藥耐藥Cryingisuseless!!!第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)技術(shù)方案

（2014年）全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ChinaAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。通過本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，可獲取有科學(xué)價(jià)值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷資料，掌握全國細(xì)菌耐藥性流行趨勢(shì)及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策，以及評(píng)估干預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)兩種形式，常規(guī)開展被動(dòng)監(jiān)測(cè)，定期或不定期開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測(cè)目標(biāo)另行制定。本方案僅涉及被動(dòng)監(jiān)測(cè)。為了維持監(jiān)測(cè)結(jié)果的可比性及有效性，保證監(jiān)測(cè)結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過，定期修訂。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二

WHY?!我認(rèn)真做了 的呀!

感控、藥學(xué)、微生物臨床一線如何正確、有效地溝通？第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二溝通要點(diǎn)--對(duì)微生物報(bào)告的解讀正確理解細(xì)菌在標(biāo)本中的臨床意義?細(xì)菌標(biāo)本的局限性正確理解陰性檢測(cè)結(jié)果的臨床意義?采樣、運(yùn)送流程的質(zhì)控?“真”陰性的解釋正確理解細(xì)菌藥敏報(bào)告的意義?藥敏報(bào)告的局限性正確理解其它感染相關(guān)的報(bào)告第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二15386株細(xì)菌分布情況第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二臨床病原菌分離菌情況細(xì)菌株數(shù)數(shù)百分比(%)大腸埃希菌270517.6銅綠假單胞菌215014.0鮑曼不動(dòng)桿菌195113.0肺炎克雷伯菌164211.0金黃色葡萄球菌12978.0腸球菌屬12765.0念珠菌屬8315.0凝固酶陰性葡萄球菌8245.0腸桿菌屬4443.0變形桿菌屬3112.0其他假單胞菌屬2982.0草綠色鏈球菌2852.0嗜麥芽窄食單胞菌2452.0沙雷菌屬2051.0枸櫞酸桿菌屬1231.0其他腸桿菌屬970.2苛養(yǎng)菌（肺鏈、流感、卡他）2951.9β溶血鏈球菌1300.8其他2741.8總計(jì)15386100第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二10419株革蘭陰性菌分布第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二4125株革蘭陽性菌分布第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出率排名第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二細(xì)菌標(biāo)本來源構(gòu)成比第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二微生物專家的煩惱為何都是用藥后取標(biāo)本？為何送來的50%都是痰標(biāo)本？標(biāo)本污染，怎么辦？……臨床專家的煩惱微生物學(xué)報(bào)告時(shí)間較長，報(bào)告出來后可能對(duì)治療的指導(dǎo)意義已經(jīng)不是很大了血培養(yǎng)陽性率比較低；當(dāng)送檢血液標(biāo)本但檢不出病原體時(shí)，這些情況又該如何解決？第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二微生物專家的煩惱影響病原學(xué)結(jié)果的因素；不同標(biāo)本對(duì)病原體診斷的臨床意義，如痰標(biāo)本和血標(biāo)本檢查的病原體，哪個(gè)可信性更強(qiáng)？臨床專家的煩惱檢出的病原體是否就是真正的致病菌？對(duì)臨床送檢的標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室如何進(jìn)行下一步的操作？第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二

送檢標(biāo)本種類與臨床意義

臨床意義低的標(biāo)本痰、咽拭子（HI，SP除外）糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等的標(biāo)本尿膿、傷口分泌物臨床意義大的標(biāo)本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植比例為1:3.5-12

在ICU中院感控制的意義大于治療本身ICU環(huán)境“無處不在，無時(shí)不有”很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異誤區(qū)：找到細(xì)菌就一定要用抗菌藥CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二痰和血

?痰雖然臨床意義有限，但仍然是臨床送檢 率最高的標(biāo)本

CHINET2010:46.9%(血11.6%)

MOHNARIN2012:45.5%（血7.2%）

MOHNARIN2013河南3級(jí)醫(yī)院（血15.0%）MOHNARIN2013河南2級(jí)醫(yī)院（血6.1%）我院2013痰標(biāo)本41.0%（血12.0%）

?痰培養(yǎng)陽性：感染？定植？污染？

?痰菌構(gòu)成比的不科學(xué)性

苛養(yǎng)菌比例低血培養(yǎng)：陽性檢出率低第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二陰性檢測(cè)結(jié)果臨床意義微生物標(biāo)本陰性檢測(cè)結(jié)果的原因

?醫(yī)生

非感染性、已使用抗菌藥物

采樣部位、采樣時(shí)機(jī)、標(biāo)本質(zhì)量

送檢目的（細(xì)菌？真菌？非典型病原體？）

?護(hù)理或護(hù)工

保存、運(yùn)送

采樣部位（血）

?微生物室

檢驗(yàn)手段和技能第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二“陰性”結(jié)果分析呼吸道標(biāo)本

?常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性， 漏檢的可能病原菌為：

肺鏈、流感嗜血、軍團(tuán)菌

病毒、分典型病原體

少見特殊病原體（分支桿菌）膿標(biāo)本

?專性厭氧菌

?苛養(yǎng)菌（淋球菌）第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二涂片檢測(cè)：–痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）–硫磺顆粒（放線菌）–一定要作涂片染色和半定量!!!標(biāo)本培養(yǎng)陰性的應(yīng)對(duì)思路合格標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)：鱗狀上皮細(xì)胞＜10，中性粒細(xì)胞＞25(E<10，W>25)

多個(gè)顯微鏡視野的查看 是必需的??！第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二有菌標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)>10鱗狀上皮細(xì)胞/LPF——拒收！彈性纖維，中性粒細(xì)胞多，鱗狀上皮細(xì)胞少，有代表性的好標(biāo)本第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估－痰涂片第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量控制一份不合格的標(biāo)本可能造成所有的努力功虧一簣測(cè)量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯(cuò)誤www

.第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評(píng)價(jià)不應(yīng)過渡重視的痰培養(yǎng)結(jié)果

?非發(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）

?念珠菌屬

?凝固酶陰性葡萄球菌革蘭染色、培養(yǎng)結(jié)果、臨床治療反應(yīng)的一致性!第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二Case#1ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌痰涂片：G+球菌第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二Case#2呼吸道標(biāo)本：幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，考慮混合厭氧菌感染；報(bào)告臨床提示：吸入性肺炎的可能！痰涂片陽性，培養(yǎng)陰性！第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二不應(yīng)忽略的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果?鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)抗酸和弱酸染色)、隱球菌等?TB:連續(xù)三天晨痰?病毒檢測(cè)病毒培養(yǎng)PCR?分子學(xué)方法檢測(cè)?免疫學(xué)檢測(cè)尿抗原：軍團(tuán)菌、肺鏈第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)史用藥史關(guān)注患者的病史資料微生物室在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，應(yīng)持“主動(dòng)性”態(tài)度，這樣更易發(fā)現(xiàn)有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)！臨床送檢同樣要做到有的放矢第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)、外科患者?外科患者手術(shù)、引流是主體、藥物為輔助年輕，無基礎(chǔ)疾病，急性感染?社區(qū)獲得性呼吸道感染

病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主?泌尿系統(tǒng)往往以大腸埃希菌最為常見年輕，無“基礎(chǔ)疾病”，慢性感染隱匿性免疫功能缺陷所致的機(jī)會(huì)感染年輕，重癥肺炎病毒、軍團(tuán)菌、PCP、真菌，罕見病原體關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病！第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二從患者的流行病學(xué)史挖掘“真金”摘自卓超教授case第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二Pseudallescheriaboydii尖端賽多孢子菌Microascales(小囊菌目)

污水淹溺是最常見的易感因素

兩性霉素Ｂ對(duì)賽多胞菌天然耐藥。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物的選擇有無感染？感染的部位？病原體？抗生素敏感性？單藥還是聯(lián)合？第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二有時(shí)體內(nèi)外藥敏結(jié)果不一致真正致病菌—排除污染菌考慮是否合并厭氧菌感染感染部位（藥物的濃度）細(xì)菌的耐藥機(jī)制第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二正確理解細(xì)菌的藥敏報(bào)告意義?體外藥敏試驗(yàn)的局限性?CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)制定中的局限性?體外藥敏試驗(yàn)不能反應(yīng)病原菌和藥物在體內(nèi)的 動(dòng)態(tài)變化?體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)未考慮藥代學(xué)因素藥物本身 的特性(PK/PD)

不能完全反映體內(nèi)的抗菌效果！第49頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，

常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關(guān)系而定敏感MIC大于治療濃度的上限MIC小于治療濃度的下限耐藥中介治療濃度MIC提示某種藥物常用劑量治療有效提示臨床治療往往失敗加大劑量有可能獲得臨床療效CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S22.第50頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物敏感性折點(diǎn)的判定及臨床意義權(quán)威機(jī)構(gòu)制定MIC折點(diǎn)MIC是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點(diǎn)的4~8倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點(diǎn)，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥