2023年患者授權(quán)委托書效力(十五篇)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——2023年患者授權(quán)委托書效力(十五篇)人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪?？下面是我為大家收集的?yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

患者授權(quán)委托書效力篇一

根據(jù)我本人的診療狀況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治〞的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助協(xié)同診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承受，與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號(hào)：

家庭住址：

電話：

與委托人關(guān)系：

20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書效力篇二

委托人（患者）姓名：

有效身份證號(hào)碼：

證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

受委托人姓名：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼：

證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承受。

委托人（患者）簽名或手印：

日期：20xx年xx月xx日

受委托人簽名：

日期：20xx年xx月xx日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中。有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

患者授權(quán)委托書效力篇三

患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號(hào)___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號(hào)碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特別檢查、治療時(shí)；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特別檢查時(shí)；

□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：_________身份證號(hào)碼：_______________________________簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書效力篇四

委托人(患者本人)狀況：

姓名:xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

受托人狀況：

姓名:xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托xxxxxx

作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；

使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行寶貴檢查時(shí)；

因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);

本人暫時(shí)無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

患者簽名：年月日

受托人簽名：年月日

患者授權(quán)委托書效力篇五

委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承受。

委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

患者授權(quán)委托書效力篇六

]姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)

委托人（患者）姓名：有效身份證件號(hào)碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他

受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他

與患者關(guān)系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：

委托人聲明：

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

后果，完全由本人承受。

委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯?/p>

受委托人簽名：日期：年月日

注：委托人是指具有完全民事行為的'患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書

需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面

患者授權(quán)委托書效力篇七

委托人（患者本人）狀況：

姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：_________________________________身份證號(hào)碼：____________________________________________住址：____________________________________________________________________

受托人狀況：

姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：____________________________________身份證號(hào)碼：___________________________________________住址：________________________________________

本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；

使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行寶貴檢查時(shí)；

因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；

本人暫時(shí)無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

患者簽名：___年___月___日

受托人簽名：___年___月___日

患者授權(quán)委托書效力篇八

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特別檢查、治療時(shí)；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特別檢查時(shí)；

□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

簽字地點(diǎn)：

患者授權(quán)委托書效力篇九

委托人：___________

受托人：___________

本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

②使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行寶貴檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

委托人：___________

受托人：___________

日期：___________

患者授權(quán)委托書效力篇十

委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)住址

電話身份證號(hào)

受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址

電話身份證號(hào)

本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行寶貴檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

委托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受委托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

患者授權(quán)委托書效力篇十一

委托人（患者）姓名：

性別：

年齡：

床號(hào)：

身份證號(hào)碼：

電話號(hào)碼：

住址：

受委托人姓名：

性別：

年齡：

與患者關(guān)系：

與委托人關(guān)系：

地址：

身份證號(hào)碼：

委托人聲明與授權(quán)：

1、委托人已明白知道對(duì)依照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特別檢查、特別治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身狀況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。

（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。

（3）使用自費(fèi)藥物或使用寶貴藥物時(shí)。

（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和寶貴醫(yī)療儀器時(shí)。

（5）需要采用對(duì)身體有傷害的特別檢查、操作時(shí)。

（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。

（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。

（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。

（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。

（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。

（11）手術(shù)治療和診治需要的其它狀況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承受，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：

（指印）

日期：

受委托人簽名：

（指?。?/p>

日期：

注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

患者授權(quán)委托書效力篇十二

患者姓名性別_____年齡科別病案號(hào)

本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為________________________。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

有效證件號(hào)碼（身份證）：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號(hào)碼：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特別檢查、治療時(shí)；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特別檢查時(shí)；

□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：________。

患者簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書效力篇十三

姓名住院號(hào)

我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

工作單位___________________________住址______________________________

委托人簽名(印章)____________________________

代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

工作單位__________________________住址_______________________________

與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

代理人簽字(印章)___________________________

年月日時(shí)分

備注

醫(yī)院門診號(hào)________

科室_______________手術(shù)知情同意書住院號(hào)_________

患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,

術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________

建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),

并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說明：

醫(yī)師簽名：__________

上述狀況已明知,同意手術(shù)治療.

患者本人簽名:____________________

或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________

或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位:_________________

年月日

注:除患者不具備完全民