(3.1)-乳房疾病病人的護理

第十八章

乳房疾病病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記復(fù)述急性乳腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則及護理措施。簡述乳腺囊性增生病、乳腺纖維腺瘤和乳管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床特點、處理原則和護理措施。復(fù)述乳腺癌的病因、病理生理特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則及護理措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)理解比較常見乳腺疾病的臨床特點。應(yīng)用應(yīng)用護理程序為乳腺疾病病人實施整體護理。學(xué)習(xí)內(nèi)容急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房腫瘤乳腺纖維腺瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌案例分析患者女性，26歲。產(chǎn)后20天，右乳房腫大伴疼痛10天，在外院經(jīng)抗感染和對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查：T39.6度，右乳房外上象限可捫及硬塊，觸痛，有波動感，右腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，診斷為右乳房膿腫入院。請問：（1）該患需要進行什么樣的診斷？（2）敘述相應(yīng)的護理措施2023/4/15急性乳腺炎（acutemastitis）急性乳腺炎的病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則健康教育急性乳腺炎病理生理炎性腫塊→單房或多房性膿腫→破潰流出或乳房后膿腫感染嚴(yán)重者可并發(fā)膿毒癥2023/4/15急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)全身炎癥表現(xiàn)乳房膿腫形成乳汁淤積細菌入侵局部紅腫熱痛淋巴結(jié)腫大寒戰(zhàn)高熱脈搏加快白細胞增高膿腫形成急性乳腺炎病理發(fā)展過程示意圖急性乳腺炎輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高診斷性穿刺：抽出膿液做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗2023/4/15急性乳腺炎的治療治療原則膿腫形成前的治療膿腫形成后的治療2023/4/15膿腫切開引流術(shù)切口選擇注意事項哺乳問題急性乳腺炎常見護理診斷/問題急性疼痛：與乳腺炎癥，腫脹，乳汁淤積有關(guān)體溫過高：與乳腺炎癥皮膚完整性受損：與手術(shù)損傷與膿腫破潰有關(guān)焦慮：與擔(dān)心嬰兒喂養(yǎng)及乳房形態(tài)有關(guān)。知識缺乏：缺乏哺乳衛(wèi)生和預(yù)防乳腺炎的相關(guān)知識護理措施非手術(shù)治療的護理

1、一般護理

2、排空乳汁：定時用吸乳器吸凈或擠凈

3、配合治療

4、緩解疼痛：局部托起、局部熱敷、外敷或理療膿腫切開引流的護理：保持通暢、觀察引流液、定時更換切口敷料產(chǎn)婦生活護理：充分休息、加強休息

健康教育保持乳頭乳暈清潔糾正乳頭內(nèi)陷養(yǎng)成良好哺乳習(xí)慣保持嬰兒口腔衛(wèi)生處理乳頭破損2023/4/15乳腺囊性增生病發(fā)病情況病因女性激素代謝障礙女性激素受體質(zhì)、量異常臨床表現(xiàn)輔助檢查治療乳腺囊性增生病臨床表現(xiàn)癥狀乳房脹痛和腫塊，與月經(jīng)周期有關(guān)體征乳腺彌漫性增生可有乳頭溢液輔助檢查鉬鈀X線檢查、B超或活組織病理學(xué)檢查等乳腺囊性增生病處理原則非手術(shù)治療：觀察和藥物治療手術(shù)治療護理措施減輕疼痛：心理護理、托起乳房、用藥護理定期檢查乳房腫瘤乳房纖維腺瘤病因小葉內(nèi)纖維細胞對雌激素的敏感性異常增高臨床表現(xiàn)癥狀乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān)體征多為位于乳房外上象限的單發(fā)腫塊處理原則手術(shù)切除是唯一有效的方法醫(yī)學(xué)課件園19乳房的分區(qū)Axillarrytail醫(yī)學(xué)課件園20女16歲右乳巨大纖維腺瘤（14×6cm）乳房腫瘤乳房纖維腺瘤常見護理診斷與問題知識缺乏：缺乏乳腺纖維腺瘤診治的相關(guān)知識疼痛：與手術(shù)有關(guān)護理措施告知病因和治療方法暫不手術(shù)者密切觀察腫塊變化手術(shù)者保持切口敷料清潔干燥乳房腫瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤

臨床表現(xiàn)一般無自覺癥狀乳頭溢液為主要表現(xiàn)輔助檢查乳管內(nèi)鏡檢查處理原則手術(shù)治療乳房腫瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤常見護理診斷/問題焦慮：與乳頭溢液、缺乏乳管內(nèi)乳頭狀瘤診治的相關(guān)知識有關(guān)疼痛：與手術(shù)有關(guān)護理措施告訴病因和手術(shù)治療的必要性術(shù)后保持切口敷料清潔干燥囑病人定期復(fù)查案例分析李女士，47歲，主訴：左乳無痛性腫塊1周。查體：左乳外上象限約11點處距乳頭4cm部位可觸及一直徑1.5cm×1cm腫塊，表面不光滑、質(zhì)硬、無壓痛、不移推動，無乳頭溢液。左側(cè)腋窩可捫1cm×1cm大小結(jié)節(jié)，表面光滑，可活動，質(zhì)地較硬。輔檢：B超示左外上象限約1.2cm×1cm腫塊，邊緣細小毛刺。（1）護士應(yīng)從哪幾個方面評估該病人？（2）擬行手術(shù)治療，圍手術(shù)期護理診斷有哪些？（3）如何針對病人護理診斷采取相應(yīng)的護理措施？26乳腺癌的病因雌酮和雌二醇乳腺癌發(fā)病有關(guān)因素生活方式環(huán)境因素遺傳傾向乳腺良性疾病不孕初產(chǎn)高齡初潮早絕經(jīng)晚乳腺癌2023/4/1527乳腺癌的病理類型非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌其他罕見癌2023/4/1528乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血運轉(zhuǎn)移癌細胞胸大肌外側(cè)緣淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移靜脈血流胸導(dǎo)管或右淋巴管鎖骨下、上淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)淋巴管乳內(nèi)血管肋間穿支胸骨旁淋巴結(jié)乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑示意圖2023/4/1529乳腺癌的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)無痛單發(fā)小腫塊、質(zhì)硬、不光滑、分界不清局部隆起、酒窩征、桔皮樣外觀晚期表現(xiàn)固定、結(jié)節(jié)融合、皮膚潰瘍出血轉(zhuǎn)移征象淋巴轉(zhuǎn)移、血性轉(zhuǎn)移特殊表現(xiàn)炎性乳腺癌乳頭濕疹樣乳腺癌臨床表現(xiàn)乳房外形改變酒窩征:腫瘤侵及cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。乳頭偏移或回縮:乳頭被牽向癌腫方向，腫瘤侵及乳管收縮所致?！敖燮印备淖?腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣。局部突起酒窩征醫(yī)學(xué)課件園32酒窩征淺窩酒窩征醫(yī)學(xué)課件園33乳頭凹陷乳頭凹陷醫(yī)學(xué)課件園35桔皮樣征桔皮樣變?nèi)榘┚植客黄疳t(yī)學(xué)課件園38男性左側(cè)乳腺癌臨床表現(xiàn)晚期局部表現(xiàn):

癌腫固定:癌腫向深層侵犯胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁。衛(wèi)星結(jié)節(jié):癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。鎧甲胸限制呼吸。皮膚破潰:腫瘤生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，外形凹陷似彈坑或外翻似菜花狀，易出血感染，有惡臭。衛(wèi)星結(jié)節(jié)乳癌潰瘍醫(yī)學(xué)課件園42晚期乳癌炎性乳腺癌乳頭濕疹樣乳房癌

醫(yī)學(xué)課件園45濕疹樣癌輔助檢查X線：鉬靶X線攝片B超：能顯示0.5cm以上乳房腫塊磁共振：三維立體觀察病變，提供血流情況病理檢查：細胞學(xué)活組織學(xué)檢查醫(yī)學(xué)課件園47邊緣不整齊毛剌征醫(yī)學(xué)課件園48高密度腫塊影醫(yī)學(xué)課件園49TNM分期

T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠處轉(zhuǎn)移)T0:原發(fā)癌瘤未查出。Tis:原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳癌）。T1:癌瘤長徑≤2cm。T2:癌瘤長徑＞2cm,≤5cm。T3:癌瘤長徑＞5cm。T4:癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?，炎性乳腺癌亦屬之。TNM分期N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0:無遠處轉(zhuǎn)移。M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。TNM分期

根據(jù)以上情況進行組合，乳腺癌分以下各期：0期:TisN0M0；Ⅰ期:T1N0M0；Ⅱ期:T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；Ⅲ期:T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期:包括M1的任何TN。乳腺癌的治療乳腺癌的主要治療方法手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、放療、生物治療適應(yīng)證：0、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期禁忌證：已遠處轉(zhuǎn)移、不能耐受手術(shù)乳腺癌的手術(shù)方式乳腺癌根治術(shù)乳腺癌擴大根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)全乳房切除術(shù)保留乳房的乳腺癌根治術(shù)根治術(shù)中整塊切除包括整個患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm。護理評估術(shù)前評估健康史：月經(jīng)、妊娠、生育史、家族史，有無乳腺腫瘤手術(shù)、長期應(yīng)用雌激素病史。身體狀況：腫瘤部位、生長狀況、有無淋巴轉(zhuǎn)移；有無遠處轉(zhuǎn)移，全身及重要臟器功能狀況。心理-社會支持狀況：焦慮、悲觀、恐懼程度；病人對手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)知識掌握程度；家屬對疾病認(rèn)知及心理承受能力。術(shù)后評估：術(shù)式、術(shù)中情況，傷口引流、上肢血循環(huán)狀況。術(shù)側(cè)上肢功能恢復(fù)狀況，病人及家屬對乳腺癌相關(guān)知識的了解和掌握程度等。護理診斷/問題焦慮/恐懼:與擔(dān)心預(yù)后、身體外形改變有關(guān)。皮膚完整性受損:與手術(shù)和放射治療有關(guān)。有感染的危險:與手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。自我形象紊亂:與乳房切除及化療致脫發(fā)有關(guān)。疼痛:與手術(shù)、癌腫壓迫、轉(zhuǎn)移有關(guān)。知識缺乏:缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的知識。潛在并發(fā)癥：患側(cè)上肢水腫，皮瓣壞死，氣胸。護理目標(biāo)病人能夠積極面對自我形象的變化。傷口愈合良好，無感染發(fā)生。掌握術(shù)后上肢康復(fù)訓(xùn)練方法。能適應(yīng)乳房切除后的身體改變。掌握乳房自查技能，減少疾病復(fù)發(fā)的危險因素。護理措施術(shù)前護理:妊娠或哺乳期病人：終止妊娠或停止哺乳。皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1日備皮。范圍：上--鎖骨上部，下--臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩部。如植皮應(yīng)作好供皮區(qū)的準(zhǔn)備。加強營養(yǎng):三高飲食為愈合創(chuàng)造條件，必要時支持心理護理:解釋手術(shù)的必要性和重要性；介紹已手術(shù)病人現(xiàn)身說法；告知乳房重建的可能。護理措施術(shù)后護理體位：血壓平穩(wěn)后半臥位，以利呼吸和引流。病情觀察：T、P、R、BP變化，注意有無氣胸；飲食：術(shù)后6h無麻醉反應(yīng)，可正常進食。傷口護理：有效包扎、觀察皮瓣、患肢遠端血液循環(huán)。引流管護理：保持有效負壓吸引、妥善固定、保持通暢、觀察引流液的顏色和量、酌情拔管上肢腫脹護理：避免損傷、保護上肢、促進腫脹消退。護理措施術(shù)側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24h內(nèi)：作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后1～3日：進行上肢肌肉等長收縮。術(shù)后4～7日：可用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等。術(shù)后1周后：作肩部活動，10～12天后鼓勵病人自我照顧，并進行上肢各關(guān)節(jié)鍛煉：爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動、舉杠運動、滑繩運動患側(cè)手自行梳頭，患側(cè)手經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳廓（4肘→7肩→10外展）健康教育