腦側支循環(huán)的影像學評估和治療干預

WHO疾病負擔項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J].Circulation,2011,124:314-323.現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期二中國卒中導致的DALYs損失1072/10萬KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J].Circulation,2011,124:314-323研究背景無論是病死率和負擔，中國都是卒中災害最為嚴重的地區(qū)。現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期二血管再通

血流再通血管未再通

但血流再通AshfaqShuaib,KenButcher,etal.Collateralbloodvesselsinacuteischaemicstroke-apotentialtherapeutictarget.Lancetneurol,2011,10:909-921.現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期二未再通/有再灌注梗死面積較小梗死面積較大未再通/未再灌注現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期二側枝循環(huán)的途徑主要途徑Willis環(huán)皮層軟膜代償顱內外的吻合以及一些肌支等特殊途徑的代償?，F(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期二腦側支循環(huán)的影像學評估-影像學評估技術-側支循環(huán)的評分方法腦側支循環(huán)的治療干預-顱外-顱內動脈搭橋術-體外反搏

-主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）-升高系統(tǒng)血壓-他汀類藥物預防性治療-其他改善側支循環(huán)的藥物現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期二腦側支循環(huán)的影像學評估技術側支循環(huán)的直接評估（血管）：TCD、CTA、MRA、DSA側支循環(huán)的間接評估（灌注）：CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET《缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期二DSA國際上多數(shù)臨床研究使用DSA作為側支循環(huán)評估的金標準；檢查為有創(chuàng)性、費用較高，臨床使用率較低；注射對比劑的劑量和壓力的差異可影響遠端血管的顯示?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期二CTACTA在評估Willis環(huán)的解剖變異時具有較高的準確性（敏感性和特異性均大于90%）；在描述發(fā)育不良的結構時存在一定局限性（敏感性52.6%，特異性98.2%）；CTA原始圖像可獲得關于軟腦膜側支的有價值信息，但系統(tǒng)回顧分析顯示其仍存在一定局限性；與原始圖像相比，CTA后處理圖像能提供更多信息?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期二MRAMRA是探測Willis環(huán)解剖結構敏感性較高的技術；MRA評估前交通動脈的敏感性為89.2%，評估后交通動脈的敏感性為81.3%；MRA由于受到解剖分辨率的限制，只能用于Willis環(huán)近端血管的評價，對小血管如軟腦膜血管的準確性不高。《缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期二TCD和TCCDTCD是評估頸內動脈閉塞/狹窄患者側支循環(huán)的可靠工具，評估前交通動脈的敏感性和特異性高于后交通動脈；TCD無創(chuàng)、便捷、廉價，可用于人群篩查或基層醫(yī)院初步診斷；主要缺陷是顱骨肥厚導致經顳超聲束穿透不充分，以及檢查結果易受到操作者的主觀影響?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期二間接評估—CTP、MRP、PET等通過評估腦血流狀態(tài)間接提供側支循環(huán)的信息；當上游動脈閉塞時，維持灌注的動脈來源是無法證實的；在灌注的相關研究中，動脈血流的MTT延長通常提示存在側支血供?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》CBFCBVMTT現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期二腦側支循環(huán)的評分方法側支循環(huán)的常用分級標準為美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)側支循環(huán)評估系統(tǒng)，此方法基于DSA影像的分析；0級：沒有側支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期二CTA評分標準—rLMC評分（基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級）0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側相應區(qū)域評估的區(qū)域包括6個ASPECTS區(qū)域（M1-6）及大腦外側窩、前動脈區(qū)域和基底節(jié)?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》rLMC:regionalleptomeningealcollateral現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期二AJNRAmJNeuroradiol2012，33:576–82軟腦膜側支血流評估方法的系統(tǒng)性回顧目前評估軟腦膜側支血流（LMF）的影像學方法和評分系統(tǒng)還很不一致；傳統(tǒng)血管造影術如DSA目前仍然是最好的測量LMF范圍和數(shù)量的方法；CTA有良好的觀察者間信度，是在大規(guī)模病例中評估LMF的可靠方法；MRA和TCD較少被用于評估LMF。現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期二專家共識性意見：TCD可用于對卒中患者側支循環(huán)初步的評估與診斷。各級側支循環(huán)評價的金標準為DSA，在不適于或無條件進行此項檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側支，MRA可用于評估Willis環(huán)。目前，針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機與側支循環(huán)狀況的關系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究。《缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期二腦側支循環(huán)的影像學評估-影像學評估技術-側支循環(huán)的評分方法腦側支循環(huán)的治療干預-顱外-顱內動脈搭橋術-體外反搏

-主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）-升高系統(tǒng)血壓-他汀類藥物預防性治療-其他改善側支循環(huán)的藥物現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期二顱外-顱內動脈搭橋術（EC-ICbypass）1977-1982年一項多中心研究認為和藥物治療相比較，EC-ICbypass對預防卒中再發(fā)生不具備優(yōu)勢；但該項研究受到了部分專家的質疑，原因有：有2572例患者接受了手術卻沒能入組研究；未評價患者腦血流動力學狀態(tài)；未評估患者后循環(huán)及側支循環(huán)代償情況，也未進行血管狹窄程度分級之后一些研究認為，EC-IC能改善患者腦血流動力學參數(shù)，改善神經功能，再發(fā)卒中的風險減少；世界上首例EC-ICbypass手術由Yasargil在1969年完成；中國卒中雜志,2011,6(2):136-141.NEnglJMed,1885,313:1191–1200.現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期二2009,111,319–326顱外-顱內動脈搭橋對動脈粥樣硬化閉塞患者繼發(fā)性腦血流動力學障礙的治療作用：一項系統(tǒng)性回顧現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期二ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326檢索結果:16項研究(2320名患者)自然病史報告有I級血液動力學衰竭；3項研究(163名患者)自然病史中報告有II級血液動力學衰竭；23項研究(506名受試者）報告伴血液動力學衰竭患者，經EC-IC旁路治療后的結局。方法:檢索了MEDLINE(1985–2007)的文獻，單獨或合并使用下列關鍵詞:EC–IC旁路,血液動力學衰竭

，灌注不良I級輕度血流動力學障礙：血流緩慢增加I級重度血流動力學障礙：血流未增加和/或出現(xiàn)盜血II級血流動力學障礙：血管已最大程度舒張，但血流持續(xù)下降，細胞嚴重缺氧現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期二ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326結果：相比I級輕度血流動力學障礙患者，伴有I級重度和II級血流動力學障礙的患者有更高的發(fā)生腦梗死的風險（分別為p=0.014,OR1.17–4.08和p=0.10,OR

0.89–3.63)。此外，另外,伴有重度血流動力學障礙的患者對bypass手術的反應性更好

(p=0.03,OR

0.16–0.92)。結論：動脈粥樣硬化閉塞后伴有重度血流動力學障礙的患者可能通過顱外-顱內動脈搭橋術獲益。1985年國際EC-ICbypass臨床研究的結論可能不適合于這種亞型的患者，對這一患者人群的療效仍有待一項隨機臨床試驗去證實。ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期二美國和日本也開展了多中心、前瞻性臨床研究，重新評估EC-ICbypass的療效：美國COSS研究的目的在于證實：對于癥狀性頸內動脈閉塞且同側PET檢查示OEF增高的患者，在最佳藥物治療及STA-MCA搭橋術后，圍手術期及術后2年的缺血性卒中及死亡的發(fā)生率可以減少40%；日本JET研究在于證實：對于癥狀性頸內動脈或MCA狹窄或閉塞的血流動力學性腦缺血患者，STA-MCA搭橋術能夠改善神經系統(tǒng)功能，減少再發(fā)卒中的風險。SurgCerebStroke(Jpn),2002,30:97–100.NeurosurgFocus,2003,14:e9.中國卒中雜志,2011,6(2):136-141.現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期二Neurosurgery2012,71:557–561.對照(藥物治療)組的卒中發(fā)生率大大低于所有歷史數(shù)據(jù)圍手術期其它因素如麻醉引起的高卒中發(fā)生率影響最終結果交叉曲線分析顯示,若隨訪時間延長至5年,手術組顯著獲益因為PET檢查的需要，該試驗并沒有募集到最合適的病人Bypass或在神經功能缺損和認知功能改善方面有臨床價值COSS試驗最終發(fā)表的陰性結果被一些人稱為EC-ICbypass手術“最后的喪鐘”，但……？JAMA.2011;306(18):1983-1992.現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期二體外反搏（externalcounterpulsation，ECP）ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，由美國哈佛大學的學者創(chuàng)立?，F(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)是由中國科學家研制的，稱為改良體外反搏（EECP）；ECP能提高心輸出量，增加體內重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期二32名顱內大動脈粥樣硬化的缺血性卒中患者，平均發(fā)病時間為6天；20名健康老年人做為對照；ECP治療壓力為150mmHg，標準治療方案包含35次治療，每次為1小時，每天1次，每周5次，共7個星期；經顱多普勒監(jiān)測受試者的雙側大腦中動脈，在ECP前，ECP期間和ECP后分別記錄3分鐘流動速率變化；并監(jiān)測兩組患者血壓的變化。Stroke.2012;43:3007-3011體外反搏術對顱內大動脈狹窄缺血性卒中患者的血壓和腦血流速度的調節(jié)作用現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期二結果1：ECP期間兩組患者的血壓均顯著升高，但在ECP術后，卒中患者的血壓降至基線水平Stroke.2012;43:3007-3011結果2：ECP期間卒中組患者兩側大腦的血流速度均顯著加快，對照組患者的腦血流速度增加不明顯結論：ECP為缺血性中風患者提供了一種新的增加腦血流的方法。ECP誘導的血流增加提示梗死灶同側和對側腦灌注的改善和側支供應的改善?，F(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期二主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術時發(fā)現(xiàn)腦血流可隨著體循環(huán)血流改變。最初的概念是利用創(chuàng)造下肢和降主動脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦；NeuroFlo導管是一套有兩個可充氣氣囊的導管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期二NeuroFlo+標準藥物治療與標準藥物治療比較的隨機對照研究2005.10-2010.19個國家、68個分中心、納入515名患者主要終點：安全性—隨訪90天內嚴重不良事件的發(fā)生率

有效性—90天隨訪時的致殘率次要終點：死亡率、顱內出血發(fā)生率、mRS評分變化主要結論：1.NeuroFlo治療急性缺血性患者安全性良好，但總體臨床療效與藥物治療比較未顯示差異。2.對于中風發(fā)作<5小時，基線NIHSS:8-14分，年齡>70歲的患者療效較顯著。SENTIStrial：NeuroFlo治療急性缺血性腦卒中的安全性和有效性研究現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期二升高系統(tǒng)血壓缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變，適當升高血壓（不導致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開放側支循環(huán)，提高腦灌注；臨床試驗表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的，且能有效改善神經系統(tǒng)功能缺損，改善預后，在具有顱內或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；一般應用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期二急性缺血性腦卒中的升壓治療：系統(tǒng)性回顧脫氧腎上腺素可能是最適合進行加壓治療臨床研究的候選藥物。符合以下特征的急性缺血性卒中患者可能會從加壓治療中獲益：患者收縮壓持續(xù)低于130-150mmHg或者卒中后收縮壓迅速下降超過20mmHg;偏癱同側顱外/顱內大血管嚴重狹窄或閉塞；癥狀發(fā)生后12小時以內；患者不在加壓治療的排除標準之內，如充血性心力衰竭、心肌梗死等現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期二他汀類藥物預防性治療發(fā)病前應用他汀類藥物通過增強側支循環(huán)對動脈粥樣硬化性卒中患者產生有利影響多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前常規(guī)使用他汀類藥物是良好側支循環(huán)建立的獨立預測因素。EurNeurol2012;68:171–176.現(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期二激肽原酶增加腦缺血區(qū)軟腦膜血流灌注MCAO前MCAO后給藥后30min給藥后24h尤瑞克林高劑量組尤瑞克林低劑量組生理鹽