第四部分肝臟偶發(fā)腫瘤的影像診斷

第四部分肝臟偶發(fā)腫瘤的影像診斷第1頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二隨著多層螺旋CT的普及，小的肝臟病變不斷被發(fā)現(xiàn)。這些偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟病變或偶發(fā)瘤的病理機(jī)制許多是未知的。這給診斷帶來(lái)困難，因此要求放射醫(yī)師負(fù)責(zé)任的采取的正確分類(lèi)指導(dǎo)臨床治療。本文將討論的兩個(gè)不同類(lèi)型的偶發(fā)肝臟病變：1.腫瘤太小(TSTC病變），無(wú)癥狀的和已知惡性腫瘤患者。2.富血管病變。第2頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄TSTC(太小，無(wú)法描述病變)?TSTCs無(wú)已知惡性腫瘤的患者?

TSTCs有原發(fā)腫瘤患者?TSTCs乳癌患者?結(jié)論偶發(fā)的富血管病變?富血管病變發(fā)生率?血管瘤?局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)?纖維板層樣肝癌?腺瘤?肝癌（HCC）?富血供轉(zhuǎn)移瘤富血管病變的鑒別診斷?Workup?鑒別診斷第3頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一.TSTC(toosmalltocharacterizelesions)

對(duì)由于其體積小、影像學(xué)特征不典型的一類(lèi)病變，不能準(zhǔn)確地作出分類(lèi)，用TSTC(tosmalltocharacterize)詞來(lái)描述此病變。第4頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二增強(qiáng)CT(門(mén)靜脈期）顯示多個(gè)小低密度病變第5頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.無(wú)已知惡性腫瘤的TSTC

Jones(1992)研究了1500病人的腹部CT檢查(1).他發(fā)現(xiàn)：17%的病人發(fā)現(xiàn)TSTC病灶，45例病人沒(méi)有惡性腫瘤病史，這類(lèi)病灶都是良性的；209例病人有原發(fā)惡性腫瘤病史，86例只有1個(gè)TSTC，5%惡性；74例有2-4個(gè)TSTCs，19%惡性；49例有超過(guò)5個(gè)TSTCs，76%惡性。第6頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第7頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.有原發(fā)腫瘤病史患者的TSTCs

Schwartz(1999)研究2978例有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者(2)，發(fā)現(xiàn)已知惡性腫瘤患者中有12%病人檢測(cè)到TSTCs，其中88%是良性病灶，12%被證實(shí)為惡性(占總數(shù)的1.4%)。惡性腫瘤的比例取決于已知的原發(fā)性腫瘤。被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤患者大多數(shù)是乳腺癌病人，乳腺癌轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為多發(fā)小病灶，而結(jié)腸癌和淋巴瘤肝轉(zhuǎn)移一般表現(xiàn)為多個(gè)較大的腫塊。第8頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第9頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Robinson(2003)研究了TSTCs及其相關(guān)的惡性腫瘤的各種表現(xiàn)（3），并根據(jù)CT表現(xiàn)將病灶分為穩(wěn)定的和不穩(wěn)定的兩類(lèi)，穩(wěn)定的病灶（良性）一般很小、邊緣光滑銳利；不穩(wěn)定的病灶表現(xiàn)為不均勻和軟組織密度，但僅是少數(shù)病例。第10頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二用大小和邊緣的表現(xiàn)判斷良性病灶第11頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.乳腺癌的TSTCs

Krakora(2004)首次用CT研究了乳腺癌病人在初次檢查沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移瘤情況下的肝臟小的低密度灶的預(yù)后重要性(4)。153例患者中有54人肝臟有一個(gè)或多個(gè)小的低密度灶(TSTCs)(占35%)，平均隨訪584天153例患者中有43人明確為肝轉(zhuǎn)移瘤，占28%。肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展的機(jī)會(huì)與初次CT檢查有無(wú)TSTCs沒(méi)有差異。第12頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第13頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Krakora推斷那些沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移瘤的乳腺癌病人，沒(méi)有證據(jù)表明初次CT檢查肝臟小的低密度灶有隨后增加發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

第14頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)論作為常識(shí)，對(duì)沒(méi)有已知惡性腫瘤病人的小的低密度灶應(yīng)該考慮為良性；對(duì)已知惡性腫瘤病人的單個(gè)TSTC結(jié)節(jié)也可以假定為良性，甚至多個(gè)TSTC的患者大多數(shù)也是良性的，特別是它們很小、境界清晰和低密度時(shí)，對(duì)后一種情況不要過(guò)于謹(jǐn)慎，不需要下“轉(zhuǎn)移瘤不能排除”的結(jié)論，目前對(duì)乳腺癌患者以及不明原因的肝轉(zhuǎn)移瘤，這些TSTC病灶沒(méi)有直接證據(jù)證明將來(lái)有發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移瘤的價(jià)值。第15頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第16頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二.偶發(fā)富血供病變

偶發(fā)富血供病變也是肝臟檢查中很常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)。區(qū)分可觸診和觸診不到的病變很重要。觸診不到的良性富血供病變包括血管瘤、FNH和小腺瘤?？捎|診到的包括大腺瘤（5cm以上）和像肝癌（HCC）、纖維板層樣肝癌（FLHCC）以及轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫塊，這類(lèi)強(qiáng)化的實(shí)性病變應(yīng)該與血管性病變?nèi)绺蝿?dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘺或假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行鑒別第17頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.富血供病變的發(fā)生率Karhunen(1986)尸檢發(fā)現(xiàn)血管瘤占20%，F(xiàn)NH占3%，腺瘤占1%(5)。1989由AFIP的一項(xiàng)研究顯示在9000例尸檢中，F(xiàn)NH與腺瘤的比例為8:1(6)。第18頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.血管瘤的強(qiáng)化

血管瘤是一個(gè)緩慢的填充過(guò)程，強(qiáng)化程度與時(shí)間一致，但落后于動(dòng)脈系統(tǒng)。小于1cm的血管瘤通常立即均勻強(qiáng)化，和動(dòng)脈等密度，大于1cm的血管瘤一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化緩慢向中心蔓延，密度逐漸降低。第19頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型血管瘤的環(huán)狀邊緣強(qiáng)化第20頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.'capillaryblush'毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化血管瘤的典型強(qiáng)化是一個(gè)緩慢填充血管空間的過(guò)程，這與FNH、腺瘤、肝癌和富血供轉(zhuǎn)移瘤等以豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)為特征的毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化不同，由于毛細(xì)血管網(wǎng)及周?chē)M織整體強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度低于血管瘤的血管空間強(qiáng)化程度，因此，毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化其強(qiáng)化的方式要比主動(dòng)脈稍遲、密度稍低。第21頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二FNH中的'毛細(xì)血管強(qiáng)化'。注意早期增強(qiáng)，沒(méi)有血管瘤亮。靜脈和延遲期強(qiáng)化幾乎與肝臟等密度。

第22頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型血管瘤的動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)第23頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CT顯示的乏血管病變第24頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二同一病例MR第25頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二超聲顯示的不典型小血管瘤，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為典型的的血管瘤強(qiáng)化第26頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)FNH被認(rèn)為是非腫瘤性、先天性血管畸形的增生性反應(yīng)。組織學(xué)上，F(xiàn)NH不是腫瘤，被認(rèn)為是良性的，不會(huì)發(fā)生在不正常肝實(shí)質(zhì)中（即沒(méi)有肝硬化）。動(dòng)脈后期，F(xiàn)NH表現(xiàn)為明亮的均勻強(qiáng)化，但中央疤痕表現(xiàn)為低密度，比動(dòng)脈密度低。小的（<3cm）FNH通常缺乏中央疤痕。產(chǎn)生于疤痕的放射狀低密度纖維帶或間隔并不少見(jiàn)而且很有特色。在平衡期，F(xiàn)NH通常與正常肝臟呈等密度而難以發(fā)現(xiàn)；延遲期，中央疤痕和間隔纖維結(jié)構(gòu)延遲強(qiáng)化而表現(xiàn)為高密度。在FNH中沒(méi)有鈣化、不均勻性或者包膜可見(jiàn)。第27頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二兩個(gè)FNHs中央疤痕延遲強(qiáng)化第28頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型的FNH的MR表現(xiàn)第29頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不典型的FNH，中央疤痕沒(méi)有強(qiáng)化第30頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血管瘤和FNH超聲和MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第31頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小FNH第32頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺栓塞CTA的偶然發(fā)現(xiàn)的富血管病灶第33頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二特殊的病例第34頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二討論對(duì)典型FNH表現(xiàn)的診斷很容易，面對(duì)不典型表現(xiàn)時(shí)，做出診斷要慎重。上圖病變既有典型FNH的表現(xiàn)也有不是FNH的表現(xiàn)，做出決定很難。病灶有像FNH的中央疤痕，但是在T1WI像病灶不均勻、境界不清晰，T2WI疤痕呈低信號(hào)，而典型FNH信號(hào)強(qiáng)度應(yīng)該是個(gè)高信號(hào)的，病灶也是均勻的。動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化像FNH，但是在門(mén)脈期和平衡期強(qiáng)化持續(xù)存在并且不均勻，另外，在延遲期中央疤痕也沒(méi)有強(qiáng)化，因此有許多不符合FNH診斷的表現(xiàn)。這個(gè)病灶作為良性病變的診斷是很高的，但不能局限于此，對(duì)病變必須做出組織學(xué)診斷。第35頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5.纖維板層樣肝癌當(dāng)遇到肝臟分葉狀富血供腫塊時(shí)，不能忘記纖維板層樣肝癌（FLHCC）。表現(xiàn)類(lèi)似FNH的肝癌的特殊形式，相對(duì)于肝癌，其預(yù)后較為良好。同F(xiàn)NH一樣，F(xiàn)LHCC也是一個(gè)富血供、分葉狀伴有中央疤痕的腫塊。FNH和FLHCC都發(fā)生在正常肝臟，不像FCC最常見(jiàn)于肝硬化患者。區(qū)別于FNH，F(xiàn)LHCC是不均勻的。較大的(>5cm)，常有鈣化(>70%)，中央疤痕較粗大，常常有淋巴結(jié)腫大。FNH鈣化少見(jiàn)，應(yīng)該考慮像FLHCC的另一個(gè)診斷。第36頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二FLHCC和FNH的病理標(biāo)本(CourtesyDr.Baron)第37頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二左葉纖維板層樣肝癌（CourtesyDr.FederleandDr.Ichikawa）(3)第38頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二左葉纖維板層樣肝癌（CourtesyDr.FederleandDr.Ichikawa）(3)第39頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二6.腺瘤腺瘤的特征性表現(xiàn)為出血、脂肪或肝紫癜。雖然肝紫癜本身難以發(fā)現(xiàn)，但它可以在T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。第40頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腺瘤的動(dòng)脈期、門(mén)靜脈靜和平衡期表現(xiàn)

第41頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腺瘤出血第42頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腺瘤：CT非特異表現(xiàn)。第43頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腺瘤：動(dòng)脈期表現(xiàn)為毛細(xì)血管染色，反相位信號(hào)丟失證實(shí)含有脂肪第44頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二討論相對(duì)于CT，MR動(dòng)脈期有清晰的強(qiáng)化，再次顯示MR強(qiáng)化較CT好。強(qiáng)化表現(xiàn)為毛細(xì)血管染色，在動(dòng)脈期強(qiáng)化顯著，在門(mén)脈期和平衡期迅速退出，周?chē)螌?shí)質(zhì)強(qiáng)化更明顯。在反相位腫塊因含有脂肪而信號(hào)丟失，這更加支持腺瘤。HCC也可能含有脂肪，但患者沒(méi)有肝硬化并且整個(gè)病灶顯示信號(hào)的丟失，因而不會(huì)是HCC。第45頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二7.肝細(xì)胞癌(HCC)

關(guān)于肝癌的診斷，需要記住一點(diǎn)：“肝硬化病人中發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)富血供病變都考慮是肝癌，除非被證明是其他”。第46頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝硬化肝癌：富血管病變第47頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二8.富血供轉(zhuǎn)移瘤富血供轉(zhuǎn)移瘤的特征有：1）富血供原發(fā)瘤如內(nèi)分泌腫瘤（甲狀腺癌、類(lèi)癌）、腎細(xì)胞腫瘤和一些乳腺癌；2）通常乏血供和富血供轉(zhuǎn)移瘤并存；3）大腫塊一般表現(xiàn)為不均勻和中央壞死。第48頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期二富血管病變的鑒別診斷對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的富血供病灶應(yīng)首先考慮血管瘤，因?yàn)樗亲畛Ｒ?jiàn)的腫塊并具有特異性的表現(xiàn)。如果不是，就要看是否是FNH。為了鑒別，需要觀察不同的強(qiáng)化方式以及不同的形態(tài)如包膜、疤痕、鈣化和不均勻性的差別。富血供病灶一般具有特征性即使很小。FNH和血管瘤不需要更進(jìn)一步的檢查和治療。對(duì)偶發(fā)腫塊的鑒別首選檢查是MR，可以很好地顯示腫塊特性。偶發(fā)腫塊通常發(fā)生在年輕女性，應(yīng)盡量避免放射檢