終ACKD患者高血壓管理

終ACKD患者高血壓管理第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二CKD患者的血壓管理

季大璽南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二

最新國內(nèi)外CKD患病率調(diào)查數(shù)據(jù)2013美國健康和營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)1CKD患病率：22%1.PeraltaCA,etal.JHypertens.2013Jun;31(6):1196-2022.TheLancet

.2012,379(9818)

:

815-822

.最新的美國全國健康營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）CKD流行病學(xué)研究，納入1988-1994年和1999-2002年共2819例非糖尿病的高血壓患者；2012中國CKD患病率調(diào)查數(shù)據(jù)2CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人數(shù)約為11950萬CKD定義：GFR<60ml/min/1.73m22012年中國CKD調(diào)查的橫斷面研究，共納入50550例患者CKD患病率%1988-1994年N=20881999-2002年N=731第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二中國CKD患者的高血壓發(fā)生率高,控制率低ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血壓患病率達67.3%67.3%CKD患者控制血壓<140/90mmHg或<130/80mmHg僅達33.10%和14.10%最新中國調(diào)查研究，共納入31個省市、直轄市、自治區(qū)（除了香港、澳門和臺灣外）的61個三甲醫(yī)院的非透析CKD患者8927例的臨床數(shù)據(jù)血壓達標率%67.3%第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二透析患者高血壓控制達標率低AmJMed115:291-297,2003南京總院透析患者血壓達標情況腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容CKD患者需要重視高血壓的管理1降壓帶來的獲益主要是血壓降低本身2縱觀指南，看CKD高血壓治療的趨勢3第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二高血壓是CKD進展的首要危險因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiease.2004;43(5suppl1):S1-290腎損害腎衰竭蛋白尿高血壓高血壓蛋白尿其他其他GFR下降第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二高血壓是中國CKD患病主要原因之一一項中國CKD的回顧性分析，納入中日友好醫(yī)院成人CKD患者，其中1990-1991年共173例2009-2010年共956例，結(jié)果表明，高血壓是CKD患病主要原因之一，同時相比1990-1991年，2009-2010年由于高血壓發(fā)生CKD患者人數(shù)增加CaoY,etal.IntUrolNephrol.2012Aug;44(4):1269-76.中國CKD患病的病因?qū)W分析結(jié)果患者患病率%第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二血壓越高，腎病進展風(fēng)險越高RaveraM,etal.JAmSocNephrol.2006Apr;17(4Suppl2):S98-103.110-11912-129130-139140-159>1601086420蛋白尿＜1g/d蛋白尿≥1g/d檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫中1977年-1999年的研究，對22610例CKD患者評估血壓、蛋白尿排泄與慢性腎病進展的關(guān)系，平均隨訪時間2.2年血壓越高，腎病進展風(fēng)險越高，尤其是蛋白尿排泄≥1g/d的CKD患者ESRD*或DSC**相對風(fēng)險*ESRD：終末期腎病**DSC：血肌酐濃度加倍第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二隨著血壓升高,ESRD發(fā)生風(fēng)險顯著提高MasahikoTozawa,,etal.Hypertension2003;41;1341-1345.重度高血壓中度高血壓輕度高血壓正常范圍的高限正常血壓最佳血壓男性（n=46881）2.010相對風(fēng)險女性（n=51878）2.010相對風(fēng)險終末期腎病：ESRDSBP每提高10mmHg，男性和女性的ESRD風(fēng)險提高29%和34%，P<0.0001DBP每提高10mmHg，男性和女性的ESRD風(fēng)險則提高56%和69%，P<0.0001第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二高血壓是CKD患者最常見的共患病AmJKidneyDis,2010.55(3Suppl2):p.S23-33.一項系統(tǒng)性分析，納入腎早期評估項目（KEEP）和國家健康營養(yǎng)調(diào)研（NHANES）中65歲以上老年人各27017,5538例。結(jié)果顯示CKD患者常伴有高血壓、糖尿病、心血管疾病等多個共患病，其中高血壓最為常見。第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二CKD患者的心腎病理改變Kahn,M.R.,etal.,NatRevCardiol,2013.10(5):p.261-73.腎內(nèi)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.p371尿毒癥性心肌病主要表現(xiàn)為左室肥大、左室擴張、左室收縮功能障礙冠心病瓣膜鈣化傳導(dǎo)阻滯動脈粥樣硬化動脈中層鈣化小動脈硬化CKD與CVD互為因果，相互促進疾病進展腎小球硬化蛋白尿eGFR下降第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二隨著腎功能

惡化CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險顯著增高NEnglJMed.

2004;351(13):1296-305.4035302520151050≥6045-5930-4415-29<152.113.6511.2921.8036.60估計腎小球濾過率（ml/min/1.73m2）心血管事件年齡標化率（/100患者年）事件例數(shù)73,10834,69018,5808809382414121086420≥6045-5930-4415-290.761.084.7611.3614.14估計腎小球濾過率（ml/min/1.73m2）全因死亡年齡標化率（/100患者年）事件例數(shù)25,80311,569780244081842<15第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二高血壓是中國CKD患者主要死亡原因LiuM,etal.ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi.2014;35(6):680-3.使用2010年全球疾病負擔(dān)研究(GBD2010)中國部分的方法和結(jié)果，利用人群平均收縮壓、人群死亡、傷殘損失壽命年(YLL)、早逝損失壽命年(YLD)和傷殘調(diào)整壽命年(DALY)數(shù)據(jù)，以及校正了回歸稀釋系數(shù)的血壓與相關(guān)疾病的聯(lián)系強度數(shù)據(jù)，計算2010年中國人群歸因于高血壓的死亡、YLL、YLD和DALY，定量評估中國人群高血壓的疾病負擔(dān)。2010年我國分性別、年齡別高血壓所致慢性腎病死亡的歸因危險度歸因危險度(%)第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二

小結(jié)高血壓是CKD患者最常見的共患??；而在中國CKD患者中，高血壓不僅患病率高，而且達標率低高血壓控制不佳可使腎功能進一步惡化，并進一步升高心血管事件風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險GBD2010中國研究顯示：高血壓是中國CKD患者的主要致死原因證據(jù)提示：CKD患者需要重視高血壓的管理第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容CKD患者需要重視高血壓的管理1

降壓帶來的獲益主要是血壓降低本身2縱觀指南，看CKD高血壓治療的趨勢3第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二嚴格控制血壓保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險CKD高血壓患者降壓達標有重要意義CKD患者血壓管理的需求

2007ESC/ESH高血壓指南2K/DOQI慢性腎病高血壓指南1KDIGOCKD血壓管理指南3AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.KidneyInternationalSupplements2012Dec;2(5)第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二血壓控制不佳：腎臟功能持續(xù)惡化付治卿,等.臨床薈萃2004,

19(8):469-471BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol,2009.4(3):p.517-9.降壓治療成為處理各種形式的慢性腎臟疾病的最重要的干預(yù)措施血壓升高腎動脈痙攣，血流量降低腎小球動脈硬化，表現(xiàn)為輕中度腎缺血缺血直接導(dǎo)致腎小球和腎小管功能的損害，最終出現(xiàn)腎功能衰竭缺血激活局部RAS系統(tǒng)，引起腎單位內(nèi)高灌注，導(dǎo)致腎小球系膜細胞增殖，纖粘連蛋白(FN)，層粘連1蛋白(LN)等合成，使細胞外基質(zhì)增加腎臟疾病血壓進一步升高腎臟功能惡化第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二嚴格控制血壓可延緩腎功能惡化更嚴格的血壓控制可延緩GFR的下降BarkrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42130/85mmHg140/90mmHg未經(jīng)治療的高血壓平均動脈壓（mmHg）GFR的下降速度（每年ml/min）控制血壓低于140/90mmHg,GFR的下降大約為每年5ml/min控制血壓低于130/85mmHg，GFR的下降大約為每年2ml/min綜合慢性腎病降壓的大型研究來看，GFR的下降速度與血壓有關(guān)第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二降壓治療降低CKD患者，尤其是伴蛋白尿患者腎功能衰竭風(fēng)險嚴格控壓更好標準控壓更好納入11例研究共5308例CKD患者，進行meta-分析，結(jié)果顯示，嚴格控制血壓可降低CKD患者腎功能衰竭風(fēng)險，尤其是伴蛋白尿CKD患者嚴格控壓后腎功能衰竭風(fēng)險更低LvJ,etal.CMAJ.2013Aug6;185(11):949-57.第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二蛋白尿是心腎靶器官損害的敏感指標HemmelgarnBR,etal.JAMA.2010Feb3;303(5):423-9.尿蛋白正常：ACR<30mg/g中度尿蛋白：ACR

30-300mg/g重度尿蛋白：ACR>300mg/g一項前瞻性隊列研究納入920985例受試者，中位隨訪35個月，旨在研究GFR下降、尿蛋白和不良臨床結(jié)局之間的關(guān)系急性心肌梗死發(fā)生率ESRD發(fā)生率ACR:尿白蛋白肌酐比第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二2014年薈萃分析顯示，若能早期降低蛋白尿水平，可顯著降低腎病進展和死亡風(fēng)險達26%早期的尿蛋白下降與臨床結(jié)局風(fēng)險的降低有關(guān)。蛋白尿每下降50%，血肌酐翻倍、進展至ESRD或死亡終點風(fēng)險顯著降低26%。（HR=0.74,95%CI：0.67-.082）InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;64(1):74-85.灰色：研究超過一種干預(yù)；黑色：RASIvs安慰劑；紅色：RASIvsCCB；綠色：強化血壓；紫紅色：免疫抑制療法第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二BMJ.2013Oct3;347:f5680.血壓降低

可使CKD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低共納入26個研究的152290例參與者，其中30295為慢性腎病患者，meta-回歸分析結(jié)果顯示，eGFR≥60和eGFR<60的收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險分別降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡不同收縮壓降低值mmHg對數(shù)轉(zhuǎn)換風(fēng)險比第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二國際指南

強調(diào)：降壓帶來的獲益主要是血壓降低本身降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南2JNC8高血壓指南1高血壓治療的主要目的是達到并維持血壓目標值1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二指南對于CKD患者的血壓管理是如何建議的？第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二隨著指南變遷：

對CKD的管理由局限的終末期擴大到了CKD的全程1997年DOQI(透析生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組)——重點關(guān)注終末期腎病的管理1999年NKF(美國腎臟病基金會)——關(guān)注更早期慢性腎臟疾病2002年KDOQI(腎臟病生存質(zhì)量工作組)——早期干預(yù)及全程干預(yù)腎臟病Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”指南的范圍擴大到包括全程的腎臟疾病第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二K/DOQI指南對血壓控制目標值的建議

K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients

透析前血壓<140/90mmHg透析后血壓<130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines

沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血壓目標值<130/80mmHg(B)沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二透析高血壓患者的降壓目標值2011KDOQI透析充分性指南推薦：

透析前：＜140／90mmHg透析后：

＜130／80mmHg證據(jù)等級：CPeritDialInt.2011Mar-Apr;31(2):218-39.2011K/DOQI第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二2012KDIGO指南對血壓控制目標值的建議

第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二CKD患者的血壓目標值:＜140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標值＜140/90mmHg2013CHEP無蛋白尿的CKD患者血壓目標值:＜140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標值:＜130/90mmHg2013ESH/ESC各國高血壓指南對血壓控制目標值的建議

JNC8指南JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.2014ASH/ISH高危(糖尿病、CKD等)患者的血壓目標值:＜140/90mmHg第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二2014NKF：控制血壓，預(yù)防CKD2014年4月22-26日于美國拉斯維加斯舉辦CKD的預(yù)防是本屆會議的重要議題之一即使是CKD4期，人們對CKD的知曉率仍然很低CKD危險因素高血壓糖尿病心血管疾病腎衰家族史BethPiraino,MD,FNKF,BuildingAwarenessofChronicKidneyDiseaseNKF建議對于高危人群(高血壓、糖尿病和年齡＞60歲)應(yīng)每年進行腎病篩查第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二ACC2015SanDiego

圍繞新指南降壓目標的討論仍在繼續(xù)≥60歲老年人血壓目標值＜150/90mmHg是否合理？JNC8對≥60歲老年人血壓目標值＜150/90mmHg給予A級推薦但委員會成員17票中5票反對，6票棄權(quán)，神經(jīng)科/卒中專家不在成員之列JNC8只入選質(zhì)量非常高的RCT研究作為循證證據(jù)所有成員都認為針對所有人群理想SBP的關(guān)鍵證據(jù)并不足糖尿病和CKD的患者是否應(yīng)當具有不同的血壓目標值？對于合并或不合并腎病的糖尿病患者，血壓目標值＜140/90mmHg，大部分可降低至135/85mmHg左右。心血管風(fēng)險極高危的患者SBP可降低至130mmHg，但不宜＜130mmHg。CKD患者血壓目標值＜140/90mmHgPresentedat:ACC2015.SanDiego,California.March16,2015.第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二ACC2015上圍繞

血壓管理的臨床實踐成為受關(guān)注的話題之一血壓管理是否需要一個簡單、可實踐性的全球化通用指南？在中低收入國家和低收入國家，高血壓流行率更高，大部分指南都不適用于這些國家，需要更簡化的高血壓管理指南全球化血壓管理的關(guān)鍵問題是提高知曉率、提高可及性(降低費用)、提高治療率、提高依從性和控制率生活方式改變應(yīng)該被重視，政策指導(dǎo)是關(guān)鍵藥物治療應(yīng)關(guān)注費用、合理優(yōu)化的聯(lián)合治療以及總體CV風(fēng)險干預(yù)一種將高血壓指南應(yīng)用于實踐的系統(tǒng)化治療方案血壓目標是可以實現(xiàn)的系統(tǒng)性的、基于指南指導(dǎo)的治療方案可以降低醫(yī)生惰性并具有良好耐受性團隊合作可以分擔(dān)工作負擔(dān)以優(yōu)化病人隨訪管理與患者建立伙伴關(guān)系是血壓達標的重要組成部分Presentedat:ACC2015.SanDiego,California.March16,2015.第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二ESH2015上權(quán)威專家

對腎病患者理想血壓控制目標展開了熱烈討論正方：腎病患者血壓控制目標應(yīng)＜140/90mmHg反方：腎病患者需要更嚴格的血壓控制目標GeorgeL.Bakris美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)教授JosepRedon西班牙瓦倫西亞大學(xué)醫(yī)學(xué)教授AASK研究顯示，128/78mmHg與141/85mmHg組相比，血壓水平控制得更低并不能延緩高血壓腎病進展REIN-2研表明,強化降壓并未能提供更多的腎臟保護一項隊列研究納入651749例非透析依賴的CKD患者收縮壓和舒張壓水平與死亡率均呈U形相關(guān)，血壓過低或過高均與更高的死亡率相關(guān)，收縮壓水平在140~160mmHg和舒張壓水平在80~90mmHg時死亡率最低KEEP研究,選擇16129例3期CKD患者，隨訪2.87年，進展為ESRD的風(fēng)險從收縮壓≥140mmHg開始升高，舒張壓≥90mmHg的患者ESRD風(fēng)險也升高，提示140/90mmHg是合理的血壓控制目標MDRD研究后續(xù)隨訪12年，發(fā)現(xiàn)強化血壓控制組（<130/85mmHg）與常規(guī)組（<140/90mmHg）相比，結(jié)果提示對嚴重CKD患者，較低的血壓水平能降低ESRD和全因死亡風(fēng)險AASK研究后續(xù)進行隊列研究總隨訪時間達到10年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管常規(guī)血壓控制組與強化血壓控制組在主要終點CKD進展上無顯著差異，但是血壓水平對預(yù)后的影響與基線蛋白尿水平相關(guān)一項薈萃分析也顯示，基線無蛋白尿者，強化血壓控制與常規(guī)血壓控制對CKD進展的影響無差異（風(fēng)險比；基線有蛋白尿者，強化血壓控制可減少CKD進展第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二降壓治療領(lǐng)域又一重磅的大型臨床研究問世

為了挽救更多人生命，SPRINT研究提前終止在美國紀念9-11當天，紐約時報報道了另一則重要新聞：《Lifesavingstudypointstooverhaulintreatinghighbloodpressure》美國聯(lián)邦衛(wèi)生部門正式宣布，一項最初由NHLBI主導(dǎo)，NIH基金參與的大型臨床研究SystolicBloodPressureInterventionTrial(SPRINT)提前終止，因為試驗結(jié)果已經(jīng)非常明確清楚，為了挽救更多人生命，無需等到原定的2017年結(jié)項時間到來，立刻公布研究結(jié)果。SPRINT研究的初步結(jié)果顯示，強化降壓（收縮壓降至120mmHg）與傳統(tǒng)降壓目標（140mmHg）相比可使患者的死亡風(fēng)險降低約1/4，心血管事件風(fēng)險降低約1/3。/news/health/sep2015/nhlbi-11.htm第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二SPRINT結(jié)果發(fā)表

將為某些高血壓人群提供最佳控制目標的新證據(jù)SPRINT結(jié)果表明：降壓本身帶來的獲益顯而易見，血壓達標是實現(xiàn)患者獲益的關(guān)鍵SBP＜140mmHgSBP＜120mmHg死亡風(fēng)險CV事件風(fēng)險≈25%≈30%第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二CKD患者血壓早期達標，獲益更大？第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二針對CKD高血壓患者，“早期達標”是指在患者可耐受情況下，使血壓在合理時間內(nèi)（2-4周）盡快達標第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二AHA/ACC/CDC專家建議書：

推薦在2-4周評估血壓是否達標，不達標調(diào)整治療方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg（二級高血壓患者）：推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預(yù)并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在2-4周后評估是否達標若不達標調(diào)整治療方案Hypertension.2013;00:000–000.第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二美國JNC8高血壓指南JNC8指南：降壓治療的主要目的是降壓達標并維持血壓達標降壓治療的主要目的是降壓達標并維持血壓達標。若治療一個月內(nèi)血壓不能達標，應(yīng)增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥（噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB）在美國JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會終于于2013年12月17日發(fā)布2014美國高血壓指南（JNC8指南）JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能有效控制血壓AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二早期有效降壓，顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;?P<0.01.WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio一項隨機、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機分為CCB組和ARB組1個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項心血管事件第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)CKD高血壓患者降壓達標有重要意義圍繞新指南降壓目標的討論仍在繼續(xù)CKD患者理想血壓控制目標展開了熱烈討論CKD患者血壓早期達標，獲益更大第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容CKD患者需要重視高血壓的管理1降壓帶來的獲益主要是血壓降低本身2

縱觀指南，看CKD高血壓治療的趨勢3第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二RAAS抑制劑ACEI與ARB有何差異?第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二RAAS激活

是CKD患者的心腎病理改變的重要機制之一Kahn,M.R.,etal.,NatRevNephrol,2013.9(2):p.99-111.CKD和CVD具有多個相同的風(fēng)險因素，因此CKD與CVD進展是多個風(fēng)險因素共同作用的綜合結(jié)果。而RAAS激活是其中極為重要的一環(huán)第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二RAAS激活

在CKD患者心腎病變進程中的作用Neutel,J.M.,JHumHypertens,2004.18(9):p.599-606.RAAS激活心臟腎臟腎臟通過刺激醛固酮分泌對鈉水進行重吸收血管正性肌力作用致心律失常作用心臟收縮血管腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化血管血管重塑動脈粥樣硬化心肌肥厚短期作用長期作用第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二RAAS抑制劑的心腎保護作用Neutel,J.M.,JHumHypertens,2004.18(9):p.599-606.RAAS激活心臟腎臟腎臟通過刺激醛固酮分泌對鈉水進行重吸收血管正性肌力作用致心律失常作用心臟收縮血管腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化血管血管重塑動脈粥樣硬化心肌肥厚短期作用長期作用RAAS抑制劑××××××第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二2012KDIGO指南：

RAAS抑制劑可降低尿白蛋白，改善心血管預(yù)后KidneyIntSuppl.2012;2(5):337-414.推薦RAAS抑制劑用于CKD伴尿白蛋白增加的人群，因其可改善心、腎預(yù)后第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二對降蛋白尿的手段進一步分析，發(fā)現(xiàn)藥物的使用對臨床結(jié)局有顯著改善，而非強化降壓A：RASIvs安慰劑B：RASIvsCCBC：強化降壓D：低蛋白飲食E：免疫抑制劑InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;,64(1):74-85.第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二ACEI與ARB作用機制比較肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體

血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ACEIARBPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二薈萃分析：

ACEI較ARB更顯著降低全因死亡風(fēng)險全因死亡風(fēng)險降低（%）注：各結(jié)果均為與對照組相比與對照組相比，ACEI顯著降低高血壓患者全因死亡率達10%（P=0.004），而ARB對患者死亡率無明顯影響（P=0.683）。ACE抑制劑與ARB兩組間差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036）vanVarkLC,etal.EurHeartJ.2012;33(16):2088-97.1%10%P=0.683P=0.004死亡風(fēng)險降低P=0.036薈萃分析匯總了20項研究心血管發(fā)病率-死亡率的臨床試驗，共納入158,998例高血壓患者。將患者隨機分至RAAS抑制劑（ACEI或ARB）治療組或?qū)φ战M，平均隨訪4.3年第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二薈萃分析：

ACEI可獨立于血壓因素之外較ARB顯著降低冠心病風(fēng)險冠心病風(fēng)險（%）回歸分析顯示，在排除不同降壓效果的影響后，相較于安慰劑或其它降壓方案，ACEI顯著降低冠心病風(fēng)險達9%，而ARB增加冠心病風(fēng)險8%.BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration,etal.JHypertens.2007;25(5):951-8.12840-4-8-12ACEI組ARB組P=0.0028%-9%注：各結(jié)果均為與安慰劑或其他降壓方案相比該薈萃分析納入26項比較ACEI或ARB與安慰劑或其他降壓方案的大型研究，涉及146,838例高血壓或心血管疾病高?；颊叩?3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二薈萃分析：ACEI

顯著降低患者全因死亡率與遠期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險SavareseG,etal.JAmCollCardiol.2013;61(2):131-42.在遠期心血管事件風(fēng)險方面，ACEI較安慰劑可顯著降低患者全因死亡、心梗和新發(fā)心衰風(fēng)險，而ARB相對安慰劑則無此優(yōu)勢。OR值（優(yōu)勢比）1.1心梗事件P<0.001NSOR值（優(yōu)勢比）1.1全因死亡事件P=0.008NSOR值（優(yōu)勢比）1.1新發(fā)心衰事件P=0.001NS注：所有結(jié)果均為ACEIs、ARBs與安慰劑組比較ACEIsARBs2013年JACC薈萃分析共納入26項隨機試驗，比較ACEI或ARB相較于安慰劑對108,212例非心衰高血壓患者遠期心血管事件的影響第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二指南推薦

ACEI為CKD患者降壓首選藥物之一2012KDIGO和2013ESH/ESC指南奠定了ACEI在伴蛋白尿CKD患者中的基石地位，JNC8的推薦主要基于3個高質(zhì)量RCT——AASK、ESPIRAL和AVER，其中ESPIRAL研究納入合并原發(fā)性腎病的患者（24個月內(nèi)血清肌酐值升高25%或至少0.5mg/dL），研究結(jié)果顯示ACEI治療可顯著改善腎臟預(yù)后，強化了ACEI在CKD患者中的基石地位。1.JAMA.JNC82014,5;311(5):507-20.2.KidneyIntSuppl.2012;2(5):337-414.3.Mancia,G.,etal.,2013ESH/ESCguidelines.EurHeartJ,2013.34(28):p.2159-219.指南推薦內(nèi)容推薦級別JNC8指南1對≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或加用降壓治療應(yīng)包含ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何B2012KDIGO高血壓指南2合并白蛋白尿水平為>300mg/24小時的糖尿病或非糖尿病患者推薦ACEI/ARB治療1B2013ESH/ESC高血壓指南3RAS抑制劑可較其他降壓藥物更有效降低白蛋白尿，推薦用于對伴微量白蛋白尿或明顯蛋白尿的高血壓患者降壓達標常需聯(lián)合治療，推薦RAS抑制劑與其他降壓藥物的聯(lián)合方案IA第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)CKD患者同時具有心腎病變，RAAS抑制劑具有獨特的心腎保護作用ACEI因其良好的作用機制和翔實的臨床證據(jù)，得到多個指南的首要推薦系列研究證實ACEI具有心、腎保護機制，減少微量白蛋白尿，降低心血管事件風(fēng)險第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二CKD患者降壓治療中，CCB地位逐漸提升?第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二ESC指南：

高血壓合并慢性腎臟?。–KD）降壓方案ManciaGetal.JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓目標值更低伴蛋白尿時，RAAS抑制劑首選血壓難以控制，常需聯(lián)合治療；

建議RAS抑制劑與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用；

不建議兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用；不建議CKD患者使用醛固酮拮抗劑，尤其是與RAS抑制劑聯(lián)用；

二氫吡啶類CCB聯(lián)合RAAS抑制劑是推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案之一。CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)MON-SL-0077-150528-160528第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二CCB類藥物之間具有差異KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.KidneyIntSuppl.2012;2(5):337-414.通常的觀點CCB主要擴張入球小動脈→腎小球毛細血管壓力↑→對腎小球產(chǎn)生不利影響新證據(jù)(2007年發(fā)表)不同CCB對出、入球小動脈的作用不同，取決于CCB作用的Ca2+通道亞型KDIGO，改善全球腎臟病預(yù)后組織“不同CCB差別很大。CKD患者使用CCB進行降壓治療時，需要考慮到CCB的異質(zhì)性、患者的并發(fā)癥以及用藥情況?！毖C證據(jù)指南推薦——2012年KDIGO慢性腎