老年人急性心肌梗死的診斷

老年人急性心肌梗死的診斷第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二急性心肌梗死（AMI）定義：是指冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二隨年齡的增長AMI發(fā)病率上升美國一項(xiàng)隨訪26年的研究顯示：AMI(35-84)人群發(fā)病率：男性71‰，女性22‰

其中55-64歲組：男性91‰，女性25‰65-74歲組：男性119‰，女性51‰75-84歲組：男性168‰，女性90‰第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二分型1）透壁性心肌梗死梗死灶累及心室壁的全層或大部分，病灶較大，直徑在2.5cm，心電圖上出現(xiàn)病理性Q波，最為常見第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二分型2）灶性心肌梗死梗死范圍較小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處，臨床多漏診，多位尸檢發(fā)現(xiàn)第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二分型3）心內(nèi)膜下心肌梗死梗死灶位于左心室壁內(nèi)層內(nèi)層一半處以內(nèi)，成小灶性，但分布較廣泛，嚴(yán)重者左室四壁的心內(nèi)膜下均有病灶，心電圖上一般無病理性Q波，血肌鈣蛋白測定有助于判斷梗死第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二閉塞血管與梗死部位左冠狀A(yù)前降支→左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、前內(nèi)乳頭肌左冠狀A(yù)回旋支→左室高側(cè)壁、膈面及左房，可累及房室結(jié)右冠狀A(yù)→左室膈面、后間隔及右室，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（一）先兆突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而平凡的心絞痛，持續(xù)時(shí)間長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，伴有明顯消化道癥狀、急性心衰、嚴(yán)重心律失常、或血壓波動較大時(shí)均應(yīng)警惕梗死前心絞痛，及時(shí)積極的治療可使部分病人避免AMI第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二（二）癥狀

1、疼痛常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)程度重、范圍廣、持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息或含硝酸甘油常不能緩解常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感

但老年人疼痛性質(zhì)及部位常不典型可位于上腹部、下頜或頸部也可一開始就表現(xiàn)為休克或急性心衰少數(shù)人病程中始終無疼痛，事后發(fā)現(xiàn)AMI

第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二（二）癥狀

2、全身癥狀發(fā)熱心動過速白細(xì)胞增高血沉增快由壞死物質(zhì)吸收引起一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)程度與梗死范圍呈正相關(guān)體溫一般在38℃左右，很少超過39℃

持續(xù)一周左右

第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二（二）癥狀

3、胃腸道癥狀

約1/3有疼痛的病人，發(fā)病早期有惡心、嘔吐、上腹脹痛也可見腸脹氣重癥發(fā)生呃逆主要與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關(guān)第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二（二）癥狀

4、心律失常

見于75%-95%的病人多見于發(fā)病1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)

以室性心律失常為最多各種房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯也多見

第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二（二）癥狀

5、低血壓和休克

疼痛期血壓下降常見，數(shù)周后再上升，常不能恢復(fù)以前的水平休克常在起病后數(shù)小時(shí)~1周內(nèi)出現(xiàn)見于20%的病人主要是心源性，為廣泛心?。?0%以上）壞死，心排量急劇下降所致神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素部分病人有血容量不足的因素參與

第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二（二）癥狀

6、心力衰竭

主要是急性左心衰可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)發(fā)生率約為20-48%

為梗死后心肌收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫進(jìn)而發(fā)生右心衰右室心梗者一開始即可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二（三）體征

心音界可輕至中度增大心率可增快或減慢心尖區(qū)第一心音減弱可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律約10-20%病人在發(fā)病后2-3天內(nèi)出現(xiàn)心包摩擦音，1-2天內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)一周以上二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者可出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音室間隔穿孔者胸骨左下緣出現(xiàn)收縮期雜音

第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二心電圖檢查心電圖有進(jìn)行性和特征性改變主要的心電圖波形變化包括壞死區(qū)的波形出現(xiàn)深而寬的Q波損傷區(qū)的波形顯示抬高的ST段缺血區(qū)的波形顯示T波倒置第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二典型的心電圖演變過程超急期心電圖可無變化

或有T波異常高大兩肢不對稱

第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二典型的心電圖演變過程急性期（起病時(shí)）面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段明顯抬高，ST段弓背向上與T波連接呈單向曲線，R波減低或消失背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則顯示R波增高和ST段壓低第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二典型的心電圖演變過程亞急性期（發(fā)病后數(shù)日-2周）面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，ST段逐漸恢復(fù)到基線水平，T波變?yōu)榈推交蝻@著倒置背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則T波增高

第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二典型的心電圖演變過程慢性期（發(fā)病后數(shù)周-數(shù)月）

T波可呈V型倒置，其兩肢對稱，波谷尖銳

異常Q波長永久存在而T波有可能逐漸恢復(fù)

第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±－－－+aVF………+++－I±+±－－－+II………+++－III………+++－第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二不典型的心梗心電圖變化1）心內(nèi)膜下心肌梗死

EKG變化與重度心肌缺血者相仿各導(dǎo)聯(lián)除aVR表現(xiàn)為ST段抬高外普遍呈ST段壓低

T波呈先負(fù)后正的雙向或倒置，R波降低持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至長期存在亦稱無Q波的心梗第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二不典型的心梗心電圖變化2）僅有T波改變的心肌梗死當(dāng)T波進(jìn)行性的在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)由淺到深的倒置，同時(shí)有心梗臨床表性，以后T波又逐漸恢復(fù)時(shí)，需考慮心梗但尚需參考臨床表現(xiàn)和心肌酶譜第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二不典型的心梗心電圖變化3）乳頭肌梗死二尖瓣前外乳頭肌梗死時(shí)

I、aVL和V4~V6導(dǎo)聯(lián)有異常改變二尖瓣后內(nèi)乳頭肌梗死時(shí)

II、III、aVF和V1~V4導(dǎo)聯(lián)有異常改變但診斷特異性不高第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)病一周內(nèi)白細(xì)胞可增至10×109/L~20×109/L

中性粒細(xì)胞多在75%~90%

嗜酸粒細(xì)胞減少或消失第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（二）紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率增快可持續(xù)1~3周

第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血清酶測定

CK：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰，

48~72小時(shí)消失，陽性率92.7%AST：發(fā)病后6~12小時(shí)升高，24~48小時(shí)達(dá)高峰，

3~6天后降至正常

LDH：發(fā)病后8~12小時(shí)升高，2~3天達(dá)高峰，

1~2周恢復(fù)正常

第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血清酶測定

CK有3種同工酶，其中CK-MB來自心肌，診斷特異性和敏感性分別達(dá)到100%和99%，20-24小時(shí)達(dá)到高峰，它升高的幅度和持續(xù)時(shí)間用于判斷梗死范圍和嚴(yán)重性

LDH有5種同工酶，其中LDH1來源于心肌，在總LDH未升高前就已出現(xiàn)，可持續(xù)10天，陽性率超過95%

第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（四）肌鈣蛋白肌鈣蛋白T(cTnT)和I(cTnI)測定是診斷心肌梗死最敏感指標(biāo)，可診斷微型梗死正常情況下外周血中無cTnT和cTnI，發(fā)生AMI時(shí)，兩者均在3h后升高其中cTnT持續(xù)10-14天，cTnI持續(xù)7-10天

第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（五）肌紅蛋白測定有一定幫助尿肌紅蛋白在梗死后5~40小時(shí)開始排泄，平均持續(xù)83小時(shí)血肌紅蛋白的升高較CK略早，在4h左右，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常

第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查（六）其他血清肌凝蛋白重鏈或輕鏈，血清游離脂肪酸在AMI后均升高由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量暫時(shí)降低，約2~3周后恢復(fù)正常第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二其他檢查放射性核素99mTc心肌顯影選擇性冠狀動脈造影超聲心動圖MRI心肌斷層顯像第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二診斷有典型癥狀、特征性EKG改變結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不困難老年人癥狀往往不典型，出現(xiàn)以下情況需考慮AMI：

1、突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失