肺栓塞的急診評(píng)估和治療

1第1頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二Shenma都是浮云Magic/GodhorsesarefloatingcloudsAllthingsareofnoconsequencejustlikefloatingcloudsEverythingisnothing不義富且貴于我都浮云第2頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于2011.4.15日14∶24到急診求治現(xiàn)病史：近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉(zhuǎn)，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史：哮喘、冠心?。∣MI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝疝和前列腺術(shù)后，有起搏器置入史，否認(rèn)DM，否認(rèn)藥敏史第3頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二查體：BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛診斷：喘憋待查第4頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查心梗三項(xiàng)（-）BNP

584pg/mL急診八項(xiàng)Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（-）胸片正側(cè)位雙下肺紋理重肺動(dòng)脈高壓可能第6頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二主要輔助檢查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，調(diào)愛倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血?dú)夥治龊虳-dimer（813.3ng/mL）復(fù)查EKG較前無改變4.160:30am入搶救室第7頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二第8頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二床旁超聲心動(dòng)圖（4.18）左室腔偏?。↙VDd4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF60%三尖瓣輕度反流，測(cè)肺動(dòng)脈壓55cmHg，可見右心起搏導(dǎo)線回聲第9頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病例小結(jié)老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置心肌壞死標(biāo)志物正常BNP輕度升高肺動(dòng)脈壓升高猝死（無脈電活動(dòng)）第11頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)的1小時(shí)內(nèi)，是肺栓塞患者救治的黃金時(shí)間第12頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險(xiǎn)缺少特異的臨床征象沒有一項(xiàng)簡(jiǎn)便的化驗(yàn)檢查擔(dān)心漏診和誤診而盲目的過度檢查第13頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？Doweunderdiagnose/overdiagnose?這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?第14頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二概念和發(fā)病機(jī)制15第15頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二概念是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT第16頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來源的90%，有50%的DVT的病人會(huì)發(fā)生無癥狀肺栓塞第17頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二其他原因包括空氣栓塞（神經(jīng)外科手術(shù)和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長(zhǎng)骨骨折）異物栓塞（見于藥物成癮者）寄生蟲卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細(xì)胞第18頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病因：Virchowtriad第19頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二解剖基礎(chǔ)栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經(jīng)過右心而栓塞肺動(dòng)脈第20頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病理：急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截?cái)嗾?受累血管擴(kuò)張第21頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病理：慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動(dòng)脈狹窄達(dá)50%以上有血栓再通的證據(jù)，仍可顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)第22頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對(duì)少見約10%的外周小動(dòng)脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯(lián)征：咯血、胸痛和呼吸困難，有時(shí)可有發(fā)熱第23頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病理生理：氣體交換異常V/Q比值失調(diào)死腔樣通氣增加右向左分流，導(dǎo)致低氧血癥a-A氧梯度增加過度通氣導(dǎo)致呼堿提示死腔樣通氣過大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞第24頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病理生理：血流動(dòng)力學(xué)異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負(fù)荷增加右室擴(kuò)張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應(yīng)力增加，心肌缺血第25頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二右室擴(kuò)張第26頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二室間隔變平，左室充盈障礙第27頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二危險(xiǎn)因素：原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遺傳性VLeiden因子突變）高同型半胱氨酸血癥狼瘡性抗凝物質(zhì)增多第28頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二危險(xiǎn)因素：繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動(dòng)外科手術(shù)創(chuàng)傷惡性腫瘤妊娠或產(chǎn)褥期肥胖高齡吸煙口服避孕藥或激素替代治療深靜脈或右心留置導(dǎo)管燒傷肢體癱瘓（如脊髓損傷）心力衰竭第29頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動(dòng)過速呼吸增快低氧血癥S2亢進(jìn)發(fā)熱（＜39°C）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓第30頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二不典型表現(xiàn)肢體抽搐腹痛咳痰意識(shí)水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）第31頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二急性肺栓塞的評(píng)估焦點(diǎn)是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?第32頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg是肺栓塞的常見類型，約占95.5-96%接受抗凝治療患者，3-6個(gè)月的死亡率和復(fù)發(fā)率均＜5%，10年的復(fù)發(fā)率為30%第33頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時(shí)血壓低于90mmHg大塊肺栓塞的死亡率為30-60%，是猝死的第二位死因大多數(shù)死亡發(fā)生于治療的1小時(shí)之內(nèi)，為肺栓塞患者治療的黃金時(shí)間第34頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二急性肺梗死10%肺栓塞患者的會(huì)發(fā)生肺梗死，典型表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現(xiàn)時(shí)間短暫，主要為單側(cè)的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會(huì)有胸腔積液第35頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動(dòng)脈高壓（無特異性）左側(cè)第二肋間觸及搏動(dòng)P2亢進(jìn)右室S3奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動(dòng)增強(qiáng)（慢性）第36頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。┓卧葱裕ˋRDS、COPD和哮喘）其他：暈厥、猝死、過敏反應(yīng)和上腔靜脈阻塞第37頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.第38頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二急診評(píng)估39第39頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二Well’s評(píng)分預(yù)測(cè)參數(shù)分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率＞100次/分1.5制動(dòng)超過3天或4周前有過外科手術(shù)1.5以前有過肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個(gè)月內(nèi)接受治療或姑息治療）1.0第40頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二Well’s評(píng)分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0第41頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二校正Geneva評(píng)分危險(xiǎn)因子積分年齡＞65歲1既往DVT或肺栓塞31月內(nèi)行全麻手術(shù)或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側(cè)肢體疼痛3咯血2臨床體征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深靜脈壓痛和單側(cè)水腫4第42頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二校正Geneva評(píng)分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3第43頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二檢查方法影像檢查CXRV/QScansCT肺動(dòng)脈造影心臟超聲實(shí)驗(yàn)室檢查D-Dimer血?dú)夥治銎餍禉z查EKG脈氧飽和度第44頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二脈氧檢查潛臺(tái)詞:“必須要做脈氧檢查，因?yàn)槊總€(gè)肺栓塞的患者都缺氧!”現(xiàn)實(shí)呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數(shù)脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？第45頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二血?dú)夥治鲅醴謮簻p低二氧化碳分壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異第46頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二D-dimer的生成第47頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢查D-dimerELISA法檢測(cè)敏感性很高(>96%)，特異性差陰性預(yù)測(cè)值高（93-100%）適合低度和中度可能的患者，主要用于門診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者第48頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二心電圖最常見的表現(xiàn):心動(dòng)過速和非特異性ST/T改變急性肺心病和右室勞損II導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)電軸右偏RBBBS1-Q3-T3(僅見于20%的患者)第49頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二肺栓塞心電圖第50頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二心電圖表現(xiàn)發(fā)生率正常18%竇性心動(dòng)過速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯18%QRS波群電軸右偏（＞90°）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉(zhuǎn)位—肺型P波—肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓—第51頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二評(píng)估：胸片CXR：大多數(shù)正?？赡軙?huì)有肺泡陷閉、實(shí)變、少量滲出和膈肌抬高第52頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二診斷：通氣灌注掃描昔日標(biāo)準(zhǔn)目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭(zhēng)議）第53頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二

通氣-灌注掃描第54頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二評(píng)估：CT掃描——新標(biāo)準(zhǔn)研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）具有同樣的診斷準(zhǔn)確性陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到99%（JAMA，2005）第55頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二螺旋CT優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點(diǎn)受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞第56頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二評(píng)估：CT掃描第57頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二診斷：肺動(dòng)脈造影第58頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二評(píng)估：超聲超聲對(duì)肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險(xiǎn)分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子超聲特點(diǎn)Mcconnell征：右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，而心尖部運(yùn)動(dòng)正常或增強(qiáng)（特異性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒張末內(nèi)徑比值（敏感性66%，特異性77%）第59頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二右室擴(kuò)大，壓迫室間隔第60頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二活動(dòng)性栓子肺動(dòng)脈活動(dòng)性栓子右心活動(dòng)性栓子第61頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二肺栓塞的診治策略和流程62第62頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二考慮肺栓塞（對(duì)所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝治療，然后……）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性進(jìn)行危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)心臟標(biāo)識(shí)物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲第63頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二懷疑肺栓塞臨床評(píng)分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動(dòng)脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進(jìn)行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療第64頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克低血壓右室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、活動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過大螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增加心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓第65頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺達(dá)肝癸；不主張?jiān)缙谌芩?；監(jiān)測(cè)臨床情況和右室功能；住院治療+--+低危＜1%---低分子肝素或磺達(dá)肝癸；考慮門診治療第66頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二中度或高度懷疑肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層RV功能不全，提示PERV或PA內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網(wǎng)第67頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗(yàn)和超聲行危險(xiǎn)分層段或亞段的肺栓塞心臟標(biāo)識(shí)物正常RV/LV比例增加，肺動(dòng)脈近端栓子，心臟標(biāo)識(shí)物升高超聲評(píng)價(jià)右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)右室功能不全溶栓第68頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險(xiǎn)分層(1C級(jí)).在無嚴(yán)重出血的禁忌癥時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)受損時(shí)應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，(1B級(jí))。由于這類患者可能進(jìn)展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的延誤對(duì)無低血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，有選擇的進(jìn)行溶栓治療(2B級(jí))是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)患者并不推薦溶栓治療(1B級(jí)).第69頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT50-70s）所有的患者都應(yīng)接受肝素抗凝，因?yàn)槠湫?yīng)可隨時(shí)逆轉(zhuǎn)80IU/kg靜脈推注，隨后以12-18IU/kg/hr速度維持,根據(jù)體重調(diào)整劑量低分子肝素?zé)o需調(diào)整劑量，但腎功能不全患者需要調(diào)整第70頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復(fù)監(jiān)測(cè)INR第71頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：抗凝要點(diǎn)深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應(yīng)持續(xù)5天，口服抗凝劑應(yīng)與肝素重疊4-5天肝素與華法林治療應(yīng)同時(shí)開始，在INR達(dá)標(biāo)1-2天后在第5-6天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長(zhǎng)肝素治療的時(shí)間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產(chǎn)品劑量有些差異第72頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：溶栓治療rt-PA50mg輸注2小時(shí)與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)方面無差異第73頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時(shí)10分鐘），隨后以每小時(shí)4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時(shí)鏈激酶250000u靜脈推注（歷時(shí)15分鐘），隨后以100000u/hr持續(xù)24小時(shí)瑞普替酶10U靜脈注射2次，給藥相隔時(shí)間在30分鐘以上第74頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：介入治療外科取栓需要一定的技術(shù)條件（如手術(shù)室和人員）安全，有效導(dǎo)管碎栓不能溶栓時(shí)的緊急措施需要一定條件（導(dǎo)管室和人員）第75頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：下腔靜脈濾網(wǎng)推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復(fù)血栓栓塞慢性反復(fù)性肺栓塞伴肺動(dòng)脈高壓肺栓塞復(fù)發(fā)的高危患者作為取栓和碎栓的輔助治療第76頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：下腔靜脈濾網(wǎng)濾網(wǎng)植入后仍有5%的血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療第77頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：下腔靜脈濾網(wǎng)第78頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二下腔靜脈濾網(wǎng)第79頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二治療：療程首次發(fā)生肺栓塞，危險(xiǎn)因子為可逆性治療3-6個(gè)月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個(gè)月根據(jù)臨床情況決定下一步治療反復(fù)下肢靜脈血栓和不可逆性危險(xiǎn)因子治療方案還不清楚第80頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)臨床懷疑很重要，急診評(píng)分應(yīng)盡早低危排除Ddimer，評(píng)估分層用超聲V/Q比值莫要忘，急診診斷選CT治療首選用肝素，心臟受損應(yīng)溶栓反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程第81頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二LifeislikeaRolloftoiletpaper.Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!第82頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二病例分析83第83頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二Case1劉斌斌，男性，20歲，大學(xué)生主訴：胸悶、胸痛2小時(shí)伴暈厥3次第84頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二患者2004年10月9日2pm靜坐時(shí)無明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約2-3min后自行恢復(fù)，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無大小便失禁，無抽搐及肢體活動(dòng)障礙，無咯血及嘔血，由120急送至我院急診。第85頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二既往史患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個(gè)月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。第86頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二急診查體查體：T：36.8℃P：131次/分R：24次/分BP：117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脈搏細(xì)速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無異常體征，雙下肢無凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側(cè)38.5cm，右側(cè)38cm。第87頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二急診輔助檢查血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.349pCO2

30.7mmHg

pO2

80.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析：PT13.0sPT-INR1.19R，F(xiàn)IB473mg/mLAPTT35.1s第88頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二送診途中心電圖第89頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二2004.10.94pm（急診就診）第90頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二胸片第91頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二胸部增強(qiáng)CT第92頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)論

左、右肺動(dòng)脈主干栓塞rtPA溶栓治療第93頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二溶栓后心率減慢，V1-2導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深（2004-10-9，9pm）第94頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二Case2患者張**，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入院2008年1月1日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐。臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進(jìn)一步就診第95頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二1-2日就診于我院急診血常規(guī)無明顯異常DIC全套：PT13s；FIB-C286mg/dl；FDP>20ug/ml；D-dimer1331.85ng/ml心梗三項(xiàng)無異常第96頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二既往史高血壓病10余年、冠心病4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診輸液治療好轉(zhuǎn)第97頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二查體T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（－）。第98頁，共111頁，2023年，2月20日，星期二雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為35cm，右髕骨下10cm周徑為36.5cm四肢