胸心外科常見病的診療

胸心外科常見病的診療第1頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二胸外應用解剖簡介:1.

胸部承上啟下,內有心肺等重要臟器,類似一截頂?shù)膱A錐形.2.

左右兩側十二根肋骨,前后分別與胸骨及相應胸椎相連,構成胸廓的骨性支架,外被肌肉,以更好的保護內部臟器.肋骨之間有肋間肌相連(起止不同,肋間外肌完成吸氣,肋間內肌完成呼氣),每一肋骨的下緣內側有一肋溝,有血管、神經通過.第2頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二3、胸膜:在胸廓的內表面和肺臟的外表面的一半透明漿膜,二者相互延續(xù),構成封閉的腔隙-胸膜腔.具有生理負壓.潛在的.密閉的特點.有少量潤滑液,減少摩擦.4.心臟.大血管.食管.大氣管及淋巴管等組織構成縱隔將胸腔分為左右胸膜腔.由于心臟縱軸偏左,右側容積大于左側.5.膈肌構成基底,有裂孔存在,使相應臟器通過.其收縮,舒張完成呼吸運動.受膈神經支配.第3頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二胸部外傷

概論第4頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二依據(jù)是否傷及胸膜腔,造成胸膜腔與外界相通,而分為閉合性和開放性兩類.

分類:第5頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn):1.以胸痛為主,有壓痛.2.呼吸困難,淺快.由于疼痛/支氣管堵塞/肺水腫,淤血,出血/軟化胸壁,反常呼吸運動等因素影響了通氣換氣而出現(xiàn)癥狀.第6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二3.痰中帶血或血痰,考慮有肺或支氣管的損傷.4

肺爆震傷,多咯出泡摸樣血痰.5

休克表現(xiàn),可因大量出血/缺氧/嚴重創(chuàng)傷等因素引起.第7頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二體檢可見:

胸壁挫裂傷,胸廓畸形,反常呼吸運動,壓痛,骨摩擦音,縱隔移位.叩診呈鼓音/濁音.聽診呼吸音減低或消失.第8頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二診斷:

根據(jù)病史,結合臨床表現(xiàn),可作出初步診斷.或行診斷性穿刺并及時處理危重病情.治療:依據(jù)病情,先重就輕.止痛/固定/清創(chuàng)/排氣排血減壓/防感染/抗休克/保證呼吸道通暢/第9頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二剖胸探查指征:

1.胸膜腔內進行性出血2.經胸膜腔引流后,持續(xù)大量漏氣

3.心臟損傷

4.胸腹聯(lián)合傷5.胸內異物存留第10頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二肋骨骨折

1損傷原因

a．直接暴力

b.間接暴力

c.病理性骨折

第11頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二病理：1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保護，不易骨折，若有骨折發(fā)生，說明受到的外力較大，對于內臟的損傷也較為嚴重。11，12肋是游離肋，對外力的作用有一定的緩沖，亦不易骨折。4-10肋自身較長且前后固定易發(fā)生骨折。第12頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二3.病理生理:

單根單處肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多處肋骨骨折,因為形成軟化胸壁(連枷胸),而出現(xiàn)反常呼吸運動.若合并有氣胸或血胸,表現(xiàn)為氣短及休克.第13頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第14頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二3.臨床表現(xiàn):

有外傷史,胸痛,活動\深呼吸\咳嗽時加重.并有不同程度的呼吸困難.體檢時,受傷部位會有腫脹,按之有壓痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音.即可判斷肋骨骨折存在.這可與單純軟組織損傷鑒別.多根多處肋骨骨折時,軟化胸壁(連枷胸)及有反常呼吸運動.伴有皮下氣腫\氣胸\血胸并發(fā)癥時,有相應的體征.第15頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二.輔助檢查主要通過x-ray透視\照片\CT掃描明確診斷,并判斷有無血氣胸存在.但肋軟骨骨折x-ray不能顯示.第16頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二4.治療:A)閉合性單處肋骨骨折,骨折移位較少,多自行愈合.治療重點是止痛\固定\防止并發(fā)癥.膠布固定法:用一寸寬膠布,超越傷側前后正中線,自下而上,疊瓦狀(重疊1/3),呼氣末屏氣粘貼.第17頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二B)多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運動,協(xié)助咯痰,清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢,必要時行氣管鏡吸痰或氣管切開,確保吸氧/吸痰/及輔助呼吸.第18頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二軟化胸壁(連枷胸)的局部處理:加壓包扎

b.牽引固定

c.內固定.C)開放性肋骨骨折的處理,

著重清創(chuàng)/固定/預防感染.第19頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二氣胸概念：胸膜腔內積氣，稱為氣胸。其發(fā)生率僅次于肋骨骨折，

第21頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二氣體的來源：

肺組織/支氣管破裂，胸壁開放傷口，氣體進入胸膜腔，肺組織萎陷。分類：

閉合性.開放性.張力性第22頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二---.閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥,小的裂口待肺組織萎陷不再漏氣.對胸膜腔負壓影響小.小量氣胸,肺組織萎陷不足1/3,影響呼吸和循環(huán)功能小,多無明顯癥狀.,表現(xiàn)出胸悶,胸痛,氣短.查體呈氣胸體征.x-ray顯示肺組織萎陷和胸膜腔內積氣,部分有積液.第23頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二治療

:

小量氣胸可觀察治療,約在1-2周內吸收.大量氣胸,行胸膜腔穿刺抽氣,或放置胸腔閉式引流管排氣,促使肺組織膨脹,并防治感染.第24頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二==.開放性氣胸

多為槍彈傷/刀刺傷至胸壁傷口,使胸膜腔與外界相通,空氣隨呼吸出入胸膜腔,壓迫肺組織萎陷.第25頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

病理生理:

1)兩側胸膜腔壓力不等,縱隔向健側移位,影響其擴張.2)縱隔擺動.并影響血液回流,引起循環(huán)功能失調.3).擺動氣,氣管內的氣體反復交換,造成缺氧/二氧化碳儲留

第26頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn):

氣短.呼吸困難,紫紺,休克.

傷口開放的,隨呼吸聽到空氣出入胸膜腔的呼呼聲.

查體呈氣胸體征.x-ray檢查示肺組織萎陷和胸膜腔內積氣,縱隔移位.第27頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二治療:1)封堵開放傷口,轉為閉合性.消除縱隔擺動.2)抽氣/排氣減壓

,促使肺膨脹.3)抗感染,抗休克4)疑有內臟損傷或進行性出血,需開胸探察.第28頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二≡.張力性氣胸(高壓性氣胸)

常見于肥大泡破裂或大的肺裂傷及支氣管破裂.裂口形成單向活瓣,隨呼吸只漏氣,反復漸進,壓力升高,傷側肺萎陷,縱隔移位,而影響健側,使呼吸循環(huán)功能嚴重紊亂.氣體溢出至皮下形成皮下氣腫.第29頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn):

病情發(fā)展迅速,較前二者危重,極度呼吸困難,端坐呼吸,紫紺,煩躁不安,以至昏迷.體檢呈明顯氣胸體征,伴皮下氣腫.

x-ray有同樣表現(xiàn).第31頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn),及胸膜腔穿刺有高壓氣溢出,且抽氣后又加重,有助于診斷.處理:立即排氣減壓.

放置引流管排氣,必要時剖胸修補或行肺段/肺葉切除.

應用抗生素,預防感染.第32頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二血胸胸部損傷引起胸膜腔內積血,稱為血胸.伴有氣胸稱為血氣胸.

第34頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第35頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

失血原因:1)

肺組織損傷出血,因壓力低,可自行停止.2)

肋間血管或胸廓內血管出血.量大需手術3)心臟大血管破裂,量大而急,多在短期內死亡.積血壓迫肺組織,不僅有失血征象,并影響呼吸循環(huán)功能.血液中營養(yǎng)豐富,易并發(fā)感染,形成膿胸.第36頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn):

根據(jù)出血量/出血速度/患者體質而不同.小量出血(500毫升以下),無明顯癥狀.x-ray示肋膈竇消失.中等量以上出血,有失血性休克表現(xiàn).查體/x-ray示胸腔積液體征.診斷性穿刺抽出不凝血,可助診.第37頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二進行性出血的判斷:1)

脈搏漸進增快,血壓持續(xù)下降.2)

輸血補液,血壓難以維持正常水平.3)

血紅蛋白/紅細胞記數(shù)/紅細胞壓積反復測定,持續(xù)下降.4)

反復x-ray檢查,積液陰影增大.5)閉式引流量持續(xù)3小時每小時超過200毫升./24小時超過1000毫升.血胸并發(fā)感染,出現(xiàn)感染中毒癥狀,積血的紅/白細胞比100:1提示感染(正常為500:1).第38頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

治療:1)非進行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并預防感染.2)進行性血胸,給予輸血補液抗休克,積極準備剖胸探察止血.3)凝固性血胸,盡早剖胸清除積血和,以防感染或機化.機化血塊盡早剖胸清除和纖維組織剝除.4)并感染,按膿胸處理.

第39頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二胸腔閉式引流術的適應癥：

1氣胸/血胸/膿胸需要持續(xù)排氣/排血/排膿；

2切開胸膜腔者第40頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二胸腔閉式引流術的方法：

氣體多向上積聚，液體處于低位，根據(jù)體征和x-ray檢查，明確診斷，選定插管肋間隙；排氣常選定鎖中線第二肋間，排液一般在腋中線和腋后線的第6-8肋間。第41頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二1.消毒

2.局麻

3.切開分離4.置管

5.縫合固定6.連接水封瓶

第42頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二觀察引流氣液的量/顏色等情況，一般每24小時更換瓶內液。隨具體情況而定。拔管指征：1呼吸音良好2水柱停止波動3無氣液排出4X-ray示肺膨脹良好第43頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二*拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔管，同時用油紗緊蓋傷口，或收緊縫線，并用膠布固定。第44頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

胸部感染

第45頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二胸壁結核

指胸部軟組織/肋骨/肋軟骨及胸骨發(fā)生的結核病變,多繼發(fā)于肺或胸膜結核.以青少年和年老體弱者多見。近年來，發(fā)病率有上升趨勢。第46頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二病因/病理：結核菌侵入途徑：1淋巴途徑，侵及肋間或胸骨旁淋巴結2肺或胸膜結核直接侵入胸壁組織，3血液途徑，引起結核性骨髓炎

各種途徑感染后，發(fā)生干酪樣壞死/化膿/形成膿腫/破潰/竇道潰瘍/骨質破壞第47頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)/診斷：

結核中毒癥狀。寒性膿腫。經久不愈的竇道或潰瘍?？梢娔撘海瑑群衫覙訅乃牢镔|。部分患者繼發(fā)混合感染。

根據(jù)有結核病史，慢性腫快，干酪樣壞死物質，可明確診斷。第48頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二治療：抗癆治療

穿刺抽液病灶清除，一定要徹底，以免復發(fā)。持續(xù)抗癆治療一年左右。第49頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二膿

胸

胸膜腔感染，產生膿性滲出液積聚于胸膜腔內，稱為膿胸。分為急性和慢性膿胸。依據(jù)范圍分為全和包裹性膿胸.第50頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二病因/病理：膿胸主要是胸膜腔繼發(fā)性感染。感染途徑：1直接擴散2淋巴道擴散3血行性撥散致病菌：金葡萄球菌為主，其他菌較少見。病理分期：1滲出期即急性期，組織炎性變，胸膜充血，水腫。滲出稀薄，澄清的漿液，細胞成分少。2纖維素化膿期，是過度階段，滲液中大量中性粒細胞，纖維素沉積有粘連/局限傾向。3機化期。有纖維板形成。壓迫肺組織。第51頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二—.急性膿胸臨床表現(xiàn)/診斷：胸痛.心悸.呼吸困難.咳嗽及乏力.體檢有胸腔積液體征.輔查:白細胞增高,中性粒細胞80/100以上,核左移,可見中毒顆粒.x-ray示胸腔積液.或液氣胸/包裹性積液.行診斷性穿刺并行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗.治療:原則:1控制感染2充分排凈膿液,促使肺膨脹

a穿刺抽液沖洗

b放置胸管引流c開胸廓清術第52頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

=.慢性膿胸急性膿胸4-6周后膿腔未見消失,膿液稠厚并有大量沉積物,示已進入慢性期.病因:1急性階段治療不當2感染原未清除3特異性感染臨床表現(xiàn)/診斷：有急性病史,呈消耗體質.發(fā)熱,消瘦,貧血和低蛋白血癥,氣短,咳嗽.體檢胸壁下,胸廓活動弱,叩診呈實音,呼吸音減弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋間隙變窄,縱隔向患側移位.

第53頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二治療:原則:消除病因.閉合膿腔.

1調整引流管

2胸膜纖維板剝除術

3胸膜內胸廓改良術,根據(jù)病情定是否保留病肺.第54頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二支氣管擴張的外科治療支氣管擴張是一種慢性化膿性疾病.長期反復呼吸道感染和支氣管阻塞,引起支氣管壁感染,管壁肌肉和彈力組織破壞，代以纖維結締組織，致使支氣管壁僵化管腔擴大。屬病理性改變而不可修復。故切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴張的有效方法。第55頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：反復肺部感染，發(fā)熱，咳嗽，膿痰，咯血，可并發(fā)大咯血。診斷依據(jù)主要是支氣管造影。分類：柱狀/囊狀/混合型

第56頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二手術適應癥：一般情況/體質良，重要臟器功能良。

1單葉病變單葉切除

2跨葉病變，雙葉或葉加段切除3單側全肺切除4雙肺有病變，同期或分期肺葉切除5大咯血病人，藥物治療無效，若明確部位，行急診肺葉切除術。第57頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥：身體條件差，重要臟器功能不全。合并急性感染未有效控制。術前準備：控制感染。碘油造影。心肺功能評價及培養(yǎng)/鍛煉。改善全身狀況。第58頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二肺結核的外科治療包括切除治療和萎陷治療

第59頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二切除治療適應癥；1空洞型肺結核，壁厚大于3毫米/反復感染/內科治療無效。2合并支氣管狹窄及支氣管擴張。3結核球直徑大于2厘米。4毀損肺5反復大咯血6合并結核性膿胸7與肺癌并存，或形成瘢痕癌第60頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥：結核活動期。合并其他臟器結核。身體條件差。并發(fā)癥：1膿胸

2支氣管胸膜瘺3結核播散預防：1術前有效抗癆治療3-6個月，加強支持治療。2正確掌握手術適應癥和手術時機。3嚴格無菌操作和提高手術技術水平。4保證引流通暢，余肺膨脹良。5術后加強抗感染和抗癆治療。萎陷治療：一次或分次行胸廓改形術

第61頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

肺包蟲病好發(fā)于畜牧區(qū)的寄生蟲病。多發(fā)于肝臟。臨床表現(xiàn)：可有咳嗽，胸痛等非典型癥狀。囊腫破裂咯出粉皮樣物質?？捎羞^敏反應。合并感染出現(xiàn)中毒癥狀。第62頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二診斷：了解病史。X-ray檢查是重要方法。常見嗜酸性粒細胞增多。Casoni-test。*懷疑肺包蟲時，禁忌胸部穿刺。治療：手術是唯一方法1內囊摘除術2肺葉或肺段切除第63頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二肺

癌發(fā)生于各級支氣管黏膜和腺體的上皮癌

。近年，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢。

城市大于鄉(xiāng)村/老人大于青年/男性大于女性，4-8：1。大多在40歲以上。

第64頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二病因：不完全明確。1資料表明，長期吸煙是重要因素。其與鱗癌/小細胞癌有明顯關聯(lián)。2工作環(huán)境與有害物接觸（石棉/硌/鎳/銅/砷），大氣污染。3免疫狀態(tài)，遺傳因素，肺部慢性感染等因素第65頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

病理：癌瘤的生長速度和轉移擴散與癌腫的組織學類型/分化程度等生物學特性有關。

分布情況：右肺多于左肺，上葉多于下葉。在大體上，以肺段支氣管為界，分為中央型和周圍型。

第66頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

組織細胞分類：1鱗癌：最為常見，約占50%，男性占多數(shù)。常為中央型，生長速度較為緩慢，體積較大，中央易壞死形成空洞，對放療和化療較敏感。多經淋巴道轉移。2小細胞癌：發(fā)病率較鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。常為中央型，惡性程度高，生長快，較早廣泛轉移。對放療化療敏感，但預后差。第67頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二3腺癌：女性多見，常為周圍型，往往在體檢中發(fā)現(xiàn)，早期可發(fā)生血行轉移。

細支氣管肺泡癌是腺癌的一種。多位于肺野周圍部分。分為結節(jié)型和彌漫型。4大細胞癌：少見，預后很差。5混合型肺癌：同時存在不同類型的癌腫組織。

轉移途徑：直接擴散/淋巴轉移/血行轉移，常見于肝，骨骼，腦，腎上腺等。第68頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：1刺激性咳嗽。2痰中帶血。3繼發(fā)感染或阻塞性肺炎，發(fā)熱，胸痛，哮鳴，氣短，膿痰量多。壓迫臨近器官/組織或轉移，可以產生的征象：1膈神經受侵，引起膈肌麻痹。2喉反神經受侵，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。3壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征4侵犯胸膜，引起胸膜腔積液，多為血性

第69頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二5癌腫侵入縱膈，壓迫食管。6上葉頂部肺癌，侵入和壓迫胸廓上口的器官或組織。7頸交感神經，出現(xiàn)honor‘s綜合征。8肺癌的肺外表現(xiàn)，由于癌細胞產生內分泌物質，出現(xiàn)非轉移性的全身癥狀；如骨關節(jié)病綜合征，cushing綜合征，重癥肌無力，男性乳腺增大，此些癥狀在肺癌切除后可能消失。第70頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二診斷：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。宣傳戒煙，防癌教育。對40歲以上的多年抽煙的男性，出現(xiàn)早期癥狀要密切關注。第71頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二診斷方法：x-ray檢查是重要手段1中心型見肺門影增寬，阻塞性肺炎，阻塞性肺不張2邊緣型見肺野出現(xiàn)塊狀影，其輪廓不規(guī)則，可見分葉，邊緣毛糙，可見毛刺影。中心壞死，可見厚壁偏心性空洞。3彌漫型細支氣管肺泡癌，呈浸潤病變，輪廓模糊，類似肺炎。4CT可示薄層斷面成像，避免病變與正常組織重疊，可發(fā)現(xiàn)早期病變，并為手術提供幫助。第72頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二痰細胞學檢查:準確率在80%以上，應連續(xù)數(shù)日重復檢查。支氣管鏡檢查：對中央型診斷的陽性率高，可在鏡下直視癌瘤，取活檢/刷涂片?？v隔鏡檢查:放射核素掃描:穿刺活檢:轉移病灶活檢:胸水檢查:剖胸探察:第73頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二T3N1M0T3N2M0T2N2M0T1N2M0第74頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第75頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第76頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第77頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第78頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第79頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷：1肺結核.結核球/周圍型肺癌.粟粒性肺結核/彌漫型細支氣管肺泡癌.肺門淋巴結核/中央型肺癌.***應注意癌與結核并存的可能.

第80頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二2肺部炎癥:支氣管肺炎/阻塞性肺炎

肺膿腫/癌性空洞3肺部良性腫瘤:支氣管腺瘤

4縱隔淋巴瘤第81頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二治療：現(xiàn)在提倡以手術為主的綜合治療。手術療法

目的是徹底切除病灶和局