肺炎支氣管肺炎

肺炎支氣管肺炎第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二概述肺炎是兒科的一種常見疾病全球：5歲以下小兒的最常見死亡原因

每年有160萬兒童死于肺炎中國：占住院兒童比例24.5%-56.2%

住院小兒死亡的第一位原因

第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二定義

不同病原體或其他因素所致肺部炎癥

典型肺炎以發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部固定中、細濕啰音

為主要表現第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類按病理及X線表現分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時前、后分類

第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質性肺炎

按病理及X線分類第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類

病毒性肺炎細菌性肺炎感染性支原體肺炎衣原體肺炎原蟲性肺炎真菌性肺炎非感染性：吸入性、墜積性、過敏性等

按病因分類第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類急性肺炎<1月遷延性肺炎1~3月慢性肺炎>3月按病程分類第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類輕癥肺炎呼吸系統(tǒng)受累為主重癥肺炎呼吸+其他系統(tǒng)+全身中毒癥狀

按病情分類第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類典型肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血桿菌等非典型肺炎肺炎支原體、衣原體、軍團菌病毒性肺炎、SARS等

按臨床表現典型與否分類第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類社區(qū)獲得性肺炎

(Communityacquiredpneumonia,CAP)院內獲得性肺炎

(Hospitalacquiredpneumonia,HAP)

按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分

第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二分類按病理及X線表現分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分類

第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二支氣管肺炎

(Bronchopneumonia)第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二支氣管肺炎

概述病因病理病理生理☆臨床表現☆輔助檢查診斷和鑒別診斷治療

☆

第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二概述

是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見，2歲以內兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病因

易感因素病原體誘因第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病因

易感因素

解剖生理特點免疫功能特點

病原體

誘因第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病因

易感因素

病原體細菌：以肺炎鏈球菌多見

病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體、衣原體

誘因第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病因

易感因素病原體

誘因

氣候突變,護理不當,通風不良

某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良等)第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病因病原體人體細菌：肺炎鏈球菌最多見病毒：呼吸道合胞病毒多見支原體衣原體嬰幼兒易感營養(yǎng)不良VitD缺乏性佝僂病先天性心臟病低出生體重兒免疫缺陷者誘因第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病理支氣管肺炎示意圖支氣管肺炎大體標本第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病理

支氣管肺炎正常肺組織第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病理大體：呈多發(fā)性、散在、灶狀分布可伴肺不張、肺氣腫鏡下：肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤細菌性肺炎以肺實質受累為主病毒性肺炎以肺間質受累為主第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二

正常的肺部通氣/換氣示意圖病理生理第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病理生理病原體上呼吸道感染支氣管炎肺炎肺組織充血水腫滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥血液或淋巴引流毒素毒血癥全身代謝功能、組織器官功能改變咳嗽發(fā)熱氣促紫紺中細濕啰音第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二上呼吸道感染肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭DIC消化道出血,腸麻痹心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿、電解質失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫、腦病支氣管炎病原體病理生理第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二低氧血癥（最最基本）1.呼吸膜增厚→O2彌散障礙2.有效氣體交換的肺泡數↓→通氣/血流比＜0.83.管腔狹窄→O2進入↓高碳酸血癥

氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現出感染中毒癥狀基本病理生理第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）微循環(huán)障礙神經系統(tǒng)

中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹、消化道出血酸堿電解質失衡酸中毒（呼吸性/代謝性/混合性）稀釋性低鈉血癥

重癥肺炎病理生理第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二小結肺炎的分類與病原肺炎的基本病理生理重癥肺炎的病理生理改變第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現輕癥肺炎的表現典型表現發(fā)熱咳嗽氣促紫紺肺部固定中細濕啰音其他：精神差、食欲不振、消化道癥狀等不典型表現第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現WHO關于不同年齡小兒氣促判斷標準<2月呼吸≥60次/分2~12月呼吸≥50次/分1~5歲呼吸≥40次/分第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二重癥肺炎臨床表現

呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經系統(tǒng)---中毒性腦病內環(huán)境紊亂---酸中毒、低鈉血癥第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭：按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律改變按血氣分析Ⅰ型呼衰PaO2SaO2Ⅱ型呼衰PaO2SaO2

PaCO2

重癥肺炎第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎：面色蒼白、心音低鈍、心電圖改變心力衰竭：

1.煩躁不安、紫紺明顯、呼吸困難加重（>60次/分）

2.心率增快（>160～180次/分）

3.心音低鈍、奔馬律

4.肝臟短期內進行性增大微循環(huán)衰竭或DIC：面色差、四肢濕冷、大理石花紋血壓下降重癥肺炎第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二神經系統(tǒng)

中毒性腦病不同程度的意識障礙驚厥顱內高壓重者可出現腦疝

注意：鑒別肺炎合并中樞神經系統(tǒng)感染重癥肺炎第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹腹脹、腸鳴音減弱或消失膈肌上抬加重呼吸困難消化道出血重癥肺炎第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二酸堿失衡及電解質紊亂酸中毒

呼吸性CO2潴留

代謝性乳酸、酮體混合性低鈉血癥

ADH分泌異常重癥肺炎第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥膿胸常由金黃色葡萄球菌引起

高熱不退、呼吸困難加重

膿氣胸極短期呼吸困難加劇，面色發(fā)紺肺大泡體積大者可引起呼吸困難

此外還可引起肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二X線檢查支氣管肺炎：兩肺中內帶、中下野點片、片絮、斑片狀陰影可伴肺氣腫、肺不張輔助檢查第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二X線檢查

膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二X線檢查

膿胸

膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二X線檢查

膿胸膿氣胸并發(fā)癥

肺大泡肺膿腫輔助檢查第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二X線檢查

膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡

肺膿腫輔助檢查第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查外周血檢查血常規(guī)

WBCNWBC正常/L四唑氮藍試驗>10%不升高（NBT）C反應蛋白升高不明顯（CRP）細菌性病毒性第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病原學檢查細菌涂片、培養(yǎng)：痰、血液、胸腔穿刺液病毒學檢查：病毒分離（金標準）血清學試驗:雙份血清IgG抗體快速診斷:IgM抗體，抗原,PCR其他病原學檢查：肺炎支原體、衣原體輔助檢查第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二血氣分析輔助檢查常用指標：pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2

＜

50mmHg，SaO2

＜85％II型呼衰PaO2＜

50mmHg，SaO2

＜85％

PaCO2

＞

50mmHg第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查其他輔助檢查

胸部CT

胸腔B超肺功能纖維支氣管鏡第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二診斷支氣管肺炎臨床表現＋X線改變判斷病情輕重判斷有無并發(fā)癥盡可能做病原學診斷第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療原則

綜合治療控制炎癥改善肺通氣防治并發(fā)癥第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療一般治療與對癥治療氧療：鼻導管、面罩、頭罩

保持呼吸道通暢：吸痰、霧化補液加強護理營養(yǎng)支持水、電解質補充其他：退熱、鎮(zhèn)靜

第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療抗感染治療病毒

三氮唑核苷,干擾素等

（目前無特效藥）

細菌

原則根據病原菌及藥敏試驗選藥早期用藥，足劑量，足療程重癥靜脈聯合用藥

療程普通細菌：療程1-2周或臨床癥狀消失后3～5天第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療抗感染治療細菌抗生素療程G+球菌青霉素類一、二代頭孢菌素7—10天G-桿菌二、三代頭孢菌素1—2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素無效用萬古霉素3—4周體溫正常后1～2周肺炎支原體大環(huán)內酯類2—3周第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療糖皮質激素應用

指征：嚴重喘憋或呼吸衰竭全身中毒癥狀明顯合并感染中毒性休克腦水腫

第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療重癥肺炎心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、血管活性藥物中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚、減輕腦水腫中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物

第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療并發(fā)癥及并存癥

膿胸、膿氣胸胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，予相應治療第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二預防

注意營養(yǎng)精心護理避免受涼避免接觸呼吸道感染的患兒第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二幾種不同病原體所致的肺炎☆第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病因：呼吸道合胞病毒（RSV）最常見病理:毛細支氣管為主炎性病變小氣道阻塞臨床特點：1.2歲以下嬰幼兒（尤<6月），冬春季多見

2.下呼吸道阻塞（喘憋、發(fā)作時哮鳴音）

3.全身中毒癥狀輕

4.X線：間質性肺炎

5.病程1周左右治療:

關鍵保持氣道通暢、腎上腺皮質激素毛細支氣管炎(Bronchiolitis)第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二腺病毒肺炎病因：腺病毒3、7、11、21型病理:支氣管炎及肺泡間質炎，可融合實變

臨床特點：1.年齡6個月～2歲，冬春季多見

2.起病急驟、稽留高熱、熱程長

3.嚴重毒血癥狀出現早

4.呼吸道癥狀早、體征出現晚，肺外表現重

5.X線改變早，可呈大葉性改變，吸收晚治療:

無特效，病程自限第59頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二病因：金黃色葡萄球菌（毒力強，分泌多種毒素和酶）病理:廣泛出血性壞死多發(fā)性小膿腫臨床特點：1.新生兒、嬰幼兒多見

2.起病急驟、病情重、進展快

3.全身中毒癥狀重

4.肺部體征出現早

5.易有并發(fā)癥

6.可有皮疹

7.X線及病原學檢查治療:關鍵有效控制感染（及早、劑量足、療程足）金黃色葡萄球菌肺炎第60頁，共66頁，2023年，2月20日，星期二治療抗感染治療細菌抗生素療