臨床路徑培訓(xùn)詳解

（優(yōu)選）臨床路徑培訓(xùn)課件課件現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期三臨床路徑管理一、臨床路徑的定義二、引入臨床路徑的原因、意義三、臨床路徑管理（一）組織、職責(zé)（二）管理制度（三）技術(shù)資料（四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件四、病例進(jìn)入臨床路徑的流程五、變異原因分析及處理六、路徑實施效果評估七、實施臨床路徑的難點分析、對策八、我院路勁開展情況簡介現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期三一、臨床路徑的定義臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要的目的。它是針對特定疾病的診療全過程，重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡介、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段?，F(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期三

臨床路徑的基本概念指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期三二、引入臨床路徑的原因、意義

（一）引入臨床路徑的原因現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期三（二）引入臨床路徑的意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期三（三）開展臨床路徑的目的1、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

2、提高與原整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。

3、體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。

4、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

5、為探索醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度改革奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期三三、臨床路徑管理

（一）組織、職責(zé)1、臨床路徑管理組織：管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。實施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實施小組。院小組院長任組長，職能科主任及專家任成員，科室小組科主任為科室實施小組第一負(fù)責(zé)人，該科室的醫(yī)療、護(hù)理人員任成員?，F(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期三臨床路徑管理委員會

臨床路徑指導(dǎo)評價小組

組長：院長

第一副組長：副院長

副

組

長：醫(yī)務(wù)科長

成

員：相關(guān)科室科室主任制定工作制度、人員職責(zé)、實施方案、工作計劃、檢查標(biāo)準(zhǔn)、處罰規(guī)定；留存檢查記錄、會議記錄、統(tǒng)計資料現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期三2、臨床路徑管理組織的職責(zé)：

臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組應(yīng)履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)組織實施、協(xié)調(diào)處理、監(jiān)督檢查、分析反饋、整改提高。定期召開臨床路徑總結(jié)評價會議，總結(jié)前段工作，布置下一段任務(wù)，統(tǒng)計上報，定期修訂文本表單。

3、科室臨床路徑實施小組應(yīng)履行以下職責(zé)：

根據(jù)本科室的實際情況進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，對試點疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量控制的問題，負(fù)責(zé)收集資料、提出修改文本建議、統(tǒng)計上報。對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實、采取措施，持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期三4、各級人員職責(zé)：科室個案管理員履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)。牽頭臨床路徑文本的起草及修改建議。指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、管理變異，加強(qiáng)與患者的溝通。根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告?，F(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期三主任及副主任：負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理。負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑管理。負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利的實施。查房時檢查患者治療情況與臨床路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進(jìn)行評價。對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進(jìn)行判斷，確定解決方案。每月對變異情況進(jìn)行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導(dǎo)評價小組。對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見?，F(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期三

主治醫(yī)師職責(zé)：每次查病房時，進(jìn)行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異。負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師實施臨床路徑?，F(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期三

住院醫(yī)師職責(zé)：在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計劃，對在診療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說明。每日查房時進(jìn)行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期管理進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符合情況時，應(yīng)及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療。發(fā)生與臨床路徑不符的變異情況時，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任護(hù)士并說明原因，同時，及時向患者進(jìn)行解釋。現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期三（二）臨床路徑管理制度

各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需要具備符合病種的專業(yè)技術(shù)人員，相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期三（二）臨床路徑管理制度

臨床路徑表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和醫(yī)院實際情況，選擇常見病、多發(fā)病以及治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、費(fèi)用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的病種，作為實施臨床路徑的病種?，F(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期三（二）臨床路徑管理制度結(jié)合本院實際情況，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，確定能完成臨床路徑診療流程標(biāo)準(zhǔn)，包括總時間和主要診療階段的時間規(guī)范，均納入路徑管理。尊重患者之情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。談話記錄中體現(xiàn)?，F(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期三（二）臨床路徑管理制度

診治過程出現(xiàn)變異的，應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并將變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可以通過科室內(nèi)討論或者查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出修改意見，不退出臨床路徑，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)該上報試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織相關(guān)專家進(jìn)行重點討論?，F(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期三（二）臨床路徑管理制度對于因各種原因需要退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按照相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時間，離開的原因。臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫醫(yī)院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔?，F(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期三（三）技術(shù)資料醫(yī)院實施臨床路徑管理需要的主要技術(shù)資料：1、衛(wèi)生部臨床路徑資料及診療常規(guī)。2、醫(yī)院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的路徑表單。3、實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。4、臨床路徑管理患者知情同意書。5、臨床路徑管理工作要求，結(jié)合醫(yī)院條件擬采集的技術(shù)參

數(shù)和評估指標(biāo)。工作計劃、實施方案、檢查記錄、統(tǒng)計報表6、臨床路徑管理工作的相關(guān)文件、制度、評估標(biāo)準(zhǔn)、管理

表單、總結(jié)報告、整改措施、處罰規(guī)定等。現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期三（四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷擬納入病例能夠以第一診斷進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一診斷臨床路徑管理的實施。能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期三（四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件退出臨床路徑的條件：（1）實施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療（2）實施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式（3）診斷錯誤進(jìn)入路徑（4）其他嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況影響不能繼續(xù)完成路徑現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期三四、病例進(jìn)入臨床路徑的流程病例進(jìn)入臨床路徑的流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的診查工作，會同科室個案

管理員對該住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。根據(jù)臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療服務(wù)計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組?，F(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期三病例進(jìn)入臨床路徑的流程3、護(hù)理組應(yīng)該詳細(xì)介紹住院期間的診療服務(wù)計劃以及患者需要給與配合的內(nèi)容4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及患者病情變化，對當(dāng)日發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。5、臨床路徑表單中診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄內(nèi)簽名?，F(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期三五、變異原因分析及處理（一)臨床路徑實施中變異概念：變異是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進(jìn)?，F(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期三（二）變異原因分析1、系統(tǒng)變異①檢驗受理時間受限各項檢查出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象、

部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象②手術(shù)時間原因③臨床診斷與病理診斷不相符

④斷藥2、病人原因的變異：治療過程中對治療方案依從性差，即

病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。3、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過程中，

由于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制，不能完全按照

臨床路徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流

程出現(xiàn)偏差，對患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時間和相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)

生一定的影響?，F(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期三（三）變異處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：記錄及分析分析變異原因并制定處理措施報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。討論對于普通的變異，組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見，也可以通過討論，查閱資料，探索解決變異的辦法。對于復(fù)雜特殊的變異應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論?，F(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期三管理現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期三★如果把治療的過程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫(yī)生治療的方案，而是像路標(biāo)一樣規(guī)定、指引治療的方向?！锫愤叺穆费朗褪桥R床路徑的“底線”，醫(yī)生可以在公路內(nèi)行進(jìn)，但不能越過底線，除非出現(xiàn)“變異”?，F(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期三★“變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙物”，醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是搬走它還是從“路牙”繞過去或者是駛離這條公路。有的障礙很簡單，可以直接繞過；有的障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的障礙需要從路牙上“繞過”，也就是一定程度上改變治療方案；而如果“障礙物”導(dǎo)致無法通行，需要“駛離公路”，這就是退出路徑。現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期三★“變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進(jìn)?，F(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期三六、路徑實施效果評估（一）手術(shù)病人評價預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類型、應(yīng)用天數(shù)，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期三六、路徑實施效果評估（二）非手術(shù)病人評價病情嚴(yán)重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情況，住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期三七、實施臨床路徑的難點分析及對策實施臨床路徑的難點分析：（一）疾病本身的不確定性（二）醫(yī)院的管理協(xié)調(diào)不到位（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后（四）評估考核體制不健全（五）醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高（六）患者認(rèn)知程度不高，參與率低現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期三七、實施臨床路徑的難點分析及對策推進(jìn)臨床路徑開展的對策：（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理（二）構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺（三）完善評估考核體制（四）加大對患者、醫(yī)務(wù)人員的宣傳力度現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期三安徽省臨床路徑26種禁用藥品：骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用鹿瓜多肽、注射用紅花黃素、注射用腦蛋白提取物、谷紅注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、脾氨肽口服凍干粉、瓜蔞皮注射液、香菇多糖注射液、注射用復(fù)合輔酶、現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期三安徽省臨床路徑26種禁用藥鴉膽子油注射液、注射用肝水解肽、注射用復(fù)方三維B、單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、小牛血取蛋白提取物、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、參芪扶正注射液、腦肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸鈉、前列地爾、骨肽、丹紅、奧拉西坦、桂哌齊特、依達(dá)拉奉現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期三以上藥物在非臨床路徑病例中使用本類藥品費(fèi)用不能超過總藥品費(fèi)用的35%以上藥品在臨床路徑病例中確有指征的使用本類藥品費(fèi)用不能超過總藥品費(fèi)用的20%

現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期三八、我院開展臨床路徑的做法1.首先是制定方案2.開全體醫(yī)師宣傳動員大會，3.反復(fù)多次培訓(xùn)4.科室根據(jù)衛(wèi)計委下發(fā)的臨床路徑指南和表單結(jié)合本院實際情況進(jìn)行修訂5.表單制定后，由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、財務(wù)和臨床醫(yī)師科主任一起審核，通過后實施6.個案管理員對本科室的路徑病歷進(jìn)行分析匯總上報7.實施后的病歷由評價小組對每份病歷進(jìn)行審核，合格的給予獎勵，科室不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行處罰現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期三工作目標(biāo)1、我院2016年全院60%及以上的出院患者納入臨床路徑管理，到2017年底完成70%及以上的目標(biāo)；2、全院開展臨床路徑病種至少80個（124個）；3、全院全年住院病例次均費(fèi)用較2015年同期有所下降；4、全院平均住院日較2015年同期降低；5、全院藥占比降到30%，每百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料逐步降到20元以下；6、全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥處方比例不超過20%，急診抗菌藥物處方比例不超40%。抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下；7、嚴(yán)格控制輔助用藥的比例，使用量不斷下降，維持在較低的水平。現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期三病歷審核的重點合理用藥（重點是抗菌藥物和輔助用藥、靜脈輸液）合理檢查（與疾病無關(guān)的檢查項目不能做，必查的項目一定要查）診斷（診斷依據(jù)是否充分，排除掛靠診斷）病歷質(zhì)量有無嚴(yán)重缺陷現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期三我院輔助用藥管理26種輔助用藥在臨床路徑病歷禁用（只有依達(dá)拉奉要藥學(xué)部審批，在重癥大塊腦梗塞時可用，每病例該