燒傷病人護(hù)理查房

燒傷病人護(hù)理查房第1頁(yè)/共38頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握燒傷的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。熟悉燒傷治療要點(diǎn)。了解燒傷的病理生理。第2頁(yè)/共38頁(yè)概述燒傷是指由熱力所造成的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰熱力，光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所造成的損傷。因電化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體所致的組織損傷。燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂之“燒傷病”。第3頁(yè)/共38頁(yè)分類（一）按燒傷深度分類

目前通用三度四分法，即I度燒傷，淺Ⅱ度燒傷，深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷。典型的臨床表現(xiàn)可歸納為一口訣：I度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。第4頁(yè)/共38頁(yè)第5頁(yè)/共38頁(yè)燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程一度表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)局部血管擴(kuò)張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺(jué)過(guò)敏，表皮干燥無(wú)水泡，紅斑狀3-7日痊愈，短期色素沉著，無(wú)瘢痕淺二度表皮生發(fā)層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺(jué)過(guò)敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見(jiàn)均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯1-2周，不留瘢痕，色素沉著，多數(shù)無(wú)瘢痕深二度真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺(jué)遲鈍，可有或無(wú)水皰，基底紅白相間3-4周，瘢痕愈合三度達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺(jué)消失，無(wú)彈性，干燥無(wú)水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數(shù)日后出現(xiàn)樹(shù)枝狀血管焦痂脫去形成肉芽創(chuàng)面，小則疤痕愈合，大則需整形植皮手術(shù)第6頁(yè)/共38頁(yè)Ⅰ°燒傷第7頁(yè)/共38頁(yè)淺Ⅱ°燒傷第8頁(yè)/共38頁(yè)深Ⅱ°燒傷第9頁(yè)/共38頁(yè)（二）按燒傷程度分類輕度燒傷：總面積9％以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷：總面積10～29％或Ⅲ度燒傷面積10％以下；重度燒傷：總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者；特重?zé)齻嚎偯娣e50％以上，Ⅲ度20％以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。第10頁(yè)/共38頁(yè)吸入性損傷亦稱呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷。其原因是致傷因素不單純由于熱力，還有燃燒時(shí)煙霧中的大量的化學(xué)物質(zhì)(有局部腐蝕和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深達(dá)肺泡。因此在相對(duì)封閉的火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)死于吸入性窒息者多于燒傷，合并嚴(yán)重吸入性損傷者仍為燒傷救治中的突出難題。診斷：1.燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；3.面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。第11頁(yè)/共38頁(yè)面積估算：部位體表面積％分部位體表面積(％)頭頸9×1頭部面部頸部333雙上肢9×2雙手雙前臂雙上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)軀干9×3軀干前軀干后會(huì)陰13131雙下肢9×5＋1雙足雙小腿雙大腿雙臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)成年女性的臀部和雙足各占6%九分法第12頁(yè)/共38頁(yè)第13頁(yè)/共38頁(yè)手掌法

以傷員自己的手掌估計(jì)燒傷面積，五指并攏的手掌，相當(dāng)于自己體表面積的1％。第14頁(yè)/共38頁(yè)小兒面積估計(jì)：

頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，

可按下列簡(jiǎn)化公式計(jì)算：頭面頸部面積％＝9＋(12－年齡)臀部及雙下肢面積％＝46－(12－年齡)其他部位所占比率與成人相同。第15頁(yè)/共38頁(yè)病理生理燒傷不僅造成局部組織的損傷，還可引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化(如體液滲出、感染和組織修復(fù)等)貫穿燒傷治療的全過(guò)程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過(guò)分為三期：急性體液滲出期(休克期)感染期修復(fù)期這是人為的分期，各期有不同的特點(diǎn)，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開(kāi)。分期的目的是為了突出各階段臨床處理的重點(diǎn)。第16頁(yè)/共38頁(yè)(一)急性體液滲出期(休克期)組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，持續(xù)36-48小時(shí)，傷后2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐漸減緩，至48小時(shí)漸趨恢復(fù)。在嚴(yán)重?zé)齻?，這些變化不僅發(fā)生在局部，身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當(dāng)燒傷面積較大(成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積)，人體不足以代償迅速的體液?jiǎn)适r(shí)，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血液動(dòng)力方面的變化，進(jìn)而發(fā)生低血容量性休克。特重?zé)齻趥?～4小時(shí)，重度燒傷在4～8小時(shí)即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。第17頁(yè)/共38頁(yè)防治休克的根本問(wèn)題是如何改善毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，但此問(wèn)題尚未解決。目前及早進(jìn)行輸液，迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時(shí)為最快。(但滲出持續(xù)的時(shí)間一般36－48小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_(dá)72小時(shí))，燒傷后24－36小時(shí)后水腫開(kāi)始回收，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)皺，血壓趨向穩(wěn)定，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。因此，燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。第18頁(yè)/共38頁(yè)(二)感染期1燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時(shí)，急性感染即已開(kāi)始，給傷員造成另一嚴(yán)重威脅。一般來(lái)說(shuō)燒傷面積越大、深度越深，感染機(jī)會(huì)也多，越重。感染的主要來(lái)源：1.傷后的污染(包括環(huán)境、接觸)及傷員本身呼吸道，消化道細(xì)菌的污染等，其中以接觸污染為主，2.其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細(xì)菌。第19頁(yè)/共38頁(yè)細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開(kāi)始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3～5天自行消退。嚴(yán)重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，防御功能尚未恢復(fù)或建立，尤其是在休克期過(guò)渡不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，早期更易爆發(fā)全身性感染，預(yù)后非常嚴(yán)重。我國(guó)救治燒傷的一條重要經(jīng)驗(yàn)，即及時(shí)糾正休克，就有抗感染的含義。第20頁(yè)/共38頁(yè)(二)感染期2除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染—敗血癥以外，還存在腸源性燒傷敗血癥。休克時(shí)腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴(yán)重削弱，腸道細(xì)菌又過(guò)度繁殖，細(xì)菌對(duì)腸粘膜的穿透力增加，細(xì)菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機(jī)體防御機(jī)能下降及肝臟Kupffer（庫(kù)普弗細(xì)胞（Kupffercell），指位于肝竇內(nèi)表面的吞噬細(xì)胞，能夠清除血液中的外來(lái)抗原、抗原－抗體復(fù)合物和細(xì)胞碎片等物質(zhì)。Kupffer細(xì)胞是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的重要組成部分,也是肝臟防御系統(tǒng)主要成員,在全身和肝臟疾病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用.

）細(xì)胞功能顯著減退有重要關(guān)系。急性感染在水腫回收期(傷后3～10天)為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度燒傷創(chuàng)面開(kāi)始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好條件、故一直延續(xù)至傷后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預(yù)防和治療是此期的主要矛盾。第21頁(yè)/共38頁(yè)(三)修復(fù)期傷后第5～8天開(kāi)始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。淺燒傷多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠殘存的上皮島融合修復(fù)，17～21天痂下愈合Ⅲ度燒傷靠皮膚移植修復(fù)。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮，或Ⅲ度燒傷的焦痂于2～3周開(kāi)始與健康組織分離而自溶脫痂。此時(shí)大量壞死組織液化，感染加重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此切除燒傷壞死組織，皮膚移植覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染，加速愈合。第22頁(yè)/共38頁(yè)深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防，還要逐步練習(xí)肢體功能活動(dòng)，一般需待3－6個(gè)月以后才考慮整形修復(fù)以改進(jìn)功能；重?zé)齻麄麊T內(nèi)臟器官亦需要一個(gè)恢復(fù)過(guò)程，臨床上稱為康復(fù)期。對(duì)一些關(guān)節(jié)、功能部位要進(jìn)行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間，有的還需要作整形手術(shù)。第23頁(yè)/共38頁(yè)處理原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救2.抗休克3.處理創(chuàng)面4.防止感染第24頁(yè)/共38頁(yè)（一）現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離熱源：脫去燃燒的衣服(或被熱液浸漬的衣服)，就地打滾，靠身體壓滅火苗，或跳進(jìn)附近的水池與河溝內(nèi)。保護(hù)受傷部位：燒傷創(chuàng)面無(wú)需特殊處理，忌涂有顏色藥物，如甲紫(龍膽紫)、紅汞等，以免影響對(duì)燒傷深度的觀察。維護(hù)呼吸道通暢。盡量減少鎮(zhèn)靜止痛藥物的應(yīng)用：遇有疼痛敏感的病人可給哌替啶(度冷丁)、異丙嗪(非那根)合劑半量肌肉注射，或給苯巴比妥(魯米那)0.1g肌肉注射(小兒1～2mg／kg)。第25頁(yè)/共38頁(yè)（二）抗休克早期補(bǔ)液方案:先膠后晶，先鹽后糖，先快后慢，尿暢補(bǔ)鉀傷后第一個(gè)24小時(shí)：每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5：1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充溶液2000ml。傷后第二個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分補(bǔ)充仍為2000ml。第26頁(yè)/共38頁(yè)液體療法注意事項(xiàng)燒傷總面積按照實(shí)際燒傷面積計(jì)算，I度燒傷不計(jì)入內(nèi)。膠體與電解質(zhì)溶液的比例視燒傷面積和深度而定，大面積深度燒傷以1:1為佳。若在傷后第一個(gè)24小時(shí)中只輸給電解質(zhì)溶液，在傷后第二個(gè)24小時(shí)開(kāi)始時(shí)必須給予膠體，膠體通常選用血漿或全血，以血漿為主，若有額外水分喪失，水分量應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加，參照血清鈉水平補(bǔ)充水分。膠體、電解質(zhì)溶液和水分應(yīng)當(dāng)交替輸注。第27頁(yè)/共38頁(yè)若病人人院時(shí)已呈現(xiàn)休克，通常需超出公式預(yù)算的膠體和電解質(zhì)溶液才能維持有效循環(huán)量。若由于第一個(gè)24小時(shí)液體補(bǔ)充不足而致嚴(yán)重休克，在第二個(gè)24小時(shí)中液體量需相應(yīng)增加。液體復(fù)蘇需要量個(gè)體差異極大，并受一些因素影響如燒傷深度、部位、原因、病人年齡、心血管代償情況、轉(zhuǎn)運(yùn)距離和開(kāi)始液體復(fù)蘇的時(shí)間等，因此液體復(fù)蘇公式計(jì)算的預(yù)算量作參考。第28頁(yè)/共38頁(yè)淺II度：(1)保護(hù)和清潔創(chuàng)面，減輕損害和疼痛；(2)防止和減輕創(chuàng)面感染；(3)保存殘存的上皮組織；(4)不妨礙創(chuàng)面的愈合過(guò)程；(5)創(chuàng)面的處理方法應(yīng)簡(jiǎn)易、方便。深I(lǐng)I度：盡早削痂植皮。III度：盡早切痂植皮。

（三）燒傷創(chuàng)面的處理原則第29頁(yè)/共38頁(yè)暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無(wú)菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或溶液、碘伏等處理。應(yīng)用抗菌藥：創(chuàng)面污染或中、重度燒傷者，均予注射破傷風(fēng)抗毒素和全身使用抗菌藥物?？上群侠磉x用兩種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。支持治療：大面積燒傷后，由于嚴(yán)重的分解代謝和大量蛋白類物質(zhì)從創(chuàng)面丟失，病人很快即出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。故需增加熱、氮量的攝入或給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。（四）防止感染第30頁(yè)/共38頁(yè)護(hù)理措施1.維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1)及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓勵(lì)病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰。2）促進(jìn)分泌物排出：對(duì)氣道分泌物多者，定時(shí)翻身拍背，改變體位，以利于分泌物排出。3）加強(qiáng)觀察。（2）吸氧：一般用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧濃度40%左右，氧流量4~5L/分，第31頁(yè)/共38頁(yè)2.補(bǔ)充體液，維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時(shí)的輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則，合理安排輸液種類和速度第32頁(yè)/共38頁(yè)3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合（1）抬高肢體（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕，污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（3）定時(shí)