所有事故原因不要都?xì)w結(jié)于員工違章

所有事故原因不要都?xì)w結(jié)于員工違章！現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三我們安全人見過、聽過太多的安全生產(chǎn)事故，也做過很多事故調(diào)查及原因分析。以員工在作業(yè)過程中不小心劃傷了手指為例，看到下面的事故原因分析，是不是覺得很熟悉呢？如果是我們安全人自己，又會如何做事故原因分析呢？小案例，大學(xué)問！是的，我們的確可以找出一連串的原因，而且分析得頭頭是道。但如果我們的結(jié)論是：員工違章作業(yè)，使用不合格的工具作業(yè)。員工會奇怪地看著你：好的、合格的工具在哪里？沒有合格的工具，工作還做不做？生產(chǎn)任務(wù)完不成，是扣你的工資還是扣我的工資？最后，不了了之?，F(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三為什么？是什么？干什么？怎么干？事故縱深預(yù)防過程安全管理識別危險(xiǎn)源管控風(fēng)險(xiǎn)排查治理隱患有組織有系統(tǒng)、有規(guī)范

我們先來看一組人的不安全行為圖片。旨在使員工不僅知道不安全行為，更重要是了解不安全行為，通過學(xué)習(xí)，提高員工的安全意識，增強(qiáng)員工的安全操作技能和安全管理水平，最大限度的減少人身傷害事故的發(fā)生。現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三忽視安全，忽視警告配電箱無蓋開關(guān)柜未關(guān)閉鎖緊未按標(biāo)示要求穿戴個(gè)人防護(hù)用品帶電移動(dòng)電焊機(jī)現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三護(hù)欄未加防護(hù)未經(jīng)允許進(jìn)入高壓危險(xiǎn)區(qū)域上樓梯未扶扶手未使用防爆工具忽視安全，忽視警告現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三動(dòng)火作業(yè)沒有遮蓋地溝動(dòng)火作業(yè)沒有監(jiān)護(hù)乙炔瓶傾倒螺帽螺栓未緊固未檢查、氣體檢測開始作業(yè)

現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三法蘭螺栓缺失螺栓長短不一用力緊固螺栓用力擰螺栓工件緊固不牢現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三大力拖拽重物操作位置不當(dāng)違章移動(dòng)腳手架阻火器缺失過分用力現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三吊鉤無脫鉤裝置轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備無防護(hù)罩懸掛支撐不牢固蹬踏設(shè)備管線拆除了安全裝置現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三線軸無漏電保護(hù)器使用無安全防護(hù)的氣瓶非標(biāo)準(zhǔn)梯子不正確的搬運(yùn)方式使用無安全裝置的設(shè)備現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三用手清除臺鉆切屑左手拇指末端上半部削掉氣瓶存放不當(dāng)氣瓶存放不當(dāng)現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三冒險(xiǎn)進(jìn)入設(shè)備底座冒險(xiǎn)進(jìn)入設(shè)備人孔冒險(xiǎn)進(jìn)入閥門井無防護(hù)進(jìn)入受限空間冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三翻越護(hù)欄翻越護(hù)欄翻越防火堤穿越警戒線穿（翻）越護(hù)欄進(jìn)入危險(xiǎn)場所現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三踩踏設(shè)備管線作業(yè)盤坐護(hù)欄在放倒的乙炔瓶上休息無合適的作業(yè)平臺攀坐不安全位置現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三操作手持電動(dòng)工具未戴護(hù)目鏡氣割作業(yè)未戴護(hù)目鏡使用不規(guī)范的防護(hù)面罩操作砂輪機(jī)未戴護(hù)目鏡未戴護(hù)目鏡或面罩現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三進(jìn)入受限空間未帶呼吸器具未佩戴呼吸器具進(jìn)入設(shè)備未佩戴呼吸器具進(jìn)入閥門井未佩戴呼吸器具進(jìn)入窖井未戴呼吸器具現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三登高作業(yè)安全帶沒有拴系安全帶使用不規(guī)范安全帶使用不規(guī)范安全帶掛點(diǎn)不正確未佩戴安全帶或使用不規(guī)范現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三登高作業(yè)未戴安全帶登高作業(yè)為系安全帶登高作業(yè)未系安全帶登高作業(yè)未系安全帶未佩戴安全帶或使用不規(guī)范現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三氣瓶存放不當(dāng)，且無防護(hù)帽、防撞圈乙炔氣瓶無回火防止器氣瓶運(yùn)輸方式不當(dāng)氣瓶防傾倒設(shè)施損壞對易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三治理違章工作步驟第四步：怎么辦？第三步：誰來查？第二步：查什么？第一步：怎么查？AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三如果我們的結(jié)論是：員工安全意識不強(qiáng)，不注意安全。那又會怎樣？員工照樣使用壞的工具去趕工，照樣安全意識不強(qiáng)，這種狀況反倒會時(shí)常出現(xiàn)了。如果我們進(jìn)行了上述分析之后，得到的結(jié)論是：工具不好用，經(jīng)常壞，而且工作時(shí)間較緊張，員工必須小心翼翼的操作，這樣效率和安全都沒有得到保障。于是，我們的工作重點(diǎn)變成了：改進(jìn)工具！更深入的分析，會讓我們知道：有問題沒有及時(shí)反應(yīng)和及時(shí)處理，似乎是一種“風(fēng)氣”，那么作為安全管理人員，我們又該做點(diǎn)什么呢？方法有得是，重點(diǎn)在，你是否想這樣去做！現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三如果我們只是簡單地將事故原因歸結(jié)為員工犯錯(cuò)、員工違章、員工安全意識不強(qiáng)，然后以處罰事故責(zé)任人告終，那么類似的事故還將繼續(xù)發(fā)生。這會讓員工陷入破罐子破摔的怪圈，無助于違章問題的解決。好的事故原因分析是怎樣的？重大事故案例：2014年12月31日9時(shí)28分許，位于佛山市順德區(qū)勒流街道港口路的廣東富華工程機(jī)械制造有限公司（以下簡稱富華公司）車間三的車軸裝配車間發(fā)生重大爆炸事故，造成18人死亡、32人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3786萬元。事故調(diào)查報(bào)告中事故原因分析部分如下：現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三（一）事故直接原因事故車間流入車軸裝配總線地溝內(nèi)的稀釋劑揮發(fā)產(chǎn)生的可燃?xì)怏w與空氣混合形成爆炸性混合物，遇現(xiàn)場電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引發(fā)爆炸。（二）事故間接原因——富華公司安全管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。（1）不具備安全生產(chǎn)條件，違法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。發(fā)生事故的廠房未組織建設(shè)工程竣工驗(yàn)收、消防驗(yàn)收，未申請環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收，未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序，擅自使用、從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)；現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三（2）組織工人在不經(jīng)安全驗(yàn)收的車間使用易燃易爆物品清洗生產(chǎn)設(shè)備和地面，并且未采取可靠的安全措施；（3）在未辦理審批手續(xù)、未清除動(dòng)火現(xiàn)場易燃易爆物品前，在易燃易爆場所違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)；（4）未制定動(dòng)火作業(yè)、易燃易爆物品使用等危險(xiǎn)作業(yè)專門的安全管理制度；（5）未在電焊作業(yè)場所、易燃易爆危險(xiǎn)作業(yè)場所設(shè)置明顯的安全警示和標(biāo)志、標(biāo)識，未告知從業(yè)人員關(guān)于電焊作業(yè)、使用易燃易爆物品存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施；現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三（6）安全生產(chǎn)、消防安全教育培訓(xùn)不到位。未落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級培訓(xùn)、消防安全教育培訓(xùn)；主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的防火等安全生產(chǎn)知識和管理能力；電焊作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)考核合格依法持證上崗；（7）未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開展日?；?qū)I(yè)性等隱患排查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；（8）未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員；落實(shí)安全生產(chǎn)及消防安全責(zé)任制不到位，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容?，F(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三在該起事故的事故原因分析中，我們沒有將事故原因歸結(jié)為員工違章，而是去探索真正導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因，這是值得欣慰的地方，也是可取之處。從組織上找原因、找對策人是有惰性的，是會犯錯(cuò)誤的。第一次在一個(gè)地方跌到，第二次可能還在這個(gè)地方跌到，這是慣性。我們安全人學(xué)這個(gè)專業(yè)、從事安全行業(yè)已多年，誰敢說自己從來不犯錯(cuò)誤，從來不闖紅燈，反正我是不敢。如果我們只是習(xí)慣于將事故原因歸于員工的違章、缺乏安全意識等等，那我們的安全管理工作就真的太好做了?，F(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三發(fā)生事故的根本癥結(jié)！！4企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)1235安全過程管理不系統(tǒng)企業(yè)規(guī)章制度/規(guī)程不執(zhí)行企業(yè)自主安全培訓(xùn)極其薄弱企業(yè)缺乏安全管理專業(yè)人才現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三安全投入不足安全機(jī)構(gòu)及人員不滿足要求建章立制走形式安全檢查走過場事故應(yīng)急憑僥幸不落實(shí)安全培訓(xùn)為應(yīng)付主體責(zé)任不落實(shí)的主要表現(xiàn)現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三有這么一個(gè)著名的例子：一個(gè)在車間

A區(qū)工作的一個(gè)工人，臨時(shí)被調(diào)到B區(qū)去操作行車。結(jié)果操作工面對不一樣的操作手柄，操作失誤，按錯(cuò)方向，導(dǎo)致了一起吊運(yùn)事故。該事故表面似乎是工人犯錯(cuò)，操作失誤，但深層次原因是這個(gè)車間的行車操作遙控器都是不一樣的，操作界面也不一樣。這個(gè)工人已經(jīng)養(yǎng)成了操作他熟悉的行車操作遙控器的習(xí)慣，被調(diào)到B區(qū)后，以前的操作習(xí)慣會讓他手足無措。在該起事故中，沒有簡單地將事故原因歸結(jié)為員工違章，而是去挖掘更深層次的原因。我們發(fā)現(xiàn)，這個(gè)事故不是員工的問題，而是企業(yè)埋下的犯錯(cuò)誤的陷阱！企業(yè)可以改進(jìn)一個(gè)車間的所有的行車手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會犯錯(cuò)誤。現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三我們不希望發(fā)生事故，但更不希望發(fā)生事故后還在使用落后的事故調(diào)查方法和理論，而不去審視組織的改進(jìn)機(jī)會在哪里，那么事故這只猛虎必然還會卷土重來！我們可以選擇將事故原因歸結(jié)為員工違章（至少這不違法，也不能說錯(cuò)），然后對員工進(jìn)行批評教育、培訓(xùn)等等，然而員工的數(shù)量何其多，培訓(xùn)教育的工作量何其多，效果是否理想等等，我們都需要考慮。我們也可以認(rèn)為事故的原因是：車間的行車操作遙控器都是不一樣的，操作界面也不一樣，然后將所有行車操作控制器換成一樣的，徹底解決問題，效果也很好現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三你非常討厭員工違章，卻不知要怎么改變！1.員工習(xí)慣性違章是管理者“慣”出來的。2.習(xí)慣性違章并不可怕的，可怕的是管理者用習(xí)慣性的思維去解決習(xí)慣性違章，何為管理者習(xí)慣性的思維，就是靠罰，靠考核。3.面對員工的違章，管理者視而不見就是縱容，就是默認(rèn)，就是在制造“破窗效應(yīng)”。4.僅對違章者進(jìn)行糾正是不夠的，還用對行為安全的員工進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)，這樣違章的行為才會越來越少。現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三5.不要只是關(guān)注基層員工的違章，領(lǐng)導(dǎo)者的行為也尤為重要，不只是說領(lǐng)導(dǎo)者會不會違章指揮的問題，而是領(lǐng)導(dǎo)者的行為如何進(jìn)行自我管理，企業(yè)如何去管理領(lǐng)導(dǎo)者的行為。“個(gè)人安全行動(dòng)計(jì)劃”與“安全約談”就是兩種很好的做法。6.如果想改變員工的不安全行為，就先改變管理者的行為，如果這兩者都要改變，就先改變企業(yè)的安全文化。7.對于員工的行為管理，管理者要做好三件事：1.建立標(biāo)準(zhǔn)并讓員工理解，讓員工知道什么是正確的，什么是不能去做的，甚至應(yīng)該讓員工參與行為標(biāo)準(zhǔn)的制訂；2.維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；3.改善環(huán)境，包括物態(tài)環(huán)境與人文環(huán)境；4.各級領(lǐng)導(dǎo)者要以身作則，帶頭遵守安全規(guī)定；5.建立人人相互干預(yù)的安全文化。現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三8.管理者的精力不是總?cè)ザT工有沒有違章，要放在建立團(tuán)隊(duì)的榮譽(yù)感和凝聚力上，讓員工之間為了團(tuán)體的安全目標(biāo)而相互干預(yù)、相互提醒、相互關(guān)愛。9.如果作業(yè)現(xiàn)場有太多的違章行為，也不要眉毛胡子一把抓，先主抓一個(gè)關(guān)鍵的不安全的行為，一旦這個(gè)行為發(fā)生了改變，它就會變成一個(gè)“核心習(xí)慣”，會影響其他的行為。10.員工違章了，一定要了解他的行為動(dòng)機(jī)。例如某員工為了生產(chǎn)進(jìn)度而違章，你披頭蓋臉上去就是批評或懲罰了他，可能今后他生產(chǎn)的積極性也會受到影響。不妨試著去了解的動(dòng)機(jī)，肯定值得肯定的地方，然后使用引導(dǎo)的方式讓他去理解正確的作業(yè)行為并做出承諾再給予信任。11.不是員工的行為決定了企業(yè)的安全績效，是領(lǐng)導(dǎo)者的行為決定了企業(yè)的績效?，F(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三氣瓶無固定氣瓶進(jìn)行固定膠圈不齊全至少兩個(gè)膠圈√氣瓶日常檢查與使