腫瘤診治技術-腸疾病

第一章消化系統(tǒng)第五節(jié)腸疾病上皮性良性腫瘤（一）腺瘤組織學類型：1、管狀腺瘤2、絨毛狀腺瘤3、管狀—絨毛狀腺瘤1、管狀腺瘤管狀腺瘤主要由密集分枝的小管構(gòu)成，其周圍為結(jié)構(gòu)正常的固有膜。隱窩被覆柱狀上皮，細胞呈假復層排列，核濃染。一部分或大部分腺管可有不同程度的異型增生，但腺體的基底膜仍完整。惡變潛能低。瘤組織由分化成熟的類似正常結(jié)腸腺組織構(gòu)成，間質(zhì)水腫。管狀腺瘤可疑癌變。腺管異常分枝，相互吻合，部分腺上皮假復層。細胞漿粘液減少，胞核大而圓

2、絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤由許多手指樣突起組成，突出于腺瘤的表面。絨毛的軸心為固有膜支架，繞以腫瘤性上皮，上皮細胞排列十分擁擠，核假復層化，而呈柵欄狀形象，核濃染，含1~2個小的核仁，核分裂像可見。癌變率高，其癌變潛能隨體積的增大而增加，癌變灶常出現(xiàn)于腫瘤表面部分。瘤組織由分化成熟的細長腺管組成，表面呈絨毛狀外觀。3、管狀—絨毛狀腺瘤此型腺瘤由管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤兩種成分混合組成。腺管狀結(jié)構(gòu)位于深層，絨毛狀結(jié)構(gòu)位于表面，兩者之間有移行。上皮可呈現(xiàn)不同程度的非典型增生。生物學行為和惡變率均介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。4、家族性腺瘤性息肉病為一少見的家族性、遺傳性疾病。其主要特征是大腸粘膜出現(xiàn)100個以上的腺瘤性息肉，并有高度的并發(fā)大腸癌的傾向。本病為常染色體顯性遺傳，無性連鎖。臨床癥狀有便血、腹瀉、粘液性便及稀便次數(shù)增加等。

肉眼所見大腸粘膜上廣泛分布大量小型腺瘤，直徑一般僅數(shù)毫米，少數(shù)可達數(shù)厘米，以結(jié)腸的左半部為最多，其次為右半部，直腸內(nèi)最少。其數(shù)目往往可多達數(shù)百個乃至數(shù)千個。腫瘤多數(shù)為結(jié)節(jié)狀，有蒂，部分則呈基底較寬的結(jié)節(jié)狀或斑塊狀隆起于粘膜面，常成群密集，有時成串排列。

鏡下所見大多數(shù)息肉呈管狀腺瘤結(jié)構(gòu)，就各個腺瘤而言，本病與一般單發(fā)性或多發(fā)性息肉狀腺瘤，在肉眼觀和組織學上均無根本區(qū)別。鑒別診斷的主要依據(jù)是發(fā)病年齡、發(fā)生部位以及腫瘤數(shù)目等，如僅有數(shù)個腺瘤，則不足以診斷為本病。但對于較大的腺瘤應注意檢查是否繼發(fā)惡變。六、上皮內(nèi)瘤變1、低級別上皮內(nèi)瘤變（LIN）其粘膜結(jié)構(gòu)輕度紊亂，腺管有出芽及分支或乳頭突起，腺管變長或內(nèi)緣呈鋸齒狀囊狀擴張等，腺上皮稍大，細胞內(nèi)粘液減少或消失，核圓卵圓形，多處擁擠或假復層。2、高級別上皮內(nèi)瘤變（HIN）表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)明顯紊亂、密集，外形不規(guī)則、分支。細胞明顯異型，核桿狀，核仁明顯，細胞內(nèi)粘液消失，但無浸潤。以往對腺瘤只要有原位癌或粘膜內(nèi)浸潤癌，即診斷為腺瘤惡變。現(xiàn)在按新分類標準，只能歸于HIN。診斷腺瘤癌變同樣要看蒂根部的粘膜肌層下有無癌浸潤。惡性上皮性腫瘤（癌）在腸癌中以大腸癌多見，大腸癌好發(fā)部位為直腸，其次為乙狀結(jié)腸，再次為盲腸、升結(jié)腸及降結(jié)腸。在臨床上最常見往往也是最早出現(xiàn)的癥狀為便秘與腹瀉，或兩種癥狀并存，交替出現(xiàn)；其次為腹痛、體重減輕、衰弱、便血、腹脹以及貧血等。有的病例可無明顯癥狀，而在體檢時，偶然發(fā)現(xiàn)。

大腸癌根據(jù)病變發(fā)展過程可分為原位癌早期浸潤癌浸潤癌。

1、原位癌癌組織僅限于上皮基膜內(nèi)者；光鏡示腺上皮細胞不典型增生，細胞核呈異形、深染，核分裂相多見，無分泌功能。本型常發(fā)生于腸粘膜的淺表部分、腺瘤頂部或深部腺體。

2、早期浸潤癌亦稱粘膜內(nèi)癌，腺體增生呈不規(guī)則形。并出現(xiàn)與鄰近腺體背靠背或共壁現(xiàn)象；癌細胞突破基膜，并在固有膜內(nèi)形成微小的癌細胞浸潤灶，但一般不累及或破壞粘膜肌。按新分類前兩者應歸于HIN。因為結(jié)腸粘膜固有層內(nèi)不存在淋巴管，發(fā)生在粘膜層的腫瘤不會發(fā)生轉(zhuǎn)移、不表現(xiàn)惡性生物學行為，通過局部切除可以達到治療效果。

3、浸潤癌

最多見，癌細胞已破壞粘膜肌或進入粘膜下層；由于該處組織疏松，富于血管和淋巴管，易于腫瘤擴散。

（一）浸潤癌的大體類型1、隆起型

腫瘤呈息肉狀或盤狀向腸腔突出，可伴淺表潰瘍；2、潰瘍型腫瘤表面形成較深潰瘍或呈火山口狀，多見。3、浸潤型癌組織向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，導致局部腸壁增厚，變硬。4、膠樣型腫瘤表面及切面均呈半透明、膠凍狀。此型以預后較差。結(jié)腸癌組織向腔內(nèi)突出，呈蕈傘樣，表面可見出血壞死

腫瘤部分壞死，灰白色。并浸潤至漿膜

腫瘤中央形成潰瘍，周邊呈梯形隆起

癌組織切面部分出血壞死，并向脂肪組織浸潤

腫瘤體積大、表面潰瘍并出血

癌組織呈息肉樣，表面可見明顯壞死組織。癌組織部分呈息肉樣，環(huán)形生長于腸壁，引起腸梗阻。癌組織呈蕈樣突出于腸腔中

（二）浸潤癌的組織學類型大腸癌的絕大部分為腺癌。1、腺癌：分高、中、低；2、粘液腺癌3、印戒細胞癌4、鱗狀細胞癌5、腺鱗癌6、未分化癌七、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌細胞在消化道中呈彌漫分布，但不形成內(nèi)分泌腺體；以闌尾最多，其次是小腸、胃、大腸等。所以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在此發(fā)病率較高。（一）類癌

(二)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(一)類癌類癌可為單發(fā)或多發(fā)，在闌尾者大多數(shù)為單發(fā)；而闌尾以外者常為多發(fā)；由于類癌生長緩慢，多數(shù)體積很小。腫瘤位于粘膜深層或粘膜下層為其特點。闌尾類癌病灶多數(shù)小于2cm，部分體積可小于0.3cm，切面呈黃色，常使其壁增厚，多見于闌尾頂端。十二指腸類癌呈息肉狀或為潰瘍型，后者多見，直徑為0.5~7cm；空、回腸類癌多呈潰瘍型，少數(shù)呈息肉狀，偶爾癌繞腸壁一周生長，使其腸腔狹窄，大小不一；盲腸類癌多呈結(jié)節(jié)狀，體積較大，似雞蛋或梨狀；結(jié)腸類癌可表現(xiàn)為息肉狀或環(huán)形潰瘍，或形成大面積潰瘍或伴有腸梗阻。直腸類癌多數(shù)直徑大于2cm，大于2cm者多呈結(jié)節(jié)狀突起，表面粘膜完整或有潰瘍形成，界限清楚，無包膜，質(zhì)地堅韌，癌呈浸潤性生長。組織形態(tài)類癌細胞形態(tài)多樣，有以下幾種：1、小圓形和小多邊形細胞大小一致，核居中，小而圓；2、立方或柱狀細胞大小一致，3、梭形細胞少見，細胞細長，排列呈束狀；4、透明細胞少見，細胞大，核小，色深，與多邊形細胞有過渡；5、杯狀細胞細胞大，核圓位于基底。上述細胞可組成多種結(jié)構(gòu)：呈器官樣或圖案樣，表現(xiàn)為：1、巢、團或島狀：中央為多邊形細胞，周圍有一層排列整齊的立方形或低柱狀細胞；2、小梁或細帶狀3、腺泡狀或小菊花樣結(jié)構(gòu)：由立方或低柱狀細胞組成，周圍有一層排列整齊的細胞；4、小管狀結(jié)構(gòu)：由柱狀細胞排列而成。類癌的分型

1、典型類癌同一癌灶內(nèi)細胞形態(tài)一致，呈典型的器官樣結(jié)構(gòu)，或以實性團塊或小島狀排列，或以小梁和細帶狀形成為主，在團塊或小梁內(nèi)有時可見腺泡或菊花樣結(jié)構(gòu)。有時兩種以上結(jié)構(gòu)混合存在，偶見核分裂相。

2、不典型類癌大部分癌組織內(nèi)缺乏典型類癌的器官樣結(jié)構(gòu)，癌細胞較大，多呈柱狀，核深染，呈圓形或卵圓形，有異形，核分裂相易見；部分癌細胞呈腺樣排列，與一般腺癌難以區(qū)別；在一小部分癌組織內(nèi)仍可見呈一致性的多邊形細胞巢和柱狀細胞形成的腺管，少數(shù)癌細胞呈多形性和出現(xiàn)灶性壞死。

3、粘液類癌又稱杯狀細胞類癌，此型多發(fā)生于闌尾，也可發(fā)生在大腸。癌細胞主要在粘膜下層，排列成小簇或菊花樣，或腺泡狀，不形成明顯的腺腔。

4、混合性類癌—腺癌此型少見，腫瘤為彌漫浸潤性腫塊。光鏡下顯示部分為典型類癌或杯狀細胞類癌；腸粘膜下灰白色結(jié)節(jié)狀腫瘤

較一致的小圓形腫瘤細胞浸潤粘膜層、粘膜下層及肌層組織，部分粘膜腺體殘留，瘤細胞無核分裂。直腸粘膜下腫瘤，腫瘤排列成索狀和緞帶狀，部分區(qū)域呈腺管狀結(jié)構(gòu)。前圖放大，腫瘤細胞異型性較小

前圖NSE染色，腫瘤細胞染色陽性

前圖CEA染色，腫瘤細胞染色陽性

箭頭所指為細胞漿內(nèi)紅褐色顆粒

細胞漿較透明，間質(zhì)內(nèi)淋巴細胞浸潤

（二）神經(jīng)內(nèi)分泌癌為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的少見類型，高度惡性。多見于中老年人，常有腸壁浸潤和轉(zhuǎn)移，死亡率高；肉眼觀，瘤體較大；鏡檢下，腫瘤由呈實體巢狀或大片的分化低的小至中等大的瘤細胞構(gòu)成?？梢姶笃瑝乃涝?，核分裂像多見。癌組織內(nèi)少量不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)。核仁不明顯，核分裂像易見。細胞漿內(nèi)見嗜酸性顆粒，細胞境界不清楚。Grimelius染色，細胞內(nèi)內(nèi)分泌顆粒為黑褐色。八、間葉組織腫瘤（一）間質(zhì)瘤（二）平滑肌瘤和平滑肌肉瘤（三）大腸、小腸惡性淋巴瘤十、闌尾疾病

（一）闌尾良性腫瘤1、腺瘤2、粘液性囊腺瘤3、平滑肌瘤4、血管瘤和脂肪瘤（二）闌尾惡性腫瘤1、闌尾腺癌2、闌尾類癌3、惡性淋巴瘤4、平滑肌肉瘤

闌尾粘液囊腫可破裂，囊內(nèi)粘液及粘膜上皮逸入腹腔，種植于腹腔的上皮細