泌尿1一例膀胱腫瘤患者護(hù)理查房王莉

泌尿1一例膀胱腫瘤患者護(hù)理查房王莉第1頁(yè)/共32頁(yè)目錄疾病介紹個(gè)案導(dǎo)入個(gè)案護(hù)理健康教育第2頁(yè)/共32頁(yè)

膀胱腫瘤發(fā)病率在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第1位，高發(fā)病年齡為50~70，男女之比為4:1。病因：長(zhǎng)期接觸某些致癌物：苯胺類吸煙（最常見(jiàn)）膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激

第3頁(yè)/共32頁(yè)臨床表現(xiàn)血尿（無(wú)痛性全程肉眼血尿）膀胱刺激癥狀（多為晚期表現(xiàn)）尿路梗阻癥狀輔助檢查尿脫落細(xì)胞檢查B超IVU膀胱鏡檢查（診斷膀胱癌最重要最直接的方法）第4頁(yè)/共32頁(yè)手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)根治性膀胱全切術(shù)化學(xué)治療全身化療及膀胱灌注化療治療原則第5頁(yè)/共32頁(yè)個(gè)案導(dǎo)入姓名：雍士林性別：男年齡：49歲入院日期：2014年7月28日

入院診斷：膀胱占位性病變家屬代訴:消瘦、乏力6月現(xiàn)病史：患者6月前突然出現(xiàn)左側(cè)腰部不適，為間歇性，無(wú)肉眼血尿，2月前患者感左側(cè)腰痛不適加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行B超檢查示膀胱腫瘤，遂來(lái)我院就診。第6頁(yè)/共32頁(yè)既往史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)入院查體：T36.9℃P86次/分R19次/分BP86/60mmHg專科情況：雙腎區(qū)無(wú)隆起，叩擊痛陰性；輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛；恥骨上膀胱區(qū)無(wú)隆起，尿道外口無(wú)紅腫及膿性分泌物，陰莖、睪丸、雙側(cè)附睪未見(jiàn)異常。第7頁(yè)/共32頁(yè)入院時(shí)陽(yáng)性體征CT:B超第8頁(yè)/共32頁(yè)尿檢結(jié)果第9頁(yè)/共32頁(yè)靜脈血第10頁(yè)/共32頁(yè)膀胱鏡檢查第11頁(yè)/共32頁(yè)病檢第12頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理評(píng)估術(shù)前護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況術(shù)后護(hù)理評(píng)估評(píng)估手術(shù)方式、尿流改道的情況；了解該病人生命體征，手術(shù)切口的位置、切口敷料、造口情況，引流管位置、種類、數(shù)量、是否通暢，固定是否良好，引流物的顏色性狀。第13頁(yè)/共32頁(yè)1、語(yǔ)言溝通障礙與其生理缺陷有關(guān)2、恐懼與焦慮與恐懼癌癥、害怕手術(shù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3、知識(shí)缺乏與不了解手術(shù)方式有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量與術(shù)后攝入不足有關(guān)5、恐懼與焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)6、自我形象紊亂與膀胱全切、尿流改道術(shù)后排尿方式改變有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：出血、壓瘡、感染、尿瘺、主要護(hù)理診斷第14頁(yè)/共32頁(yè)1、語(yǔ)言溝通障礙建立非語(yǔ)言的溝通，可以用紙筆或者動(dòng)作手勢(shì)，圖片或者帶文字的小卡片來(lái)跟患者進(jìn)行溝通，并且鼓勵(lì)病人用姿勢(shì)或者動(dòng)作表達(dá)自己的想法，并且讓熟悉患者的人陪伴。術(shù)前護(hù)理措施第15頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)前護(hù)理措施2、恐懼與焦慮向家屬解釋手術(shù)、尿流改道術(shù)對(duì)于疾病治療的重要性，告知家屬尿流改道可自行護(hù)理且不影響日常生活，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多關(guān)心支持病人。3、知識(shí)缺乏一般護(hù)理：告知手術(shù)方式及重要性，完善相關(guān)檢查，交叉配血并備血，按常規(guī)準(zhǔn)備腹部、會(huì)陰部及外生殖器皮膚，并做好術(shù)后藥敏實(shí)驗(yàn)，遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌注術(shù)前針，并留置胃管、尿管。第16頁(yè)/共32頁(yè)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但在術(shù)前三日進(jìn)無(wú)渣飲食，并在術(shù)前5天遵醫(yī)囑給予口服消炎藥（慶大霉素2ml、甲硝唑0.4g），術(shù)前一天禁食水并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，術(shù)前晚8點(diǎn)給予和爽口服清潔腸道，術(shù)前晚遵醫(yī)囑肥皂水灌腸數(shù)次，術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)前護(hù)理措施第17頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)前護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況術(shù)后護(hù)理評(píng)估評(píng)估手術(shù)方式、尿流改道的情況；了解該病人生命體征，手術(shù)切口的位置、切口敷料、造口情況，引流管位置、種類、數(shù)量、是否通暢，固定是否良好，引流物的顏色性狀。護(hù)理評(píng)估第18頁(yè)/共32頁(yè)患者于2014年8月27日在全麻下行根治性膀胱全切，乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：侵潤(rùn)性尿路上皮癌伴鱗狀分化術(shù)后患者生命體征：T36℃P95次/分BP146/103mmHgSP0298％術(shù)后患者管道：胃管、輸尿管支架、肛管、盆腔引流管、深靜脈導(dǎo)管（妥善固定、標(biāo)識(shí)醒目?。┑?9頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理◎術(shù)后護(hù)理常規(guī)：去枕平臥6-8h，頭偏一側(cè)并注意保持呼吸道通暢.心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，靜脈通路常規(guī)抗感染治療（頭孢曲松鈉）及補(bǔ)液治療，準(zhǔn)確記錄出入量，保持傷口敷料清潔干燥?！蚵樽砬逍巡∪搜獕浩椒€(wěn)后取半臥位，以利于傷口引流及尿液引流?！蚱つw護(hù)理：病情平穩(wěn)加強(qiáng)翻身拍背，預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生第20頁(yè)/共32頁(yè)2、管道的護(hù)理：輸尿管支架管及肛管：術(shù)中雙側(cè)輸尿管放置支架管目的是支撐輸尿管引流尿液，經(jīng)代膀胱直腸肛門引出。護(hù)理時(shí)應(yīng)妥善固定，保持通暢，經(jīng)常擠壓引流管，引流袋位置低于膀胱防止尿液反流。觀察引流尿液的量、色、性狀。已于術(shù)后21d拔除胃管：術(shù)后禁食水，直到腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛管排氣。保持胃腸減壓通暢，觀察胃液的量、顏色、排氣情況。同時(shí)每天給予口腔護(hù)理，已于3日后拔除胃管。術(shù)后護(hù)理措施第21頁(yè)/共32頁(yè)

盆腔引流管：用盆腔引流管引流膀胱切除部位的滲血，滲液及輸尿管與新膀胱吻合口，乙狀結(jié)腸對(duì)折縫合處可能的漏尿，促進(jìn)創(chuàng)面及吻合口愈合，以防止感染，術(shù)后1天為血性液體，量較多，5天后量較少呈淡黃色，16天后逐漸減少直至無(wú)液體流出，已于第16天后拔管。④深靜脈置管：觀察置管周圍皮膚，觀察液體滴入是否通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作。已于術(shù)后14天拔出。術(shù)后護(hù)理措施第22頁(yè)/共32頁(yè)3、肛門皮膚：保護(hù)肛門，每日3次清潔肛周并涂凡士林油潤(rùn)滑劑，防止尿液侵蝕。4、飲食護(hù)理：由于代膀胱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，患者免疫功能下降而出現(xiàn)并發(fā)癥。該患者術(shù)后禁食水一周，遵醫(yī)囑靜脈給予白蛋白滴注，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)卡文（脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液）提高患者的機(jī)體抵抗力，減輕創(chuàng)面水腫，有效預(yù)防尿瘺及腸瘺的發(fā)生，禁食期后給予低脂、高蛋白、高維生素以及高熱量飲食，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)術(shù)后護(hù)理措施第23頁(yè)/共32頁(yè)5、膀胱沖洗護(hù)理由于代膀胱的腸粘膜分泌粘液較多，易堵塞肛管引流管。手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑給予經(jīng)肛管代膀胱沖洗，選用NS沖洗，每30min擠壓肛管一次，低壓持續(xù)沖洗，2次/d術(shù)后護(hù)理措施第24頁(yè)/共32頁(yè)6、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血：膀胱全切術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生出血。密切觀察病情，若病人出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、引流管內(nèi)引流出鮮血，提示有活動(dòng)性出血。壓瘡：勤翻身勤擦洗勤按摩勤整理勤更換。

術(shù)后護(hù)理措施第25頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施感染：包括術(shù)后傷口感染、肺部感染、口腔感染；術(shù)后病人持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，先給予物理降溫，柴胡肌肉注射，癥狀不緩解；即抽血培養(yǎng)查為多重耐藥菌感染，立即床旁隔離，使用敏感抗生素（頭胞哌酮舒巴坦），于15日后，病人發(fā)熱癥狀緩解。術(shù)后給予微波治療促進(jìn)傷口愈合，給予排痰霧化治療預(yù)防肺部感染，胃腸減壓期間給予口腔護(hù)理（3次/日）。第26頁(yè)/共32頁(yè)④尿瘺：表現(xiàn)：盆腔引流管引出尿液、切口部位滲出尿液，病人出現(xiàn)體溫升高、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染征象。護(hù)理：囑病人取半坐臥位，保持各引流管通暢，同時(shí)遵醫(yī)囑使用敏感抗生素；仍不能控制著需手術(shù)處理術(shù)后護(hù)理措施第27頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)1.通過(guò)非語(yǔ)言交流病人較好適應(yīng)2.病人術(shù)前精神狀態(tài)良好3.通過(guò)演示病人了解手術(shù)方式4.病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善5.通過(guò)治療和護(hù)理，病人病情平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好6.病人能在手術(shù)后適應(yīng)排尿方式的改變7.通過(guò)治療和護(hù)理，病人在天后發(fā)熱癥狀緩解，住院期間未發(fā)生出血、壓瘡、感染、尿瘺等術(shù)后并發(fā)癥第28頁(yè)/共32頁(yè)1、代膀胱訓(xùn)練有規(guī)律的收縮提肛肌，每日練習(xí)4-6次，每次15min，吸氣時(shí)收縮提肛肌，保持3s,呼氣時(shí)放松，其目的是加強(qiáng)提肛肌的收縮力，增強(qiáng)代膀胱睡眠時(shí)的承受壓。延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，增加代膀胱容量，開(kāi)始排尿時(shí)指導(dǎo)病人收縮腹肌，增加腹壓，采用蹲式排尿，附加排大便的動(dòng)作，讓乙狀結(jié)腸充分收縮，充