兒科主治醫(yī)師資格考試復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)、考點(diǎn)總結(jié)-第十七章：感染性疾病

第十七章感染性疾病章章名知識(shí)點(diǎn)名稱(chēng)（細(xì)目/節(jié)）十七感染性疾病流行性感冒出疹性疾病流行性腮腺炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎脊髓灰質(zhì)炎病毒性肝炎EB病毒感染CMV感染狂犬病HIV感染百日咳白喉流行性腦脊髓膜炎化膿性腦膜炎沙門(mén)氏菌感染霍亂細(xì)菌性菌痢食物中毒敗血癥院內(nèi)感染厭氧菌感染淋病支原體感染衣原體感染真菌感染鉤端螺旋體病其他：立克次體、梅毒螺旋體等蛔蟲(chóng)癥鉤蟲(chóng)病蟯蟲(chóng)病弓形屬感染瘧疾阿米巴病血吸蟲(chóng)病第一節(jié)流行性感冒一、概述病原體流感病毒屬正黏病毒科，基因組為單股正鏈RNA其結(jié)構(gòu)核衣殼（含NP蛋白）、蛋白殼（含M1蛋白）和包膜。包膜上有3種蛋白突起：①血凝素（HA）；②神經(jīng)氨酸酶（NA）；③基質(zhì)蛋白（M2）分型NP和M1及HA和NA蛋白抗原性分為甲、乙、丙3型和若干亞型抗原性漂移引起中小型流行抗原性轉(zhuǎn)換形成新亞型二、流行病學(xué)傳染源·患者和隱性感染者

·患者自潛伏期末即有傳染性，持續(xù)約1周

·隱性感染帶毒時(shí)間短傳染途徑·主要經(jīng)空氣飛沫傳播

·亦可經(jīng)分泌物污染環(huán)境間接傳播發(fā)病·6～15歲發(fā)病最多

·病后或疫苗接種后獲同型病毒免疫力，維持時(shí)間≤2年三、臨床表現(xiàn)潛伏期很短，數(shù)小時(shí)至4天，常為1～2天典型流感·起病急，呼吸道卡他癥狀輕，而全身中毒癥狀明顯

·甲、乙型流感癥狀相似，但后者全身癥狀輕，鼻及眼部癥狀明顯。丙型流感兒童少見(jiàn)輕型流感·急性起病，熱度不高，呼吸道癥狀輕，全身癥狀不明顯。

·病程約1～2天肺炎型·見(jiàn)于老年、幼兒、體弱多病或正在使用免疫抑制劑者

四、病原學(xué)診斷病毒分離·是發(fā)現(xiàn)新毒株的唯一方法。樣本為發(fā)病5天內(nèi)鼻咽分泌物病毒標(biāo)記物檢測(cè)·①檢測(cè)鼻咽分泌物脫落細(xì)胞中病毒抗原或特異性基因；

·②免疫電鏡在病后24小時(shí)鼻咽分泌物沉渣中找病毒顆粒血清學(xué)診斷·雙份血清（間隔2～4周）檢測(cè)特異性IgG抗體，滴度≥4倍增高有回顧性診斷意義五、預(yù)防和治療

藥物預(yù)防：金剛烷胺和金剛乙胺用于預(yù)防甲型流感；還可選擇扎那米韋和奧司他韋

疫苗接種：多價(jià)純化滅活疫苗或裂解的亞單位疫苗

綜合對(duì)癥治療：休息，多飲水，避免使用阿司匹林

抗病毒：金剛烷胺：用于治療無(wú)并發(fā)癥的甲型流感扎那米韋和奧司他韋用于治療甲型和乙型流感隨堂小練：

流行性感冒的臨床特征是

A.肺炎型流感多見(jiàn)于青壯年

B.流感常見(jiàn)并發(fā)癥為心肌炎

C.體溫是流感分型的主要依據(jù)

D.典型流感全身癥狀重，而呼吸道癥狀相對(duì)較輕

E.輕型流感呼吸道癥狀重，全身癥狀輕

『正確答案』D第二節(jié)出疹性疾病麻疹

風(fēng)疹

幼兒急疹

水痘

猩紅熱

一、麻疹

1.病原學(xué)特點(diǎn)

屬副黏病毒科麻疹病毒屬，基因組為單股負(fù)鏈RNA。

患者在前驅(qū)期和出疹期眼結(jié)合膜、鼻咽分泌物、血和尿中帶有病毒。

通過(guò)呼吸道飛沫或接觸傳播。2.臨床表現(xiàn)

小白斑，耳后疹，全身脫皮有沉著。典型麻疹·潛伏期一般10～14天，免疫者可延至21～28天

·前驅(qū)期：3～4天。發(fā)熱、結(jié)合膜炎、上感樣表現(xiàn)和柯氏斑

·出疹期：持續(xù)3～5天。耳后發(fā)際—額面部—軀干和四肢;疹間皮膚正常；越出皮疹癥狀越重

·恢復(fù)期：皮疹按出疹順序消退，麥麩樣脫屑并有褐色素沉著其他類(lèi)型·輕型：前驅(qū)期短且癥狀輕微；可無(wú)麻疹黏膜斑；皮疹稀疏細(xì)小，消失快；可見(jiàn)脫屑，可不遺留色素斑；無(wú)并發(fā)癥

·重型：中毒癥狀重，起病即高熱，或體溫不升；常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或心血管功能不全

·無(wú)皮疹型：病程中常無(wú)皮疹，可有麻疹黏膜斑，常以鼻咽部分泌物找到多核巨細(xì)胞或特異性抗體為診斷依據(jù)

·異型：皮疹呈多形性；常伴腹痛和肌痛3.實(shí)驗(yàn)室檢查

多核巨細(xì)胞檢查：出疹前2天至出疹后1天取患者鼻、咽、眼分泌物涂片，瑞氏染色后直接鏡檢多核巨細(xì)胞

病原學(xué)檢查：分離病毒；尋找病毒抗原；特異性IgM4.并發(fā)癥

結(jié)核病惡化

肺炎

喉炎

麻疹腦炎

亞急性硬化性全腦炎

營(yíng)養(yǎng)障礙

5.預(yù)防與治療切斷源頭·早發(fā)現(xiàn)、早隔離（至出疹后5天，并發(fā)肺炎者延至10天）、早治療麻疹患者

·易感者不去人群密集場(chǎng)所

·患者逗留過(guò)的房間用紫外線消毒或通風(fēng)半小時(shí)，衣物陽(yáng)光下暴曬或用肥皂水清洗主動(dòng)和被動(dòng)免疫·麻疹疫苗：8個(gè)月；7歲

·人丙種球蛋白在接觸麻疹后5天內(nèi)肌注可預(yù)防患??；接觸5天后注射只能減輕癥狀。被動(dòng)免疫維持3～8周治療·護(hù)理；對(duì)癥治療；中醫(yī)治療；針對(duì)并發(fā)癥治療

二、風(fēng)疹

1.概述

核酸為單股正鏈RNA。

患者或隱性感染者鼻咽分泌物（出疹前7天和疹退后14天內(nèi)）、血、糞和尿帶病毒。

病毒主要經(jīng)空氣飛沫，或經(jīng)污染物－手－呼吸道或手－呼吸道途徑傳播；孕婦病毒血癥期可將病毒經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒。

以前驅(qū)期短、3天出疹及耳后、枕后和頸部淋巴結(jié)腫大為其臨床特征。胎兒早期感染可致嚴(yán)重先天畸形。

2.臨床表現(xiàn)

小紅疹，顏面出，淋巴結(jié)可有腫大。

3天出疹一天齊，細(xì)小脫屑無(wú)沉著。獲得性風(fēng)疹·潛伏期2-3周，前驅(qū)期不明顯，輕微呼吸道感染癥狀

·軟腭可見(jiàn)細(xì)小紅疹，融合成片

·發(fā)熱第1－2天出疹，3天出疹，1天出齊

·面部→頸部→軀干→四肢。呈淺紅色小斑丘疹，疹退后可有細(xì)小脫屑，無(wú)色素沉著

·枕后、耳后、頸部淋巴結(jié)腫大先天性風(fēng)疹綜合征·可發(fā)生胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)

·出生時(shí)低體重、肝脾大、血小板減少性紫癜、先天性心臟病、白內(nèi)障、小頭畸形、骨發(fā)育不良和腦脊液異常等

·出生時(shí)正常，以后出現(xiàn)遲發(fā)性疾病包括聽(tīng)力喪失、內(nèi)分泌病、白內(nèi)障或青光眼和進(jìn)行性全腦炎；也可為隱性感染3.病原學(xué)

4.預(yù)防和治療

（1）一般預(yù)防重點(diǎn)預(yù)防妊娠期婦女，無(wú)論是否患過(guò)風(fēng)疹或接種過(guò)風(fēng)疹疫苗，均應(yīng)避免與風(fēng)疹患者接觸，以免感染或再感染。

（2）主動(dòng)和被動(dòng)免疫風(fēng)疹減毒活疫苗；孕早期接觸患者3天內(nèi)肌注高效價(jià)免疫球蛋白20ml，可起到預(yù)防作用。

（3）治療主要為對(duì)癥治療。

三、幼兒急疹

人類(lèi)皰疹病毒6型和7型；

熱退疹出；

對(duì)癥治療，控制體溫。

四、水痘

1.概述

病原體為水痘－帶狀皰疹病毒，基因組為雙股DNA。

傳染源為水痘和帶狀皰疹患者，以前者為主，從水痘發(fā)病前1～2天至結(jié)痂都有強(qiáng)傳染性，主要經(jīng)呼吸道，或接觸皰疹液而傳播。

2～6歲高發(fā)。2.臨床表現(xiàn)

四世同堂是水痘，奇癢無(wú)比向心長(zhǎng)。

斑疹丘疹水皰疹結(jié)痂

少有前驅(qū)癥狀如低熱、不適等，持續(xù)約1～2天。皮疹初見(jiàn)于發(fā)際處，而后成批出現(xiàn)于軀干、頭面部和四肢。皮疹可波及口鼻眼和生殖道等黏膜處。各期皮疹同時(shí)存在是其特征性表現(xiàn)。

3.并發(fā)癥繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染·多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌和鏈球菌腦炎·與一般病毒性腦炎相似肺炎·多見(jiàn)于免疫缺陷和新生兒

·表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛和肺部啰音其他·輕度肝炎相當(dāng)常見(jiàn)診斷和鑒別診斷

流行病學(xué)資料+臨床表現(xiàn)

分離病毒

測(cè)試皰疹拭子中抗原

免疫球蛋白IgG/M4.預(yù)防與治療一般預(yù)防·隔離患者直至全部皮疹結(jié)痂為止。易感的免疫抑制兒童和孕婦應(yīng)避免接觸水痘患者，甚至接種水痘疫苗者主動(dòng)和被動(dòng)免疫·接種水痘減毒活疫苗，能預(yù)防水痘，

·高危人群接觸后3天（≤5天）內(nèi)可肌注VZV免疫球蛋白（VZIG）預(yù)防治療·抗病毒首選阿昔洛韋

·止癢：爐甘石洗劑或口服抗組胺藥

·避免搔抓

五、猩紅熱

1.概述

A組β型溶血性鏈球菌引起的急性出疹性傳染病。

病原體為能釋放紅疹毒素的A組β型溶血性鏈球菌。

猩紅熱、鏈球菌咽峽炎患者和健康帶菌者都是傳染源。主要經(jīng)空氣飛沫傳播，或經(jīng)皮膚傷口或產(chǎn)道入侵。3-7歲易發(fā)病

細(xì)菌感染有發(fā)燒，嗓子紅腫草莓舌

細(xì)小丘疹又密集，大片脫皮無(wú)沉著2.臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期：急起發(fā)燒38～39℃

伴咽痛、頭痛和腹痛。咽及扁桃體充血顯著，可見(jiàn)膿性分泌物

有軟腭細(xì)小紅疹或出血點(diǎn)及草莓舌

出疹期：皮疹于發(fā)病24小時(shí)迅速出現(xiàn)，初見(jiàn)頸部、腋下和腹股溝，24小時(shí)內(nèi)遍及全身

呈密集而均勻紅色細(xì)小丘疹，疹間皮膚彌漫性潮紅

有口周蒼白圈、帕氏線，汗皰疹

恢復(fù)期：一般情況好轉(zhuǎn)，體溫正常，皮疹按出疹順序消退

疹退1周后開(kāi)始脫皮，面部軀干糠屑樣，手足可呈大片脫皮，脫皮期可達(dá)6周，無(wú)色素沉著3.診斷

>>發(fā)熱、咽炎、草莓舌和皮疹特征。

>>外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

>>咽拭子培養(yǎng)A組β型溶血鏈球菌和感染后1～3周檢測(cè)抗鏈球菌溶血素“O”。4.預(yù)防和治療

首選青霉素，7～10天。

隔離患者至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性。消毒處理患者的分泌物及污染物，戴口罩檢查患者。曾密切接觸患者的易感兒可口服復(fù)方新諾明3～5天或肌注1次長(zhǎng)效青霉素60萬(wàn)～120萬(wàn)Ｕ。病原全身癥狀皮疹發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻疹麻疹病毒呼吸道卡他性炎癥，結(jié)膜炎，發(fā)熱2～3天口腔黏膜斑紅色斑丘疹，頭面部頸軀干四肢，退疹后有色素沉著和麩糠樣脫屑發(fā)熱3～4天，出疹期熱度更高風(fēng)疹風(fēng)疹病毒全身癥狀輕，耳后枕部淋巴結(jié)腫大觸痛面部軀干四肢。斑丘疹，疹間正常皮膚。退疹后細(xì)小脫屑無(wú)色素發(fā)熱后一天至二天出疹，1天出齊幼兒急疹人皰疹病毒6型一般情況好，高熱可有驚厥，淋巴結(jié)可腫大紅色斑丘疹，頸及軀干多見(jiàn)，一天出齊次日消退高熱3～4天，熱退疹出猩紅熱乙型溶血鏈球菌高熱中毒癥狀重。咽峽炎，楊梅舌，口周蒼白圈，扁桃體炎皮膚彌漫充血，上有密集針尖大小丘疹，持續(xù)3～5天，皮膚皺褶處密集，1周后全身大片脫皮發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，迅速遍及全身【例題】

廣泛使用麻疹疫苗后麻疹流行病學(xué)發(fā)生最大的變化是

A.麻疹流行周期性更加明顯

B.成人病例減少

C.嬰兒病例增多

D.輕型麻疹病例減少

E.重型麻疹病例增多

『正確答案』C【例題】

麻疹的潛伏期一般是

A.3～5天

B.6～10天

C.10～14天

D.14～18天

E.18～21天

『正確答案』C【例題】

典型麻疹皮疹的特點(diǎn)是

A.皮膚普遍充血，上有鮮紅粟粒疹

B.密集而均勻的紅色丘疹，疹退后有脫皮

C.大小不等紅色斑疹或丘疹，疹間無(wú)正常皮膚

D.紅色斑丘疹，可融合成片，疹間有正常皮膚

E.玫瑰色斑疹或斑丘疹，疹退后無(wú)色素沉著和脫皮

『正確答案』D【例題】

麻疹易感者接觸麻疹后預(yù)防發(fā)病，注射免疫球蛋白的時(shí)間是

A.接觸后10天以?xún)?nèi)

B.接觸后7天以?xún)?nèi)

C.接觸后5天以?xún)?nèi)

D.接觸后14天以?xún)?nèi)

E.接觸后21天以?xún)?nèi)

『正確答案』C【例題】

麻疹傳染性最強(qiáng)的時(shí)期是

A.恢復(fù)期

B.前驅(qū)期

C.出疹期

D.潛伏期

E.發(fā)熱后2周內(nèi)

『正確答案』B【例題】

麻疹并發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)病原是

A.大腸桿菌

B.金黃色葡萄球菌

C.溶血性鏈球菌

D.沙門(mén)菌

E.肺炎克雷伯菌

『正確答案』B【例題】

麻疹恢復(fù)期具有診斷價(jià)值的癥狀或體征是

A.精神食欲好轉(zhuǎn)

B.呼吸道癥狀消失

C.皮疹消退

D.棕褐色色素沉著

E.體溫恢復(fù)正常

『正確答案』D【例題】

幼兒急疹的病原是

A.風(fēng)疹病毒

B.麻疹病毒

C.水痘－帶狀皰疹病毒

D.單純皰疹病毒

E.人類(lèi)皰疹病毒6型

『正確答案』E【例題】

水痘最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

A.肺炎

B.腦炎

C.繼發(fā)皮膚感染

D.心肌炎

E.血小板減少

『正確答案』C【例題】

風(fēng)疹的臨床特點(diǎn)是

A.發(fā)熱3天開(kāi)始出皮疹

B.前驅(qū)期有發(fā)熱、咳嗽、結(jié)膜炎

C.皮疹為紅色斑丘疹，疹間無(wú)正常皮膚

D.常伴有耳后、枕后淋巴結(jié)腫大

E.疹退后有皮膚脫屑和脫皮

『正確答案』D【例題】

恢復(fù)期伴大片脫皮的出疹性疾病是

A.風(fēng)疹

B.腸道病毒感染

C.猩紅熱

D.幼兒急疹

E.水痘

『正確答案』C【例題】

猩紅熱最有效的治療措施是

A.早期使用激素

B.早期使用靜脈注射丙種球蛋白

C.早期使用頭孢菌素

D.早期使用青霉素

E.早期使用疫苗

『正確答案』D【例題】

先天性風(fēng)疹綜合征引起的新生兒常見(jiàn)畸形是

A.腦積水

B.腹股溝斜疝

C.先天性心臟病

D.血管瘤

E.骨發(fā)育障礙、腭裂

『正確答案』C【例題】

麻疹患兒于疹退后1周，體溫又上升到39℃，嘔吐2次，抽搐1次，嗜睡。腦脊液外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)200×106/L，單核細(xì)胞0.80，蛋白0.8g/L，糖3.8mmol/L。最可能并發(fā)的疾病是

A.麻疹并發(fā)高熱驚厥

B.麻疹并發(fā)腦炎

C.麻疹并發(fā)腦膿腫

D.麻疹并發(fā)結(jié)核性腦膜炎

E.亞急性硬化性全腦炎

『正確答案』B【例題】

患兒男，3歲。3天前與1名猩紅熱患兒接觸，既往沒(méi)有猩紅熱病史。為防止該患兒發(fā)病，應(yīng)采取的正確措施為

A.口服SMZco3天

B.注射青霉素5天

C.肌注丙種球蛋白

D.接種疫苗

E.干擾素

『正確答案』A第三節(jié)流行性腮腺炎

一、概述

腮腺炎病毒屬副黏病毒，基因組為單股負(fù)鏈RNA。

傳染源為患者（腮腺腫大前7天到后9天唾液帶病毒）和隱性感染者。

病毒經(jīng)呼吸道傳播。

好發(fā)年齡為5～14歲。

冬春為高峰季節(jié)，感染后獲終身免疫。

二、臨床表現(xiàn)

腮腺炎最為常見(jiàn)，其他表現(xiàn)可在腮腺炎前、同時(shí)或后發(fā)生。

腮腺炎

腦膜腦炎

睪丸炎、附睪炎

胰腺炎

其他腮腺炎·先有發(fā)熱、頭痛、厭食和不適

·在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生“耳痛”，咀嚼時(shí)加劇

·次日腮腺漸腫大，以耳垂為中心呈馬鞍形伴輕觸痛

·4～5天后逐漸縮小，病程6～10天

·通常一側(cè)腮腺先腫大，數(shù)日內(nèi)累及對(duì)側(cè)。腮腺管口紅腫有助于診斷腦膜腦炎·表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，很少驚厥

·腦脊液呈無(wú)菌性腦膜炎改變

·良性過(guò)程，一般無(wú)后遺癥睪丸炎、附睪炎·單側(cè)，很少影響生育功能

·突起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐和下腹痛

·睪丸腫脹、疼痛和變硬，隨熱退腫痛消失，但堅(jiān)硬可持續(xù)較久。約半數(shù)日后睪丸發(fā)生萎縮胰腺炎·突起上腹疼痛和緊張感，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、軟弱、反復(fù)嘔吐其他·卵巢炎、甲狀腺炎、乳腺炎等

三、診斷

特異性IgM陽(yáng)性提示近期感染

根據(jù)流行病學(xué)、接觸史和典型腮腺炎

取急性期唾液和腦膜炎發(fā)生后5天內(nèi)腦脊液分離病毒

需與急性淋巴結(jié)炎、急性化膿性腮腺炎、復(fù)發(fā)性腮腺炎等鑒別。

四、預(yù)防和治療

對(duì)癥治療

1歲以上兒童接種MMR疫苗

一般預(yù)防：隔離患者至腮腺腫脹消退為止。易感孕婦應(yīng)避免接觸患者【例題】

流行性腮腺炎的臨床特點(diǎn)是

A.腮腺多為單側(cè)腫大

B.腫大腮腺以耳垂為中心呈馬鞍形，伴輕微壓痛

C.擠壓腮腺，腮腺導(dǎo)管有膿性分泌物流出

D.很少伴頜下腺腫大

E.頜下腺多為單側(cè)腫大

『正確答案』B第四節(jié)流行性乙型腦炎

一、概述

流行性乙型腦炎（epidemictypeBencephalitis）簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦，又稱(chēng)日本腦炎（Japaneseencephalitis），是由乙腦病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。重癥病死率高，常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。病原和流行病學(xué)

>>乙腦病毒屬蟲(chóng)媒病毒。

>>乙腦為自然疫源性疾病，傳染源為感染動(dòng)物和人，豬的自然感染率最高，是主要傳染源。

>>蚊蟲(chóng)是主要傳播媒介。

>>任何年齡均可發(fā)病，尤其是2～6歲兒童多見(jiàn)。

>>流行有嚴(yán)格季節(jié)性，多于7、8、9月份發(fā)病。

二、臨床表現(xiàn)

潛伏期為4～21天，大多為10～14天。

病程分期：初熱期、極期、恢復(fù)期、后遺癥期

病情分型：輕型、普通型、重型、極重型

二、臨床表現(xiàn)－病程分期初熱期·病程1～3天，急起發(fā)熱，40℃左右，頭痛、嘔吐、嗜睡等極期·病程4～10天，持續(xù)高熱；意識(shí)障礙；顱高壓征

·錐體束和錐體外束征；淺失深亢失；腦膜刺激征；呼吸衰竭（死因）恢復(fù)期·病程8～11天，深淺反射2周恢復(fù)后遺癥期·少數(shù)病例在病程6～12個(gè)月仍留有神經(jīng)異常

二、臨床表現(xiàn)－病情分型輕型·體溫38～39℃，無(wú)昏迷和驚厥，恢復(fù)期無(wú)癥狀普通型·體溫39～40℃，有淺昏迷，偶有驚厥或抽搐，恢復(fù)期多無(wú)癥狀或有輕度神經(jīng)精神癥狀重型·持續(xù)高熱40℃以上，反復(fù)或持續(xù)驚厥，昏迷，無(wú)明顯呼吸衰竭征象，恢復(fù)期有神經(jīng)精神癥狀，少數(shù)有后遺癥極重型·體溫迅速升至40℃以上，反復(fù)或持續(xù)驚厥，深昏迷，有呼吸衰竭和腦疝征象，多于3～5天內(nèi)死亡，存活者多有嚴(yán)重后遺癥

三、診斷與鑒別

在流行季節(jié)對(duì)有發(fā)熱、意識(shí)障礙和驚厥等表現(xiàn)者。

外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，但腦脊液常規(guī)和腦電圖與其他病毒性腦炎相似。

若1個(gè)月內(nèi)未接種乙腦疫苗者血清或腦脊液中特異性IgM陽(yáng)性（病后3～7天出現(xiàn)），或特異性IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或雙份血清滴度≥4倍增高，或腦脊液/血清/腦組織分離乙腦病毒陽(yáng)性可確定診斷。

四、預(yù)防和治療

預(yù)防：疫苗接種、防蚊滅蚊、控制中間宿主（豬圈管理，滅蚊等）。

對(duì)癥和支持治療同其他病毒性腦炎。【例題】

流行性乙型腦炎的“三關(guān)”是指

A.高熱、驚厥、循環(huán)衰竭

B.高熱、驚厥、呼吸衰竭

C.昏迷、驚厥、呼吸衰竭

D.高熱、昏迷、驚厥

E.高熱、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭

『正確答案』B【例題】

流行性乙型腦炎的流行特征是

A.豬是主要傳染源，蚊子是傳播媒介，7、8、9月份為發(fā)病高峰，發(fā)病有聚集性

B.豬是主要傳染源，蚊子是傳播媒介，7、8、9月份為發(fā)病高峰，發(fā)病高度分散

C.帶毒者是主要傳染源，蚊子是傳播媒介，7、8、9月份為發(fā)病高峰，發(fā)病高度分散

D.患者是主要傳染源，蚊子是傳播媒介，7、8、9月份為發(fā)病高峰，發(fā)病高度分散

E.帶毒者是主要傳染源，蚊子是傳播媒介，7、8、9月份為發(fā)病高峰，發(fā)病有聚集性

『正確答案』B第五節(jié)病毒性腦炎

一、概述

病毒性腦炎和腦膜炎（viralencephalitisandmeningitis）是由多種病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病毒性腦炎常呈彌漫性腦實(shí)質(zhì)病變，也可呈局灶性病變（又稱(chēng)局灶性腦炎）；病毒性腦膜炎則以軟腦膜病變?yōu)橹鳌?/p>

病因

常見(jiàn)病原體包括腸道病毒（柯薩奇病毒和?？刹《荆?、單純皰疹病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒和其他病毒等。

二、臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)或伴隨癥狀（呼吸道或消化道癥狀）。

2.發(fā)熱（低中高熱都可有）。

3.腦炎表現(xiàn)。

4.腦膜炎表現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)－腦炎表現(xiàn)意識(shí)障礙·輕者淡漠或煩躁、嗜睡

·重者譫妄、抽搐或驚厥

·昏迷顱內(nèi)高壓·痛；吐；抽

·呼吸不規(guī)則

·囟門(mén)開(kāi)；視盤(pán)腫錐體束征陽(yáng)性·巴賓斯基征陽(yáng)性局限性腦癥狀·腦干、基底節(jié)、小腦、顳葉、額葉、枕葉、腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能區(qū)受損

二、臨床表現(xiàn)－腦膜炎表現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)·頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)

·腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、凱爾尼格征和布魯津斯基征陽(yáng)性

·驚厥少見(jiàn)、意識(shí)障礙比較輕微

三、實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液·外觀清亮；蛋白正常或輕增高；細(xì)胞計(jì)數(shù)（0～500）×106/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，很快轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主；糖和氯化物正常；培養(yǎng)無(wú)菌病原學(xué)·①腦脊液分離病毒

·②用PCR等檢測(cè)腦脊液中相應(yīng)病毒基因

·③血清和（或）腦脊液特異性抗體測(cè)定腦電圖·腦炎早期即有腦電圖改變影像學(xué)·可見(jiàn)腦水腫，腦軟化灶等

四、治療

抗病毒治療：?jiǎn)渭儼捳畈《灸X炎靜脈用阿昔洛韋。

對(duì)癥治療：退熱止痙；減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓；皮質(zhì)激素。

一般治療：重癥監(jiān)護(hù)；昏迷者防止痰阻，尿潴留時(shí)輔助排尿；液體量30～60ml/（kg·d），重癥在開(kāi)始補(bǔ)液12小時(shí)左右給予白蛋白或血漿；保證熱卡，維持電解質(zhì)穩(wěn)定。【例題】

患兒女，5歲。因頭痛伴嘔吐2天入院。體檢：神清，頸部略有抵抗，心、肺無(wú)異常。腦脊液：外觀清，白細(xì)胞300×106/L，多核細(xì)胞0.3，單核細(xì)胞0.7，蛋白質(zhì)0.45g/L，糖、氯化物正常。2周前患過(guò)流行性腮腺炎。最可能的診斷是

A.流行性乙型腦炎

B.皰疹病毒腦炎

C.腮腺炎病毒腦膜腦炎

D.化膿性腦膜炎

E.結(jié)核性腦膜炎

『正確答案』C【例題】

患兒男，5歲。因發(fā)熱2天，伴頭痛及噴射性嘔吐2次，反復(fù)抽搐10多次，于8月5日來(lái)院就診。查體：體溫41℃，神志欠清，雙瞳孔3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，頸有抵抗，心臟無(wú)異常，兩肺呼吸音粗，腹壁及提睪反射未引出，膝反射減弱，克氏征、布氏征均為陽(yáng)性，診斷流行性乙型腦炎重型。下列搶救措施中錯(cuò)誤的是

A.立即采用物理及藥物降溫

B.立即采用藥物止痙

C.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)氣管插管，人工呼吸

D.立即采用等張液體擴(kuò)充血容量

E.立即注射20%甘露醇

『正確答案』D第六節(jié)脊髓灰質(zhì)炎

一、概述病原體脊髓灰質(zhì)炎病毒

屬小RNA病毒科腸道病毒屬，基因?yàn)閱喂烧淩NA傳染源患者和隱性感染者都是傳染源傳播途徑病毒經(jīng)污染用具、食物或水源傳播易感人群好發(fā)年齡為4個(gè)月～5歲臨床特征90-95%是隱性感染，由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。臨床特征為分布不規(guī)則和輕重不等的弛緩性肌肉麻痹

二、臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期：發(fā)熱，感冒癥狀；呼吸道癥狀；胃腸道癥狀；數(shù)小時(shí)～4天后熱退，癥狀消失（頓挫型）

癱瘓前期：經(jīng)2～6天靜止期再次發(fā)熱也可以無(wú)前驅(qū)期直接進(jìn)入此期呈全身興奮狀態(tài)，面赤、皮膚微紅、多汗可有嘔吐和咽痛；肌痛，感覺(jué)過(guò)敏，頸背強(qiáng)直有腦膜刺激征和腦液白細(xì)胞增多（無(wú)癱瘓型）

癱瘓期：肌肉癱瘓多于上期第3～4天開(kāi)始隨發(fā)熱而加重，大都經(jīng)過(guò)5～10天一般熱退后癱瘓不再進(jìn)展脊髓型：

·最常見(jiàn)

·脊髓前角細(xì)胞受損導(dǎo)致分布不對(duì)稱(chēng)、不規(guī)則弛緩性肌肉癱瘓，四肢多見(jiàn)，下肢尤甚

·感覺(jué)存在

·膀胱肌麻痹時(shí)有尿潴留和尿失禁

延髓型：

·腦干型或球型者呼吸深淺不勻、節(jié)律不齊和各種異樣呼吸；

·心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、血壓下降、循環(huán)衰竭

·侵犯腦神經(jīng)則發(fā)生相應(yīng)癥狀

腦炎型：

·偶見(jiàn)

·急起高熱、嗜睡、昏迷和驚厥，可有痙攣性肢體癱瘓

混合型：

·常見(jiàn)脊髓型和延髓型同時(shí)存在

恢復(fù)期：癱瘓后1～2周病肌逐漸恢復(fù)功能；由下至上

后遺癥期：由于神經(jīng)組織損害嚴(yán)重，癱瘓不易恢復(fù)受累肌群萎縮，造成軀肢畸形如馬蹄內(nèi)翻足、脊柱彎曲等后遺癥

并發(fā)癥：心肌損害肺炎、肺不張等泌尿系感染；褥瘡、骨質(zhì)脫鈣等

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.腦脊液檢查（2次分離）

前驅(qū)期腦脊液正常；

癱瘓前期細(xì)胞數(shù)輕度增加，早以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞為主，而蛋白增加不明顯，呈細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象；熱退后細(xì)胞數(shù)恢復(fù)。

癱瘓后第2周蛋白水平常增高，此時(shí)細(xì)胞數(shù)已正常，呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，至第4～10周蛋白恢復(fù)正常。2.病毒分離

取咽部分泌物、糞便，早期從血液和腦脊液中分離病毒。

3.血清學(xué)檢查

雙份血清特異性IgG抗體滴度呈≥4倍增高有診斷意義。補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)陰性，中和試驗(yàn)陽(yáng)性，表明既往感染；兩種試驗(yàn)均陽(yáng)性表明近期感染。特異性IgM抗體陽(yáng)性也提示近期感染。

需要與急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎鑒別

四、預(yù)防和治療控制傳染源·及時(shí)隔離患者和疑似患者，并報(bào)告疫情

·對(duì)確診患者，自發(fā)病之日起隔離40天

·最初1周強(qiáng)調(diào)呼吸道和消化道隔離主動(dòng)和被動(dòng)免疫·脊髓灰髓炎減毒活疫苗

·暴露前肌內(nèi)注射人丙種球蛋白急性期治療·前驅(qū)期和癱瘓前期宜臥床休息

·有肌痛者可局部濕熱敷或口服鎮(zhèn)痛劑

·靜注葡萄糖液和維生素Ｃ可減少神經(jīng)水腫；口服地巴唑可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能等后遺癥期治療·功能鍛煉，理療康復(fù)

·外科矯正畸形【例題】

脊髓灰質(zhì)炎病毒的主要傳播途徑是

A.消化道

B.呼吸道

C.接觸

D.蟲(chóng)媒

E.血液

『正確答案』A【例題】

脊髓灰質(zhì)炎脊髓性癱瘓的特點(diǎn)是

A.對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓

B.癱瘓同時(shí)伴感覺(jué)缺失

C.不對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓

D.近端重于遠(yuǎn)端

E.不對(duì)稱(chēng)性痙攣性癱瘓

『正確答案』C【例題】

脊髓灰髓炎的典型的臨床經(jīng)過(guò)是

A.潛伏期，前驅(qū)期，癱瘓期，恢復(fù)期，后遺癥期

B.潛伏期，前驅(qū)期，癱瘓前期，恢復(fù)期，后遺癥期

C.潛伏期，前驅(qū)期，癱瘓前期，癱瘓期，后遺癥期

D.前驅(qū)期，癱瘓前期，癱瘓期，恢復(fù)期，后遺癥期

E.潛伏期，前驅(qū)期，癱瘓前期，癱瘓期，恢復(fù)期，后遺癥期

『正確答案』E【例題】

患兒女，11個(gè)月。因發(fā)熱2天后左下肢不能活動(dòng)入院?；純撼錾两裎唇邮苋魏晤A(yù)防接種。體檢：體溫38.5℃，神志清，咽稍紅，心、肺無(wú)異常，左下肢肌力1級(jí)，膝反射未引出，無(wú)病理反射，疑診為脊髓灰質(zhì)炎。腦脊液可能的改變是

A.細(xì)胞數(shù)10×106/L，蛋白正常

B.細(xì)胞數(shù)10×106/L，糖明顯下降，蛋白明顯上升

C.細(xì)胞數(shù)20～50×106/L，糖下降，蛋白上升

D.細(xì)胞數(shù)10×106/L，糖正常，蛋白上升

E.細(xì)胞數(shù)50～500×106/L，蛋白稍增加

『正確答案』E第七節(jié)病毒性肝炎

一、概述

是一組由嗜肝細(xì)胞病毒引起的感染性肝臟疾病，主要包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和庚型肝炎。

二、甲型肝炎

1.流行病學(xué)

屬小核糖核酸病毒科。基因組為單股正鏈RNA。

患者和隱性感染者是主要傳染源，在高峰前2～3周及后1周內(nèi)從糞便中排病毒，主要經(jīng)糞－口途徑傳播。飲用水和食物污染可造成流行。

兒童發(fā)病多見(jiàn)。

2.臨床表現(xiàn)

潛伏期2～6周，平均28～30天。

急性黃疸型

急性無(wú)黃疸型·無(wú)黃疸，肝炎病情較輕，病初少有發(fā)熱亞臨床型·無(wú)臨床癥狀，但有肝大和肝酶異常淤膽型·黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大便色淡，血清直接膽紅素升高為主重型·起病為急性黃疸型，而后出現(xiàn)肝性腦病（Ⅱ度以上），凝血酶原活動(dòng)度（PTA）低于40%，黃疸迅速加深，鼓腸、腹水等重癥表現(xiàn)時(shí)診斷為重型。

·起病14天內(nèi)發(fā)生上述危象伴肝濁音界進(jìn)行性縮?。S疸有時(shí)很淺或未出現(xiàn)）為急性重型；起病15天～24周出現(xiàn)者為亞急性重型復(fù)發(fā)型·在恢復(fù)期或病愈后肝炎病情再度出現(xiàn)，但一般較輕，黃疸少見(jiàn)隱性感染·僅在血清中測(cè)得抗HAV抗體。3歲以下多見(jiàn)此型3.實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能：

·血清總膽紅素＞17.1μmol/L，伴有直接膽紅素升高。

·早期尿中尿膽原增加，而后膽紅素亦增多

·血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞40U/L

病原體：

·抗HAVIgM為急性感染的可靠指標(biāo)?？笻AVIgG單項(xiàng)陽(yáng)性表明既往感染或甲肝疫苗接種反應(yīng)

·取糞標(biāo)本分離病毒；免疫電鏡檢測(cè)病毒顆粒；ELISA法或PCR法檢測(cè)抗原或基因

B超：

·急性期常見(jiàn)膽囊壁增厚或毛糙等改變4.預(yù)防和治療

預(yù)防：

·管好傳染源；改善衛(wèi)生條件和習(xí)慣

·主動(dòng)免疫：疫苗

·被動(dòng)免疫：接觸患者2周以?xún)?nèi)可以肌注含有HAVIgG的丙種球蛋白

治療：

·無(wú)特效治療

·一般治療（低脂、足量蛋白、高維生素飲食）

·退黃降酶

·保護(hù)肝細(xì)胞

·重癥肝炎按肝功能衰竭處理

三、乙型肝炎

1.概述

屬嗜肝DNA病毒科，包膜含表面抗原（HBsAg）；核衣殼含核心抗原（HBcAg）。C基因編碼preC蛋白經(jīng)翻譯后剪切成e蛋白（HBeAg）；核心為環(huán)狀雙股DNA和DNA聚合酶。

>>傳染源主要是患者和HBV攜帶者（經(jīng)血液和各種體液排病毒）。

>>兒童主要感染途徑為母嬰傳播（產(chǎn)時(shí)感染、宮內(nèi)傳播、生后密切接觸和母乳）。

>>水平傳播方式包括醫(yī)源性（注射和輸注血制品等）和生活密切接觸如家庭內(nèi)聚集和集體機(jī)構(gòu)內(nèi)流行。2.臨床表現(xiàn)

潛伏期45～160天。臨床分為下列五型。兒童多呈亞臨床型。幼齡或圍生期感染易表現(xiàn)為慢性病毒攜帶。

急性肝炎·分為急性無(wú)黃疸型和急性黃疸型，臨床表現(xiàn)與甲肝類(lèi)似慢性肝炎·指急性肝炎病程超過(guò)半年或原有乙型肝炎病毒攜帶史，本次因HBV出現(xiàn)肝炎病情者根據(jù)肝功能損害程度分為3度。重型肝炎·分急性、亞急性和慢性重型

·前兩者表現(xiàn)同甲型重型肝炎

·慢性重型是在慢性HBV攜帶或慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生淤膽型肝炎·分為急性淤膽型和慢性淤膽型。臨床表現(xiàn)同甲型淤膽型肝炎肝硬化·肝活檢有彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。

·B超見(jiàn)肝縮小，表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬。

·①代償性肝硬化：可有門(mén)脈高壓癥，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血；

·②失代償性肝硬化：有明顯肝功能異常和失代償征象?？捎懈顾?、肝性腦病及門(mén)脈高壓癥引起側(cè)支血管明顯曲張或出血在恢復(fù)期或病愈后肝炎病情再度出現(xiàn)，但一般較輕，黃疸少見(jiàn)慢性肝炎輕度·癥狀體征輕微或缺如

·肝功能指標(biāo)僅1項(xiàng)或2項(xiàng)輕度異常如ALT≤正常3倍，膽紅素≤正常2倍，γ球蛋白≤21%；凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＞70%。

·肝活檢炎癥活動(dòng)度（G）分級(jí)為1～2，纖維化程度（S）分期為0～2中度·癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)介于輕度和重度之間

·肝活檢呈G3級(jí)、S1～3期重度·有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大但無(wú)門(mén)脈高壓者。ALT反復(fù)或持續(xù)升高

·白蛋白明顯下降，TB＞正常5倍，PTA60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，后4項(xiàng)中至少有一項(xiàng)符合

·肝活檢為G4級(jí)，S2～4期改變3.肝外損害腎臟損害·乙型肝炎相關(guān)性腎炎：多為膜性腎小球腎炎或腎病

·腎小管酸中毒血液系統(tǒng)損害·再障

·血小板減少性紫癜血清病樣表現(xiàn)·皮疹，關(guān)節(jié)痛，短暫發(fā)熱嬰兒丘疹樣肢皮炎·病變皮膚的微血管壁有HBsAg、IgG和C3免疫復(fù)合物沉積4.實(shí)驗(yàn)室檢查（重點(diǎn)?。?/p>

HBsAg和其抗體（抗HBs）HBsAg是HBV感染標(biāo)志，高滴度陽(yáng)性提示有HBV復(fù)制抗HBs為保護(hù)性中和抗體，在乙肝恢復(fù)期或疫苗免疫后出現(xiàn)二者同時(shí)陽(yáng)性見(jiàn)于疫苗免疫后HBV變異株感染HBeAg和其抗體（抗HBe）HBeAg是HBV復(fù)制標(biāo)志HBeAg陰轉(zhuǎn)和抗HBe出現(xiàn)表明病毒復(fù)制停止，見(jiàn)于：

①急性感染恢復(fù)期；

②慢性感染HBV非復(fù)制期；

③HBV極低復(fù)制狀態(tài)或慢性期Pre－core基因突變時(shí)二者不會(huì)同時(shí)陽(yáng)性，同時(shí)持續(xù)陰性提示Pre－core變異株感染HBcAg和其抗體（抗HBc）HBcAg是HBV復(fù)制標(biāo)志抗HBcIgM在急性期呈高滴度陽(yáng)性，慢性感染HBV復(fù)制期亦呈陽(yáng)性，但滴度較低抗HBcIgG在HBV感染后常持續(xù)存在，高滴度陽(yáng)性提示有HBV復(fù)制血清HBVDNA是HBV復(fù)制的直接標(biāo)志，可用PCR法進(jìn)行定性或定量分析5.預(yù)防與治療

治療：同其他肝炎，包括合理營(yíng)養(yǎng)、適宜活動(dòng)、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝功能并可以應(yīng)用抗病毒藥物。

四、丙型肝炎病原體丙型肝炎病毒屬于黃病毒科，基因組為單股正鏈RNA傳染源患者和HCV攜帶者傳播途徑患者血和各種體液中帶有病毒，可經(jīng)輸血制品、密切接觸、醫(yī)源性途徑和性傳播。母嬰傳播是兒童的重要傳播途徑，母親合并HIV感染和高HCV血癥是主要高危因素臨床表現(xiàn)急慢性肝炎；亞臨床型；病毒攜帶狀態(tài)；與其他病毒混合感染實(shí)驗(yàn)室檢查HCVRNA（RT－PCR法）取血清或肝組織做定性或定量檢測(cè)，能進(jìn)行早期快速診斷，并為評(píng)估抗病毒療效的有效指標(biāo)血清抗HCV常檢測(cè)抗HCVIgG，陽(yáng)性表明已感染或正在感染HCV；其IgM型抗體持續(xù)半年以上者常轉(zhuǎn)為慢性肝炎，在慢性型肝病活動(dòng)期常呈陽(yáng)性抗原檢查免疫PCR法可檢出血清或肝組織內(nèi)低水平HCV抗原預(yù)防嚴(yán)格獻(xiàn)血員篩查和血制品管理以及醫(yī)療器材的消毒管理。目前尚無(wú)主動(dòng)和被動(dòng)免疫措施

五、丁型肝炎病原體丁型肝炎病毒，是一種“亞病毒”因子，表面為HBV包膜，內(nèi)為HDV抗原和基因組（單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA），需依賴(lài)HBV包膜感染靶細(xì)胞或從細(xì)胞中釋出傳染源患者和攜帶者傳播途徑主要經(jīng)輸血制品、注射、針刺和密切接觸等方式傳播高危人群HBV感染者為HDV感染的高危人群臨床表現(xiàn)HBV與HDV重疊感染或同時(shí)感染實(shí)驗(yàn)室檢查HDVAg和抗HDV血清HDVAg陽(yáng)性是急性感染的證據(jù)，慢性感染時(shí)多以免疫復(fù)合物形式持續(xù)存在，需用免疫印跡法分析抗HDVIgM在急性早期出現(xiàn)，慢性感染呈持續(xù)高水平，一旦病毒消除則迅速下降?？笻DVIgG于病后3～8周出現(xiàn)低水平；慢性感染時(shí)持續(xù)高濃度HDVRNA檢測(cè)血清或肝組織內(nèi)HDVRNA是可靠診斷指標(biāo)預(yù)防HBV感染是控制HDV感染的有效手段

嚴(yán)格篩選供血員和醫(yī)療器材消毒管理可減少HDV傳播

六、戊型肝炎病原體戊型肝炎病毒屬嵌杯病毒科，核酸為單股正鏈RNA傳染源患者傳播途徑經(jīng)糞－口途徑和接觸傳播；感染后獲短期免疫，抗體僅持續(xù)約5～6個(gè)月臨床表現(xiàn)與甲肝類(lèi)似，不發(fā)展成慢性。急性黃疸型占顯性感染絕大多數(shù)病原學(xué)檢查潛伏期末至急性早期取糞便用免疫電鏡找病毒顆?；蛴妹该庖叻z測(cè)病毒抗原；急性期特異性IgM陽(yáng)性有診斷價(jià)值；特異性IgG在病后2～3周檢出；RT－PCR法可在血清和糞便中檢測(cè)HEVRNA預(yù)防預(yù)防措施主要是保護(hù)水源、加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理、注意個(gè)人衛(wèi)生和改善環(huán)境衛(wèi)生【例題】

兒童乙型肝炎的主要感染途徑是

A.血液

B.密切接觸

C.母嬰

D.注射

E.食物

『正確答案』C【例題】

乙肝疫苗在正常人群的接種方案是

A.時(shí)間為0－1－6，接種劑量為10μg/次

B.時(shí)間為0－1－6，接種劑量為5μg/次

C.時(shí)間為0－3－6，接種劑量為10μg/次

D.時(shí)間為2－4－6，接種劑量為5μg/次

E.時(shí)間為1－2－6，接種劑量為10μg/次

『正確答案』B【例題】

患兒男，生后1小時(shí)，其母親為HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性，需阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播，應(yīng)采取的措施為

A.48小時(shí)后注射乙肝疫苗

B.12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白

C.24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白

D.24小時(shí)內(nèi)注射干擾素

E.72小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗

『正確答案』B【例題】

2歲兒童，生后即開(kāi)始按程序注射乙型疫苗，現(xiàn)檢查其乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，其中表示有保護(hù)性的標(biāo)志為

A.HBsAg

B.HBsAb

C.HBeAg

D.HBeAb

E.HBcAb

『正確答案』B第八節(jié)EB病毒感染

一、概述病原體EB病毒，皰疹病毒γ亞科，基因組為雙股DNA，有多種抗原傳染源原發(fā)感染者傳播途徑接觸含病毒唾液是主要傳播方式，偶經(jīng)輸血傳播臨床特征有發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大，外周血淋巴細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增多，稱(chēng)傳染性單核細(xì)胞增多癥

二、急性傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)

典型血象

部分有肝脾大和肝功能異常

發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征

多見(jiàn)年長(zhǎng)兒和青少年

多見(jiàn)年長(zhǎng)兒和青少年

幾乎均有發(fā)熱，體溫常≥39.5℃，持續(xù)10天，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)1～2個(gè)月

約80%有咽炎，半數(shù)以上有白色膜狀滲出，約5%伴鏈球菌感染

起病不久全身淺表淋巴結(jié)迅速腫大，頸部最為明顯?？v隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽和氣促，腸系膜淋巴結(jié)腫大可致腹痛

40%有暫時(shí)性肝酶升高；

30～50%者有肝大

50～70%病例在病后3周有脾大，質(zhì)地柔軟皮疹

腦炎、腦膜腦炎、吉蘭-巴雷綜合征等

心肌炎、心包炎

腎小球腎炎

貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少

典型血象：

在病后1～4周內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多≥50%和異型淋巴細(xì)胞（簡(jiǎn)稱(chēng)異淋）增多≥10%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為（10～20）×109/L。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查·抗VCAIgG陽(yáng)性表明既往或正在感染EBV

·抗VCAIgM是急性原發(fā)感染指標(biāo)（持續(xù)2～3個(gè)月），但＜4歲者該抗體水平低，消失快（病后3～4周內(nèi)消失）

·慢性或再發(fā)感染時(shí)，抗VCAIgG高滴度；抗EA常增高；抗EBNA陽(yáng)性；而抗VCAIgM通常陰性病毒標(biāo)志物檢測(cè)·EBVDNA是最特異的方法病毒分離·需耗時(shí)6～8周嗜異性抗體·可協(xié)助診斷。4歲以下少見(jiàn)陽(yáng)性

四、診斷和鑒別診斷輕微感染·診斷：很難診斷，主要依靠病原學(xué)檢查

·鑒別：與鏈球菌性扁桃體炎相鑒別傳單·與巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、腺病毒、風(fēng)疹病毒和HAV等其他病原體所致傳單樣綜合征鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害·腦脊液中檢查EBVDNA和抗VCAIgM有助于病原診斷

五、預(yù)防和治療

1.預(yù)防

傳單患者恢復(fù)期時(shí)仍可存在病毒血癥，故在發(fā)病6個(gè)月后才能獻(xiàn)血。

2.治療

對(duì)癥；抗病毒。【例題】

傳染性單核細(xì)胞增多癥主要診斷依據(jù)是

A.發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)炎三聯(lián)征，淋巴細(xì)胞＞60%，異淋＞10%，抗VCAIgM（+）

B.發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾大三聯(lián)征，淋巴細(xì)胞＞60%，異淋＞20%，抗VCAIgM（+）

C.發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征，淋巴細(xì)胞≥50%，異淋≥10%，抗VCAIgM（+）

D.發(fā)熱、脾大、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征，淋巴細(xì)胞＞50%，異淋＞59%，抗VCAIgM（+）

E.發(fā)熱、肝大、淋巴結(jié)炎三聯(lián)征，淋巴細(xì)胞＞60%，異淋＞15%，抗VCAIgM（+）

『正確答案』C【例題】

EBV近期感染最具有診斷意義的抗體

A.抗EBNA抗體

B.抗EA抗體

C.抗VCAIgM抗體

D.抗VCAIgG抗體

E.抗MA抗體

『正確答案』C【例題】

EB病毒感染傳播的主要途徑是

A.蟲(chóng)媒

B.消化道

C.血液

D.母嬰

E.接觸含病毒的唾液

『正確答案』E第九節(jié)CMV感染

一、概述病原體人巨細(xì)胞病毒，屬皰疹病毒β亞科?；蚪M為線狀雙鏈DNA傳染源感染者是唯一傳染源傳播途徑母嬰傳播：先天感染（經(jīng)胎盤(pán)傳播）和圍生期感染（產(chǎn)時(shí)或母乳）

水平傳播：主要通過(guò)密切接觸和醫(yī)源性傳播

二、臨床表現(xiàn)

嬰兒感染

免疫正常兒童感染

免疫抑制兒童感染嬰兒感染先天感染·生后2周內(nèi)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)有HCMV感染可診斷之

·臨床上以黃疸和肝脾大最常見(jiàn)?？捎醒“鍦p少所致瘀斑、頭小畸形、腦鈣化和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎

·主要死因?yàn)楦嗡ソ?、DIC和繼發(fā)嚴(yán)重感染

·后遺癥包括智力障礙、感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)缺陷和眼部異常等圍生期及生后感染·生后3～12周內(nèi)開(kāi)始排毒者為圍生期感染。出生12周后開(kāi)始排病毒為生后感染，多無(wú)癥狀

·HCMV肝炎；HCMV肺炎；輸血后綜合征

·生后感染者不發(fā)生后遺癥缺陷免疫正常兒童感染·多無(wú)癥狀

·顯性感染在4歲以下可致支氣管炎或肺炎

·在7歲以下可表現(xiàn)為無(wú)黃疸型肝炎

·青少年期：?jiǎn)魏思?xì)胞增多癥樣綜合征免疫抑制兒童感染·單核細(xì)胞增多癥樣綜合征，但異常淋巴細(xì)胞少見(jiàn)

三、病原學(xué)檢查

病毒分離

HCMV標(biāo)志物檢測(cè)

血清學(xué)檢查病毒分離·最可靠，特異性最強(qiáng)HCMV標(biāo)志物檢測(cè)·在各種組織或細(xì)胞標(biāo)本中可檢測(cè)HCMV標(biāo)志物如包涵體、病毒抗原、病毒顆粒和病毒基因（DNA或mRNA片段），前三項(xiàng)任一項(xiàng)陽(yáng)性或檢出HCMVmRNA均表明有活動(dòng)性感染血清學(xué)檢查·抗HCMVIgM是原發(fā)感染或活動(dòng)性感染標(biāo)志（再發(fā)感染時(shí)常再現(xiàn)，其水平低于原發(fā)感染時(shí)）抗HCMVIgG陽(yáng)轉(zhuǎn)表明原發(fā)感染，雙份血清抗體滴度≥4倍增高提示活動(dòng)性感染

四、診斷和鑒別診斷

病原學(xué)檢查是診斷的唯一可靠依據(jù)。

在免疫正常個(gè)體應(yīng)先排除其他病因，謹(jǐn)慎診斷HCMV疾病。

在CID時(shí)，應(yīng)與其他宮內(nèi)感染如先天性風(fēng)疹、弓形蟲(chóng)、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒等感染相鑒別。

輸血后綜合征應(yīng)排除EBV和HCV等感染。

五、預(yù)防和治療

輸血——洗滌細(xì)胞；

更昔洛韋——一線用藥?！纠}】

HCMV先天感染的臨床特征是

A.臨床表現(xiàn)以黃疸及肝脾腫大最常見(jiàn)

B.絕大多數(shù)感染后有嚴(yán)重的肺炎

C.多伴有頭小畸形

D.神經(jīng)性損害是可逆的

E.出生2周后開(kāi)始排毒

『正確答案』A【例題】

免疫抑制兒童感染HCMV，最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是

A.白細(xì)胞減少伴貧血

B.肺炎

C.類(lèi)傳染性單核細(xì)胞增多癥

D.腹瀉

E.腦膜炎

『正確答案』C第十節(jié)狂犬病

一、概述病原體狂犬病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染??；基因?yàn)閱喂韶?fù)鏈RNA

在狂犬病患者和動(dòng)物神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)形成狂犬病病毒特有的胞質(zhì)內(nèi)包涵體，又稱(chēng)內(nèi)基小體傳染源犬，貓，狼，蝙蝠等傳播方式患者或帶毒動(dòng)物唾液中有大量病毒，通過(guò)咬傷、抓傷和舔傷皮膚黏膜而侵入，偶經(jīng)食入帶毒肉類(lèi)而感染臨床表現(xiàn)以恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓為特征，病死率極高

二、臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期·1～4天，常有低熱、頭痛、乏力、咽痛、腹痛、煩躁等

·對(duì)強(qiáng)光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感

·80%患者傷口局部及其神經(jīng)通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺(jué)異常興奮期·1～3天

·反射性咽喉痙攣逐漸加重，恐水癥

·呼吸肌痙攣可致呼吸困難；全身肌張力高，頸部強(qiáng)硬

·常出現(xiàn)躁狂與昏睡交替；交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)麻痹期·6～18小時(shí)

·逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓

·最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡

三、實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)和腦脊液·白細(xì)胞總數(shù)（12～30）×109/L，中性粒細(xì)胞可＞80%。輕度蛋白尿，偶有透明管型。腦脊液壓力正?；蛏栽龈?，細(xì)胞數(shù)及蛋白量稍增多病原學(xué)檢查·唾液（病后4～24天）病毒分離；

·腦室底部切片內(nèi)基小體檢查；

·病毒抗原檢測(cè)；

·中和抗體測(cè)定

四、診斷和鑒別診斷

對(duì)發(fā)作階段病例，根據(jù)病獸咬傷史及典型癥狀即可作出臨床診斷。確診有賴(lài)于病原學(xué)檢查或尸檢腦組織發(fā)現(xiàn)內(nèi)基小體。

需與破傷風(fēng)和其他病毒所致腦炎和腦膜炎鑒別。

五、預(yù)防和治療

傷口立即處理甚為重要。以20%肥皂水或0.1%新潔爾滅徹底沖洗傷口至少半小時(shí)；再用燒酒或70%酒精、碘酊涂擦幾次，以清除局部病毒。除非傷及大血管需要緊急止血外，3天內(nèi)不必包扎或縫合傷口?！纠}】

狂犬病興奮期最有特征的臨床表現(xiàn)是

A.傷口蟻?zhàn)吒?/p>

B.全身麻木

C.煩躁不安

D.昏迷抽搐

E.恐水癥狀

『正確答案』E【例題】

被病犬咬傷后，局部傷口正確處理為

A.0.1%苯扎溴銨徹底沖洗傷口至少半小時(shí)；70%酒精、碘酊涂擦幾次；3天內(nèi)不必包扎或縫合傷口

B.20%肥皂水徹底沖洗傷口至少半小時(shí)；70%酒精、碘酊涂擦幾次；隨后縫合、包扎傷口

C.0.1%苯扎溴銨徹底沖洗傷口15-20分鐘；70%酒精、碘酊涂擦幾次；3天內(nèi)不必包扎或縫合傷口

D.10%肥皂水徹底沖洗傷口至少半小時(shí)；70%酒精、碘酊涂擦幾次；3天內(nèi)不必包扎或縫合傷口

E.10%肥皂水徹底沖洗傷口20-30分鐘；75%酒精、碘酊涂擦幾次；3天內(nèi)不必包扎或縫合傷口

『正確答案』A【例題】

接觸狂犬或被狂犬咬傷后，WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)免疫方案是

A.0、3、7天各肌肉注射1次，第90天再加強(qiáng)1次

B.0、2、6、8天各肌肉注射1次，第90天再加強(qiáng)1次

C.0、3、7、9天各肌肉注射1次，第90天再加強(qiáng)1次

D.0、3、7、14天各肌肉注射1次，第90天再加強(qiáng)1次

E.0、3、7、14天和30天各肌肉注射1次，第90天再加強(qiáng)1次

『正確答案』E【例題】

內(nèi)基小體存在于狂犬病患者的

A.腺體組織

B.肝臟組織

C.腦組織

D.腎臟組織

E.肺部

『正確答案』C第十一節(jié)HIV感染

一、概述病原體HIV是一種RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，基因組為單鏈RNA；病毒包膜糖蛋白gp120是與靶細(xì)胞受體（主要是CD4分子）的結(jié)合部位，核心蛋白p24產(chǎn)量大，常作為病原學(xué)診斷標(biāo)志傳染源患病的母親傳播途徑母嬰傳播，宮內(nèi)和產(chǎn)時(shí)感染多見(jiàn)易感人群2～3歲發(fā)病臨床特征獲得性免疫缺陷病

二、臨床表現(xiàn)

母嬰傳播在2-3歲發(fā)??；輸血途徑感染潛伏期9個(gè)月-5年。

1.非特異表現(xiàn)：在AIDS診斷建立前出現(xiàn)，包括輕度生長(zhǎng)遲緩、肝脾大、全身淋巴結(jié)腫大、非特異性間歇性腹瀉、間歇發(fā)熱等。

2.主要臨床表現(xiàn)

機(jī)會(huì)性感染；淋巴增生性間質(zhì)性肺炎；AIDS腦??；胃腸道并發(fā)癥（消耗綜合征）；惡性腫瘤；血液（淋巴細(xì)胞減少），心臟，腎臟表現(xiàn)等。機(jī)會(huì)感染·常為胞內(nèi)病原體感染，包括病毒如HCMV、HSV淋巴增生性間質(zhì)性肺炎·表現(xiàn)為干咳和漸進(jìn)性缺氧發(fā)作。可見(jiàn)杵狀指（趾），全身淋巴結(jié)腫大等AIDS腦病·其發(fā)作常伴免疫缺陷惡化。有精神和神經(jīng)癥狀，以癡呆為突出表現(xiàn),常于癥狀出現(xiàn)后數(shù)周至數(shù)月死亡胃腸并發(fā)癥·常見(jiàn)消耗綜合征惡性腫瘤·兒童較成人少見(jiàn)其他并發(fā)癥·心臟：充血性心衰、心臟填塞等

·腎臟：腎炎和腎病

·血液：白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少

三、診斷及鑒別診斷

關(guān)鍵在于追溯HIV感染的高危因素（母親有HIV感染或有輸血制品史），

主要經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢查確診。

三、診斷及鑒別診斷（病毒分離、病毒抗原、HIV基因，特異性IgG）

小兒HIV感染的診斷依據(jù)和原則

≥18個(gè)月齡兒童的確定診斷

＜18個(gè)月齡嬰兒的推測(cè)診斷

≥18個(gè)月齡兒童的確定診斷

>>具備ELISA法檢測(cè)抗體2次陽(yáng)性和證實(shí)試驗(yàn)WB或IFA）1次陽(yáng)性；

>>或取不同時(shí)期樣本任何2項(xiàng)病毒檢測(cè)試驗(yàn)（HIV分離、HIV基因p24抗原測(cè)定）陽(yáng)性；

>>或存在1項(xiàng)兒科AIDS定義疾?。ㄒ?jiàn)臨床分類(lèi)）

＜18個(gè)月齡兒童的確定診斷

>>具備一項(xiàng)病毒檢測(cè)試驗(yàn)（同上）陽(yáng)性（除外臍血）。

>>＜18個(gè)月齡嬰兒的確定診斷：取不同時(shí)期樣本任何2項(xiàng)病毒檢測(cè)試驗(yàn)（同上）陽(yáng)性；或有1項(xiàng)兒科AIDS定義疾病。HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)于生后2天內(nèi)、1～2個(gè)月、4～6個(gè)月定期病毒學(xué)檢查

【附】13歲以下兒童HIV感染的分類(lèi)系統(tǒng)（美國(guó)CDC1994年重新修訂方案）免疫狀況＜12個(gè)月1～5歲6～12歲細(xì)胞數(shù)/μl（%）細(xì)胞數(shù)/μl（%）細(xì)胞數(shù)/μl（%）無(wú)免疫抑制≥1500%（≥25）≥1000%（≥25）≥500（≥25）中度抑制750～1499（15～24〉500～999（15～24）200～499（15～24）嚴(yán)重抑制＜750（＜15）＜500（＜15）＜200（＜15）小兒HIV感染分類(lèi)免疫狀況臨床癥狀N：無(wú)癥狀和體征A：輕微癥狀和體征B：中度癥狀和體征C：嚴(yán)重癥狀和體征無(wú)免疫抑制N1A1B1C1輕度抑制N2A2B2C2嚴(yán)重抑制N3A3B3C3

四、治療

抗HIV制劑

非核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）

蛋白酶抑制劑（PI）

核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）聯(lián)合抗病毒治療指征·（1）絕對(duì)指征：出現(xiàn)C類(lèi)臨床疾病，即艾滋??；

·（2）相對(duì)指征：①出現(xiàn)B類(lèi)臨床疾??；②有嚴(yán)重免疫抑制；③血清HIVRNA定量明顯增多（＞歲：105拷貝/ml,＜1歲：106拷貝/ml）；

·（3）可能指征：①中度免疫抑制；②血清HIVRNA量中度增多（＞15000拷貝/ml）；③HIV感染母親所生新生兒檢出HIVRNA/DNA血癥聯(lián)合治療方案·（1）“雞尾酒”療法（三聯(lián)療法）：即2種NRTI+1種PI，適用于任何有C類(lèi)臨床疾病患兒。

·（2）采用3種NRTI或2種NRTI+1種NNRT1，適用于有B類(lèi)臨床疾病，CD4細(xì)胞＜15%或臨床病情穩(wěn)定但病毒量小于106拷貝/ml患兒

五、預(yù)防

嚴(yán)格血制品篩查和管理；

阻斷母嬰傳播；

選擇性剖宮產(chǎn)；

產(chǎn)后避免母乳喂養(yǎng)?！纠}】?jī)和腥景滩∽钪饕耐緩绞?/p>

A.宮內(nèi)或生產(chǎn)時(shí)傳播

B.輸注血液和血制品

C.與艾滋病父母過(guò)分密切接觸

D.母乳傳播

E.靜脈吸毒

『正確答案』A【例題】?jī)和滩〕Ｒ?jiàn)的機(jī)會(huì)感染病原是

A.肺炎鏈球菌

B.金黃色葡萄球菌

C.結(jié)核菌

D.志賀菌

E.腸道病毒

『正確答案』C第十二節(jié)百日咳

一、概述病原體百日咳桿菌，病菌產(chǎn)生百日咳毒素

革蘭陰性、短小卵圓形桿菌，呈單個(gè)或成對(duì)存在，無(wú)芽胞及鞭毛，該菌具有兩類(lèi)抗原，即耐熱的菌體O抗原和不耐熱的表面K抗原（莢膜物質(zhì)）傳染源患者傳播途徑飛沫傳播;潛伏期到發(fā)病6周內(nèi)傳染性強(qiáng)易感人群各年齡組均可發(fā)病，以2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒發(fā)病率最高，嚴(yán)重病例多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)臨床特征陣發(fā)性痙攣性咳嗽，終末雞鳴吸氣聲，病程較長(zhǎng)，重者出現(xiàn)肺或腦部并發(fā)癥二、臨床表現(xiàn)

1.卡他期：1～2周；

上呼吸道感染癥狀；

1周以后咳嗽加重，以夜間為甚的陣發(fā)痙攣咳嗽。

2.痙咳期：1～6周

原本是個(gè)小感冒；

咳嗽加重不停頓；

鼻涕眼淚一把流；

深長(zhǎng)吸氣帶回鉤；

舌頭外伸雞鳴吼；

結(jié)膜充血甚至亡。

3.恢復(fù)期：2～3周；

并發(fā)癥包括：支氣管肺炎；吸入性肺炎等；劇咳導(dǎo)致腦部缺氧或出血引起百日咳腦病等。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象·白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞60%～80%病原學(xué)檢查·鼻咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，病初陽(yáng)性達(dá)90%；

·鼻咽拭子直接免疫熒光法檢測(cè)抗原抗體檢測(cè)·早期及恢復(fù)期雙份血清百日咳桿菌抗體效價(jià)遞升4倍以上；

·酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)百日咳特異型抗體；

·鼻咽拭子間接免疫熒光檢測(cè)抗體；

·PCR檢測(cè)百日咳桿菌DNA

四、診斷與鑒別診斷

流行病特征＋經(jīng)典痙攣性咳嗽

須與以下疾病鑒別：

1.百日咳綜合征：病原學(xué)檢查可明確。

2.氣管內(nèi)異物：有異物吸入史，X線檢查即可明確

五、治療與預(yù)防治療·呼吸道隔離至病后40天

·可選用紅霉素、氯霉素、阿莫西林，療程7～10天

·痙咳期可用異丙嗪，尤其在睡前，維生素K1可減輕劇咳預(yù)防·百白破疫苗

·有接觸史給百日咳高價(jià)免疫球蛋白

·預(yù)防應(yīng)用紅霉素或SMZ5～7天【例題】百日咳患兒外周血常規(guī)示W(wǎng)BC增高且以淋巴細(xì)胞分類(lèi)為主，其原因?yàn)榘偃湛葪U菌產(chǎn)生的

A.O抗原

B.K抗原

C.支氣管細(xì)胞毒素

D.百日咳毒素

E.組胺致敏因子

『正確答案』D【例題】抗生素治療百日咳的療程是

A.至鼻咽拭子培養(yǎng)陰性

B.至陣發(fā)性痙攣性咳嗽消失

C.至體溫正常

D.至外周血WBC及分類(lèi)恢復(fù)正常

E.7～10天

『正確答案』E【例題】百日咳患兒呼吸道的隔離期是

A.使用抗生素后24小時(shí)

B.病后10天

C.病后2周

D.病后40天

E.病后3月

『正確答案』D第十三節(jié)白喉

一、概述病原體白喉棒狀桿菌本身侵襲力不強(qiáng)

革蘭陽(yáng)性、無(wú)鞭毛、無(wú)莢膜、無(wú)動(dòng)力的棒狀桿菌

外毒素為一種不耐熱的多肽，毒性非常劇烈傳染源患者和帶菌者，患者潛伏期末就有傳染性傳播途徑飛沫傳播易感人群普遍易感，1～5歲多見(jiàn)，患病后有持久免疫力臨床特征主要臨床特征為咽、喉、鼻等處假膜形成和全身中毒癥狀，并可引起心肌炎、外周神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥

二、臨床表現(xiàn)

核心特點(diǎn)：假膜形成。

咽白喉最常見(jiàn)，其中普通型表現(xiàn)為：咽痛明顯，發(fā)熱、頭痛嘔吐，扁桃體、咽及腭弓充血、水腫，24小時(shí)形成假膜，由乳白色轉(zhuǎn)為灰綠色，7～10天脫落而康復(fù)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查·白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多

·重癥有蛋白尿、神經(jīng)麻痹，腦脊液蛋白質(zhì)增加細(xì)菌學(xué)檢查·取假膜分泌物直接涂片找棒狀桿菌及培養(yǎng)血清學(xué)檢查·測(cè)白喉特異性抗體

四、診斷與鑒別診斷

流行病史，接觸史，未接種疫苗，臨床有局部假膜形成和中毒癥狀；加實(shí)驗(yàn)室檢查。

與化膿性扁桃體炎和鵝口瘡鑒別（白色凝塊易被擦去）。

五、治療與預(yù)防治療·呼吸道隔離，臥床休息2周

·白喉抗毒素；抗生素首選青霉素或紅霉素療程7～10天預(yù)防·患者隔離至細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性或癥狀消失后30天為止

·接觸者檢疫7天，錫克試驗(yàn)陽(yáng)性者注射白喉抗毒素

·帶菌者隔離，抗生素治療7天，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性解除隔離

·患者用具、衣被曝曬、煮沸或5%。石炭酸等浸泡12小時(shí)

·保護(hù)易感者，生后打百白破【例題】白喉最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

A.中毒性心肌炎

B.周?chē)窠?jīng)炎

C.中毒性休克

D.中毒性腎炎

E.呼吸道阻礙

『正確答案』A【例題】白喉患兒抗生素使用的療程是

A.2～4天

B.3～5天

C.7～10天

D.14天

E.21天

『正確答案』C第十四節(jié)流行性腦脊髓膜炎

一、概述病原體腦膜炎奈瑟菌又稱(chēng)腦膜炎球菌

該菌僅存在于人體，系革蘭染色陰性雙球菌，呈腎形或卵圓形，多數(shù)成對(duì)排列，具有典型的革蘭陰性菌的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，包括質(zhì)膜、細(xì)胞壁、莢膜和菌毛。該菌能產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素傳染源患者和帶菌者傳播方式飛沫傳播易感人群6個(gè)月～2歲嬰幼兒患病率最高，冬春好發(fā)臨床特征起病急、突起發(fā)熱、頭痛、皮膚、黏膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征。重者可留有后遺癥或死亡為什么要打流腦疫苗？

二、臨床表現(xiàn)

潛伏期1～10天，平均2～3天

普通型（呼吸道感染期；敗血癥期；腦膜炎期）

暴發(fā)型（休克型；腦膜腦炎型；混合型）

輕型

慢性敗血癥型普通型：最常見(jiàn)，占90%，可分為三期呼吸道感染期·傳染性最強(qiáng)，輕度呼吸道感染癥狀，持續(xù)1-2天

·鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥期·突發(fā)高熱頭痛嘔吐癥狀；70～90%有皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑

·血培養(yǎng)陽(yáng)性腦膜炎期·多數(shù)敗血癥患者于24小時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

·腦脊液化膿性改變；

·血培養(yǎng)陽(yáng)性暴發(fā)型：較少見(jiàn)，但兇險(xiǎn)，病死率高，可分為三型休克型·小兒多見(jiàn)，起病急驟，中毒癥狀嚴(yán)重

·12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑,且迅速融合

·伴循環(huán)衰竭、DIC表現(xiàn)腦膜腦炎型·小兒為主,除高熱、皮膚瘀斑外，腦實(shí)質(zhì)損害的臨床表現(xiàn)明顯混合型·兼有休克型與腦膜腦炎型的臨床表現(xiàn)

·病情危重，病死率高輕型·多見(jiàn)流行后期，低熱、細(xì)小出血點(diǎn)，輕度頭痛或嘔吐，病程短易漏診慢性敗血癥型·多為成年人，少見(jiàn)，以間歇發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為特征C群流腦特點(diǎn)：

常表現(xiàn)為暴發(fā)型，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡；

高熱為首發(fā)癥狀；伴有頭痛、咳嗽、全身酸痛等。

并發(fā)癥

肺炎、顱神經(jīng)損害；嬰兒易并發(fā)硬膜下積液、腦室膜炎、腦積水

重者遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、智力障礙、癲癇等。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

血象

腦脊液檢查

細(xì)菌學(xué)

免疫學(xué)檢查

其他（核酸檢測(cè)）血象·白細(xì)胞增高，中性為主；降低反而危險(xiǎn)腦脊液檢查·發(fā)生腦膜炎者腦脊液改變同其他化膿性腦膜炎細(xì)菌學(xué)·皮膚瘀點(diǎn)涂片找菌；

·細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用抗生素前免疫學(xué)檢查·①特異性抗原：采用對(duì)流免疫電泳法

·②特異性抗體：間接血凝法，殺菌抗體試驗(yàn)其他·①核酸檢測(cè)：PCR檢測(cè)病菌特異性DNA片段，更敏感，尤其對(duì)已用抗生素者（陽(yáng)性率約92%）；②RIA法檢測(cè)腦脊液微球蛋白

四、診斷與鑒別診斷診斷·依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出診斷鑒別·其他化膿性腦膜炎：無(wú)明顯季節(jié)性，細(xì)菌學(xué)檢查可明確診斷

·菌血癥和敗血癥患兒應(yīng)注意與血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜相鑒別，

五、治療

抗生素

對(duì)癥治療

一般治療

暴發(fā)型流腦治療抗生素應(yīng)用·青霉素首選；

·C群菌株對(duì)三代頭孢敏感（頭孢曲松，頭孢噻肟鈉）作為首選對(duì)癥治療·高熱時(shí)可予物理降溫及退熱藥物，顱高壓用脫水劑；驚厥時(shí)給止痙劑一般治療·早診斷，早隔離，早治療暴發(fā)性流腦·糾正休克；抗DIC給予肝素，晚期加抗纖溶藥物；激素等

六、預(yù)防管理傳染源·患者應(yīng)呼吸道隔離至病后7天，對(duì)接觸者需醫(yī)學(xué)觀察7天藥物預(yù)防·SD或SMZ-TMP、利福平、頭孢曲松等菌苗·莢膜多糖菌苗

·多糖-蛋白偶聯(lián)菌苗

·B群外膜蛋白的菌苗【例題】下列有關(guān)腦膜炎雙球菌描述錯(cuò)誤的是

A.腦膜炎雙球菌屬于奈瑟菌屬

B.革蘭陽(yáng)性球菌，凹面相對(duì)、腎形排列

C.細(xì)菌含有自溶酶

D.革蘭陰性球菌，凹面相對(duì)、腎形排列

E.莢膜和菌毛與其侵襲有關(guān)

『正確答案』B【例題】下列疾病中容易發(fā)生感染性休克的是

A.猩紅熱

B.流行性腦脊髓膜炎

C.白喉

D.傷寒

E.霍亂

『正確答案』B第十五節(jié)化膿性腦膜炎

一、概述病原體新生兒以李斯特菌，大腸桿菌，銅綠假單胞菌等嬰幼兒以腦膜炎雙球菌，肺炎球菌，流感嗜血桿菌多見(jiàn)年長(zhǎng)兒主要有肺炎球菌、葡萄球菌及腦膜炎雙球菌等侵入途徑①經(jīng)血流播散；

②呼吸道：包括鼻咽部、氣管、肺；

③消化道：如腸道、膽道；

④鄰近感染病灶：可直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)；

⑤腦損傷：包括顱腦外傷和手術(shù)后感染；

⑥先天性畸形：如脊髓膜膨出，脊柱旁皮膚竇道等；

⑦在機(jī)體免疫功能低下時(shí)，寄生在鼻咽部、咽喉部及扁桃體小凹內(nèi)的細(xì)菌可通過(guò)血流，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)

二、臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)

嬰兒及新生兒表現(xiàn)

不同病原菌引起的化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

合并癥與后遺癥主要臨床表現(xiàn)·感染和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是小兒化腦的主要臨床表現(xiàn)

·起病急，常有發(fā)熱、精神狀況差、嘔吐、煩吵不安或嗜睡，有時(shí)出現(xiàn)休克。年長(zhǎng)兒訴頭痛，可有驚厥發(fā)作

·腦水腫明顯者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象嬰兒及新生兒表現(xiàn)·顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥狀可不明顯

·而以感染中毒癥狀及反應(yīng)差為主要表現(xiàn)，如拒食、神萎、面色青灰或發(fā)紺、不吃、不哭，嗜睡與煩躁交替

·可有黃疸、驚厥、體溫不升或高熱、尖叫、呼吸不規(guī)則、凝視、前囟張力增高等不同病原菌引起的化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)·肺炎球菌腦膜炎

·流感嗜血桿菌腦膜炎

·大腸桿菌腦膜炎

·金葡菌腦膜炎

·李斯特菌腦膜炎

·其他少見(jiàn)化膿性腦膜炎合并癥與后遺癥·硬膜下積液

·腦室膜炎

·腦膿腫

·腦積水

·其他后遺癥二、臨床表現(xiàn)-不同病原菌

肺炎球菌腦膜炎·1.冬春呼吸道感染高發(fā)時(shí)期；

·2.大腦頂部表面炎癥滲出；

·3.容易合并硬膜下積液、腦膿腫、腦積水等；

·4.早期頸強(qiáng)直及腦膜炎刺激征不明顯；

·5.腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和涂片陽(yáng)性率高流感嗜血桿菌腦膜炎·1.多見(jiàn)于3個(gè)月～3歲小兒；

·2.先有呼吸道感染后出現(xiàn)腦膜刺激征；

·3.嬰兒常并發(fā)硬膜下積液大腸桿菌腦膜炎·主要發(fā)生在新生兒

·病原菌來(lái)自母親產(chǎn)道、自身腸道及臍部，病死率高

·3個(gè)月以下嬰兒也可發(fā)生，大多因腹瀉致腸道病原菌入血流，再達(dá)腦膜金葡菌腦膜炎·1.皮膚膿癤或其他化膿病灶；

·2.半數(shù)兒童有猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹或皮膚小皰疹；

·3.腦脊液渾濁、膿性、易凝固、可找到革蘭氏陽(yáng)性；

·4.主要見(jiàn)于新生兒和年長(zhǎng)兒李斯特菌腦膜炎·多見(jiàn)于新生兒及早產(chǎn)兒

·經(jīng)產(chǎn)道感染

·臨床表現(xiàn)及腦脊液變化同其他化腦其他少見(jiàn)化膿性腦膜炎·沙門(mén)菌腦膜炎90%發(fā)生在嬰幼兒

·常繼發(fā)于沙門(mén)菌全身感染，如鼠傷寒沙門(mén)菌敗血癥

·厭氧菌腦膜炎在小兒大多由腦膿腫并發(fā)引起二、臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥及后遺癥

小兒化腦常發(fā)生合并癥，年齡越小發(fā)生率越高硬膜下積液·肺炎球菌；流感嗜血桿菌腦膜炎中常見(jiàn)。

·硬膜下穿刺：液體超過(guò)2ml，蛋白量升高可確診，

·選擇CT檢查。腦室膜炎·常發(fā)生于嬰幼兒和新生兒化腦；

·病情重，持續(xù)燒，持續(xù)抽，或腦脊液好轉(zhuǎn)但顱內(nèi)壓增高；

·B超或CT確診；

·側(cè)腦室穿刺細(xì)胞數(shù)≥50×106/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白增高，糖減少；

·有時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性好轉(zhuǎn)又惡化；持續(xù)不好轉(zhuǎn)。腦膿腫·部分患兒炎癥累及腦實(shí)質(zhì)，可發(fā)生腦膿腫腦積水·嬰幼兒及新生兒化腦因膿液粘結(jié)，可在日后發(fā)生交通性或非交通性腦積水，常隱匿發(fā)生，須隨訪頭圍其他·部分病兒可留有智力低下、癲癇、耳聾、失明、肢體癱瘓等后遺癥

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)·白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高血培養(yǎng)·盡可能在使用抗生素前作血培養(yǎng)，提高陽(yáng)性率腦脊液檢查·壓力高，外觀混濁或膿狀

·細(xì)胞數(shù)增高在（1～10）×109/L以上，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，蛋白質(zhì)明顯增加，糖降低，氯化物后期降低腦脊液免疫查·細(xì)胞因子，酶學(xué)檢查，影像學(xué)檢查等其他·頭顱B超

·CT掃描

四、診斷與鑒別診斷診斷·急性起病

·發(fā)熱、嘔吐、神態(tài)改變、出現(xiàn)腦膜刺激癥狀

·血和腦脊液培養(yǎng)可明確病原菌

·腦脊液常規(guī)生化均符合化膿性改變者即可診斷化膿性腦膜炎腦脊液的正常值：

壓力0.39-0.98（40-100cmH20）

細(xì)胞計(jì)數(shù)0-15*106/L

糖3.1-4.4

蛋白定量（-）

蛋白定性0.2-0.4g/L

氯化物111-123化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌腦膜炎壓力升高升高正?；蛏呱咄庥^混濁，膿樣清或毛玻璃狀清清或稍混濁細(xì)胞數(shù)數(shù)百至千，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)數(shù)百數(shù)十至數(shù)百淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)數(shù)百蛋白明顯升高明顯升高正常或輕度升高升高糖減少明顯減少正常減少氯化物輕度減少明顯減少正常減少細(xì)菌涂片常陽(yáng)性抗酸桿菌可陽(yáng)性陰性墨汁染色陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性結(jié)核桿菌可陽(yáng)性陰性增菌培養(yǎng)（需多次進(jìn)行）陽(yáng)性

五、治療

治療原則：及時(shí)、足量、足療程，易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，以靜脈用殺菌劑為主。

肺炎球菌腦膜炎：大多對(duì)青霉素敏感，作為首選藥

金葡菌腦膜炎：苯唑西林

神志不清者應(yīng)禁食及靜脈補(bǔ)液，一般按80～100ml/kg，有腦水腫者按40mg/（kg·d），1/3張液體為宜

硬膜下積液：硬膜下穿刺；外科治療

腦室膜炎：靜脈用藥效果不理想，可通過(guò)側(cè)腦室給藥

六、預(yù)后

早期診斷、合理選用抗菌藥物可減少后遺癥，提高治愈率

肺炎球菌化腦的病死率和后遺癥發(fā)生率最高

腦膜炎雙球菌化腦次之

流感桿菌腦膜炎略低【例題】化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是

A.頭痛、嘔吐、驚厥

B.腦膜刺激征陽(yáng)性

C.腦脊液涂片或培養(yǎng)檢出病原菌

D.硬腦膜下積液

E.腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，蛋白增高，糖降低

『正確答案』C【例題】嬰兒化膿性腦膜炎最重要體征是

A.克氏征

B.前囟隆起

C.布氏征

D.頸強(qiáng)直

E.四肢張力高

『正確答案』B【例題】嬰兒患化膿性腦膜炎顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯的原因是

A.腦膜炎癥反應(yīng)輕

B.大腦處于抑制狀態(tài)

C.機(jī)體反應(yīng)性差

D.前囟及顱骨骨縫未閉

E.血腦屏障功能較弱

『正確答案』D【例題】化膿性腦膜炎并發(fā)腦硬膜下積液的確診依據(jù)是

A.體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升

B.腦脊液正常但前囟隆起明顯

C.嗜睡、昏迷或頻繁抽搐

D.顱骨透照檢查陽(yáng)性

E.硬腦膜下穿刺出2ml以上液體，蛋白升高

『正確答案』E【例題】患兒女，6個(gè)月，患爆發(fā)性流行性腦脊髓膜炎（休克型），經(jīng)治療體溫下降正常、病情好轉(zhuǎn)，但于治療后7天又出現(xiàn)發(fā)熱、前囟飽滿。該患兒可能出現(xiàn)

A.腦膿腫

B.院內(nèi)感染

C.腦積水

D.腦室膜炎

E.硬腦膜下積液

『正確答案』E【例題】患兒男，1歲3個(gè)月，因高熱2天、驚厥2次入院。體檢：嗜睡狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征（＋），布氏征（＋）。腦脊液檢查示：外觀渾濁，潘氏試驗(yàn)（＋），WBC1500×106/L，多核細(xì)胞0.86，單核細(xì)胞0.14，蛋白0.65g/L，糖1.98mmol/L，氯化物110mmol/L。最可能的診斷是

A.結(jié)核性腦膜炎

B.流行性乙型腦炎

C.病毒性腦膜炎

D.隱球菌性腦膜炎

E.化膿性腦膜炎

『正確答案』E第十六節(jié)沙門(mén)氏菌感染（傷寒和副傷寒）

一、概述

病原體傷寒沙門(mén)菌；副傷寒沙門(mén)菌

傷寒桿菌屬沙門(mén)菌屬的D族，革蘭陰性需氧，無(wú)莢膜，不產(chǎn)生芽胞，能活動(dòng)?！癘”及“H”抗原性較強(qiáng)，常用于血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）以輔助診斷；Vi抗原有保護(hù)性

水，冰，灰塵，干燥物生存數(shù)周；對(duì)光，熱，消毒劑抵抗力弱傳染源患者及帶菌者。病程2～4周排菌最多傳播方式消化道傳播易感人群普遍