超聲內(nèi)鏡評估胃癌術前分期

超聲內(nèi)鏡評估胃癌術前分期第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二什么是超聲內(nèi)鏡EUS是一種先進的集超聲波與內(nèi)鏡檢查為一身的醫(yī)療設備，它將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，當內(nèi)鏡進入胃腔后，在內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)的同時，又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁各層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二構(gòu)成第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二超聲內(nèi)鏡類型第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二PENTAX

超聲內(nèi)鏡

電子環(huán)陣探頭

電子凸陣探頭第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二我科超聲內(nèi)鏡縱軸超聲內(nèi)鏡PentexEG-3870UTK

日立彩超HIVISIONAvius（含彈性成像功能）

第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUS診斷EUS經(jīng)歷了三個重要階段EUS穿刺活檢（EUS-FNA）EUS進入介入技術時代微創(chuàng)治療疾病對疾病有確診價值單純影像學檢查第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二超聲內(nèi)鏡新技術臨床應用粘膜下病變

Subepitheliallesions膽總管結(jié)石

Choledocholithiaisis膽管狹窄

Bileductstrictures胰腺囊性和實質(zhì)性病變

Pancreaticcysticandmasslesions胰管狹窄

Pancreaticductstrictures神經(jīng)內(nèi)分泌瘤定位

Localizationofneuroendocrinetumours縱隔病變

Mediastinallesions診斷評價

Diagnosticevaluation第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二癌癥分期

Cancerstaging食道癌

EsophagealCancer胃癌

GastricCancer直腸癌

RectalCancer膽管癌

Cholangiocarcinoma胰腺癌

PancreaticCancer肺癌

lungCancer第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二正常胃壁的超聲圖像的病理依據(jù)第1層：粘膜層第2層：粘膜肌層第3層：粘膜下層第4層：固有肌層第5層：漿膜層第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二正常胃壁的超聲圖像特征第1層：粘膜層第2層：粘膜肌層第3層：粘膜下層第4層：固有肌層第5層：漿膜層第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二良性胃潰瘍回聲缺損。聲像圖上表現(xiàn)為弧形或盤狀凹陷。陳XX，男，61中上腹饑餓痛第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二王XX，男，64y中上腹痛第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二早期胃癌超聲內(nèi)鏡的檢查李XX，男，50粘膜和粘膜下層呈不規(guī)則增厚層次結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均。第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二進展期胃癌的EUS聲像圖特點腫大淋巴結(jié)腹水黃XX，男，64結(jié)構(gòu)破壞，增厚；不規(guī)則低回聲；第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二BorrmannIV型胃癌項XX，男，60胃壁彌漫性全層增厚第4層低回聲帶中混有散在的強回聲斑點第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二術前T、N分期對外科手術時期、方式的選擇，判斷預后等具指導意義超聲內(nèi)鏡能做到術前T、N分期，其敏感性和特異性高于CT、MRI等檢查第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUSstaging第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUSstaging第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會（UICC/AJCC）原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評價T0：切除標本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會（UICC/AJCC）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二No.Author

Yearof

No.of

Typeof

Confirmatory

publication

patients

study

procedure

1 Grimmetal 1993 147 Prospective Surgery 2 Francoisetal 1996 29 Consecutive Surgery 3 Schimizuetal 1994 125 Consecutive Surgery 4 Dittleretal 1993 254 Consecutive Surgery 5 Ziegleretal 1993 118 Prospective Surgery 6 Botetetal 1991 50 Prospective Surgery 7 Xietal 2003 35 Prospective Surgery 8 Calettietal 1991 42 Prospective Surgery 9 Akahoshietal 1989 74 Prospective Surgery 10 Tioetal 1989 72 Prospective Surgery 11 Massarietal 1996 99 Prospective Surgery 12 Saitoetal 1991 110 Prospective Surgery 13 Murataetal 1988 146 Prospective Surgery 14 Hunerbeinetal 1996 19 Consecutive Surgery 15 Perngetal 1996 69 Consecutive Surgery 16 Tioetal 1989 75 Prospective Surgery 17 Tioetal 1986 36 Prospective Surgery 18 Shimoyamaetal 2004 45 Consecutive Surgery 19 Willisetal 2000 116 Consecutive Surgery 20 Roschetal 1992 41 Consecutive Surgery 21 Javaidetal 2003 112 Consecutive Surgery 22 Potrcetal 2006 82 Prospective Surgery 第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二22項研究，1896名患者術前T、N分期分析sensitivity specificity PooledDOR T188.1%(84.5-91.1) 100.0%(99.7-100.0) 605.6(296.8-1235.6) T282.3%(78.2-86.0)95.6%(94.4-96.6) 108.6(56.6-208.1) T389.7%(87.1-92.0) 94.7%(93.3-95.9) 144.4(95.4-218.7) T499.2%(97.1-99.9) 96.7%(95.7-97.6) 507.8(247.5-1042.1)N158.2%(53.5-62.8) 87.2%(84.4-89.7) 9.5(5.3-16.9)N264.9%(60.8-68.8) 92.4%(89.9-94.4) 26.6(13.9-50.7) 第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUS與CT檢查比較CT檢查可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長的范圍，鄰近的解剖關系以及有無轉(zhuǎn)移（尤其遠處轉(zhuǎn)移）等，可用于胃癌診斷及分期。只能掃描出一些較大的病變，對于早期癌和微小病變則無法顯示。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUS與CT對胃癌術前分期的準確性比較NattermannZieglerBotetn=50(%)n=108(%)n=50(%)T分期EUS828692CT254342N分期EUS787478CT485148EUS與CT檢查的比較第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二對遠處轉(zhuǎn)移的判斷EPMvanVlietetal,BritishJournalofCancer2007;97:868–876對569例食管和賁門癌患者研究單獨CT檢測遠處轉(zhuǎn)移的敏感度：腹腔淋巴結(jié)（69%），肝（73%），肺（90%），鎖骨上LN（28%）B超：腹腔淋巴結(jié)（44%），肝（65%），鎖骨上LN（85%）EUS：腹腔淋巴結(jié)（38%）胸片：肺（68%）CT與B超聯(lián)合：總體敏感度86%，特異性95%第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUS對胃癌伴腹水及腹腔轉(zhuǎn)移的診斷EUS是診斷腹水最敏感的方法Leeetal.Gut2005;54:1541–1545.第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二133例胃癌患者的超聲內(nèi)鏡術前分期結(jié)果分析超聲內(nèi)鏡對胃癌術前T分期判斷的總體準確率為81.20%，其中T1和T4準確率較高，分別為91.67%和85.0%，而T2和T3的準確率較低，分別為74.29%和70.0%；在T分期中，存在著分期過深或過淺的現(xiàn)象，本組8例分期過深，17例分期過淺；超聲內(nèi)鏡術前分期與術后病理分期結(jié)果呈高度一致性。N分期判斷的總體準確率為78.95%，對淋巴結(jié)陽性的判斷正確率較低（66.10%）。鄭雄等，2014年第10期《上海交通大學學報醫(yī)學版》第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二理論依據(jù)與誤判分析T1期準確率最高為91.76%，考慮可能系超聲內(nèi)鏡下黏膜下層與固有肌層分界較清晰，容易判斷。T4準確率也較高，因為漿膜外結(jié)構(gòu)紊亂或腹水形成而已于判斷。T2和T3準確率較低，可能因為漿膜層薄，且受周邊結(jié)構(gòu)和臟器的影響，使其病變更難判斷。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二理論依據(jù)與誤判分析分期過淺：與腫瘤的局部微小浸潤、超聲內(nèi)鏡掃描角度不全有關。分期過深：癌旁組織炎癥細胞浸潤和纖維化，或活檢后炎癥修復時間過短干擾超聲內(nèi)鏡對病灶浸潤深度的判斷。第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二惡性淋巴結(jié)的特點大圓形低回聲邊界清晰淋巴結(jié)融合彈性成像質(zhì)地硬第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二操作方法首先應用B模式灰階成像進行常規(guī)探查，了解病灶的部位、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲特征，然后根據(jù)探查結(jié)果確定擬行超聲彈性成像的目標區(qū)域，將超聲影像切換至實時彈性成像模式，調(diào)整超聲感興趣區(qū)域至適當?shù)拇笮?，包括目標區(qū)域及其周圍適當大小的臨近組織區(qū)域，借助呼吸運動、胸、腹腔大動脈搏動及探頭的壓迫產(chǎn)生加壓作用，從而獲取目標部位的彈性成像圖像，并記錄以供分析。操作結(jié)束后，由超聲內(nèi)鏡醫(yī)師對所獲得的超聲內(nèi)鏡彈性成像圖進行分析并進行彈性成像評分。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二實時彈性成像評分標準

根據(jù)組織實時彈性成像的圖像顏色類型對病變的軟硬度做出判斷，其中藍色代表硬，紅色代表軟，綠色及黃色則介于兩者之間。評分標準參考國內(nèi)外相關文獻報道，按照彈性成像5分法對組織彈性成像進行評分：目標組織與周圍組織呈均勻的綠色為1分；組織呈綠、黃、紅互相混雜的馬賽克狀為2分；藍色與其他顏色相混雜以藍色較多為3分；以藍色為主為4分；彈性成像呈藍色，其間混有較大的紅色或綠色區(qū)為5分。第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二胃癌病灶的彈性成像第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二彈性成像對良惡性病變的鑒別良性惡性第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二彈性成像對惡性淋巴結(jié)的診斷價值第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二我們的初步經(jīng)驗超聲內(nèi)鏡對23例胃癌術前分期結(jié)果:總體準確率為17/23(74%)T1、T4準確率較高，分別為2/2(100%)和15/16(93.95%)，而T2的準確率較低，分別為1/5(20.0%)N分期淋巴結(jié)陽性判斷的總體準確率為18/23(78.3%)，假陰性2/23，假陽性3/23。第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二間質(zhì)瘤多呈圓形或梭形，低回聲病灶內(nèi)部回聲均勻大多起源于固有肌層，也有起源于粘膜肌層。章XX，男，75腹脹第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二良性？惡性？祝XX，女，55腹脹周XX，男，65觸及腹塊第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二RelativemalignancyrisksassociatedwitheachofEUScharacteristicsofsubmucosaltumorsMartínez-Aresetal.RevEspEnfermDig2005;97:416-426.CharacteristicRelativeriskICto95%significantUlceration3.751.02-13.79significantSizeabove4cm3.591.02-14.9significantIrregularedges27.53.01-250.7significantHeterogeneousechogenicity9.532.23-39.13significantCysticareas6.661.50-30.64significantHyperechogenicareas4.020.68-23.9NS第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病例鄒XX女，47y第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病例王X，女性，46歲餐后梗阻感，反復惡心嘔吐CT提示食管下端賁門部占位第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二病例蘆XX，女，82y第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二胃底靜脈曲張胃壁內(nèi)多發(fā)不規(guī)則無回聲灶，蜂窩狀分布多起源于粘膜下層，周圍胃壁層次結(jié)構(gòu)正常。李XX，男，71第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUS引導下治療血管病變Lee等，54例，胃靜脈曲張，注射組織粘合劑，有效率80%DePaulo等，48例，食道靜脈曲張，注射乙氧硬化醇，效果與普能胃鏡相似Focken等，8例，dieulafoy’s,注射硬化劑，隨訪10個月中，6例未出血，2例其它部位出血第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二胃異位胰腺胃鏡：環(huán)堤狀粘膜下隆起，表面光整，中央呈臍凹開口狀超聲內(nèi)鏡：病灶呈中等或高回聲，內(nèi)部回聲不均勻，多起源于粘膜下層，其后方肌層常見明顯增厚郎XX，女，56第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二巨大胃粘膜肥厚癥孫XX，女，45大便次數(shù)增多嚴重低蛋白血癥第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二外來壓迫李XX，男，57第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺獲取可疑病灶的細胞學標本檢查占位病變最敏感的技術彩色血流獨特設計縱軸式EUS實時監(jiān)測FNA準確進針第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二直腸黏膜下隆起細針穿刺后石蠟切片和液基細胞學均提示梭形細胞腫瘤術后免疫組化提示高侵襲度惡性間質(zhì)瘤第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二EUS+FNA在胰腺腫瘤診斷中的應用AuthoryearNO.ofpatientssensitivit