非肌層浸潤性膀胱腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

非肌層浸潤性膀胱腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容非肌層浸潤性膀胱腫瘤--流行病學(xué)--診斷--治療--存在問題BT-ESD技術(shù)靈感來源使用設(shè)備患者選擇操作步驟手術(shù)應(yīng)用使用經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢一覽市場活動(dòng)和材料第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三非肌層浸潤性膀胱癌的流行病學(xué)3膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis、Ta、T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。膀胱腫瘤發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位，在男性排名第七位，女性排名第十位之后，男性是女性的3.3倍。大約70%的膀胱腫瘤病人屬于非肌層浸潤性膀胱腫瘤，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。原位癌(Tis)雖然也屬于非肌層浸潤性膀朧癌，但一般分化差，向肌層浸潤性進(jìn)展的幾率較高，屬于高度惡性的腫瘤。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三非肌層浸潤性膀胱癌的診斷4血尿經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）

---重要診斷方法和主要治療手段第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三非肌層浸潤性膀胱癌的治療5術(shù)后3個(gè)月行膀胱鏡檢查立即化療一次二次電切Tis原位癌直接化療Ta和T1期腫瘤第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三非肌層浸潤性膀胱癌的治療6膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期需要首次TURBT后的病理結(jié)果腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢

治療直徑小于1cm的腫瘤–整片切除較大的腫瘤–分片切除第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三非肌層浸潤性膀胱癌的治療7Disease-appropriatetherapyispredicatedonaccuratestaging.Despitecontinuedattemptstoimproveclinicalstaging,however,asignificantpercentageofpatientsareunderstaged.Withthelackofaccuratenoninvasiveclinicalstagingmodalities,effortsshouldbefocusedonacquiringadefinitivetissuediagnosis.EAUGuidelinesonnon-muscleinvasivebladdertumor,2013病理的重要性！第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三分片切除存在的問題8分片切除→殘余→復(fù)發(fā)→高二次電切率破壞了組織結(jié)構(gòu)的完整性，解剖層次不清晰電灼腫瘤組織導(dǎo)致焦痂形成而難以辨認(rèn)層次→輸尿管開口處的腫瘤更易損傷輸尿管壁段而

導(dǎo)致尿液返流等是否有新的替代方法？}無完整病理}無法判斷有無肌層浸潤→進(jìn)展和復(fù)發(fā)誤認(rèn)為有肌層浸潤→過度治療第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容非肌層浸潤性膀胱腫瘤--流行病學(xué)--診斷--治療--存在問題BT-ESD技術(shù)靈感來源使用設(shè)備患者選擇操作步驟手術(shù)應(yīng)用使用經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢一覽市場活動(dòng)和材料第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三靈感來源：消化內(nèi)鏡-內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）EMR分片切除ESD整片切除R0切除! ESD!!第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三靈感來源：消化內(nèi)鏡-內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）黏膜層粘膜下層肌層腫瘤注水隆起，形成水墊黏膜層和肌層之間形成水墊，利于整片切除提高組織病理分期、分級(jí)的準(zhǔn)確性膀胱和胃組織結(jié)構(gòu)的相似性第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三經(jīng)尿道膀胱腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

（Bladder

Tumor–EndoscopicSubmucosalDissection,BT-ESD）12海博刀手柄硬質(zhì)膀胱鏡非肌層浸潤性膀胱腫瘤I

型海博刀T型海博刀第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)應(yīng)用13第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三ERBE泌尿外科超級(jí)工作站ERBEJET2APC2泌尿外科電外科應(yīng)用一站式解決方案VIO300D14ERBEVIO超級(jí)工作站第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三軟性探針手柄水電結(jié)合的完美產(chǎn)品?2.3mm,長度

1.9m15I

型海博刀T

型海博刀海博刀?–4個(gè)步驟一把器械第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三BT-ESD配套器械16膀胱鏡

多用30°鏡工作通道直徑>2.3mm（7F）腔內(nèi)超聲（可選）NBI（可選）標(biāo)本袋/網(wǎng)兜

內(nèi)徑1.8-2.0mm或2.4mm甘露醇灌沖液第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三BT-ESD配套器械–膀胱鏡17海博刀插入位置要求直徑>2.3mm(7F)鏡橋第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三BT-ESD配套器械–輸尿管碎石鏡18海博刀插入位置要求直徑>2.3mm(7F)鏡鞘觀察鏡工作通道第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三患者的選擇19適應(yīng)證1）膀胱鏡、影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的非肌層浸潤性（Ta、T1期）膀胱癌2）直徑1-4cm（2-3cm最佳）不適宜情況：1）直徑<1cm的小病變；2）多灶病變，如病變>5個(gè)；3）膀胱前壁腫瘤，操作難度較大；4）巨大病變而無法從尿道中完整取出。禁忌使用：1）原位癌（Tis）；2）腫瘤侵犯肌層；3）明顯的膀胱纖維化等手術(shù)禁忌癥。pT2pT1pTaX第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三硬膜外麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡操作鏡鞘，膀胱沖洗液為5%甘露醇行腔內(nèi)超聲判斷腫瘤浸潤的程度，確定非肌層浸潤性膀胱腫瘤利用窄帶光成像(NBI)技術(shù)確定腫瘤

邊界和范圍

有條件者可行第2、3步操作步驟20第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三21腔內(nèi)超聲腔內(nèi)超聲器械介紹腔內(nèi)超聲-陜西省人民醫(yī)院程永毅主任第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三22NBINBI-陜西省人民醫(yī)院程永毅主任第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三23插入海博刀第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三4.利于海博刀行膀胱腫瘤切除–步驟1：標(biāo)記病變24FORCEDCOAG

強(qiáng)力電凝（效果3，功率70瓦）快速標(biāo)記病變標(biāo)記點(diǎn)距離病變5mm以上標(biāo)記間隔盡可能小第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三注射靛胭脂染色的生理鹽水分離粘膜層和肌層壓力35bar盡量一開始形成較大水墊4.利于海博刀行膀胱腫瘤切除–步驟2：隆起25第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三4.利于海博刀行膀胱腫瘤切除–步驟3：切割/剝離26DRYCUT

無血電切（效果3，功率70瓦）建議剝離側(cè)壁時(shí)使用，以減少閉孔神經(jīng)反射HIGHCUT

高能電切（效果3，功率100瓦）第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三強(qiáng)力電凝對(duì)毛細(xì)血管出血的電凝4.利于海博刀行膀胱腫瘤切除–步驟4：止血27FORCEDCOAG

強(qiáng)力電凝（效果3，功率70瓦）快速有效電凝第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三28海博刀具體操作–外景第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三操作步驟295.再次利用窄帶光成像(NBI)技術(shù)確定腫瘤邊界及有無遺漏小的病變

（可選）6.膀胱標(biāo)本的取出7.基底部肌層組織活檢（目前指南要求）標(biāo)本的處理：腫瘤組織取出后，立即將腫瘤組織粘膜面向上，用

大頭針平展固定于泡沫（如圖），置于福爾馬林溶液固定整片切除標(biāo)本肉眼觀保證腫瘤完整，為病理檢查提供整片標(biāo)本，并降低種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三膀胱標(biāo)本的取出30早期–未使用標(biāo)本袋（網(wǎng)兜）改進(jìn)–使用標(biāo)本袋（網(wǎng)兜）第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)應(yīng)用31手術(shù)視頻第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三使用經(jīng)驗(yàn)32漏水工作通道：檢查塞子的完好，可換用較大尺寸的塞子，或者放一塊紗布或

棉塞塞住打水墊由遠(yuǎn)及近，有利于保證清晰的手術(shù)視野較大病變的處理：先遠(yuǎn)端對(duì)側(cè)切開，后從近端按層次剝離膀胱切除標(biāo)本的取出：在標(biāo)本與基底層

完全分離之前，用標(biāo)本袋（網(wǎng)兜）將

標(biāo)本裝入，通過機(jī)械牽拉使其分離第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三有利于病理學(xué)評(píng)估：整片切除，肌層保留完整，解剖層次清晰安全：降低閉孔神經(jīng)反射和穿孔風(fēng)險(xiǎn)；有效保護(hù)輸尿管，防止狹窄、閉鎖的發(fā)生實(shí)惠：減少二次電切率操作簡單易掌握：術(shù)中無需更換器械，集四大步驟于一把器械；學(xué)習(xí)曲線短有可能減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能：研究進(jìn)行中優(yōu)勢一覽33第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)勢一覽34VS.BT-ESD病理整片切除，無焦痂，層次清晰傳統(tǒng)TURBT病理分片切除，明顯焦痂，層次不清BT-ESD與傳統(tǒng)TURBT病理的比較第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三本技術(shù)的優(yōu)勢：

對(duì)于醫(yī)生：準(zhǔn)確的病理分析，提供準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，改善患者

的預(yù)后，同時(shí)安全，閉孔神經(jīng)反射少

對(duì)于患者：治療及時(shí)，能夠及早地恢復(fù)，同時(shí)減少二次電切可能的費(fèi)用除了BT-ESD以外，水刀的另外兩個(gè)適應(yīng)證：

1）保神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)：精細(xì)分離神經(jīng)，提高患者生活質(zhì)量

2）無阻斷腎部分切除術(shù)：無需阻斷腎門，最大程度保留腎單位推廣建議35第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三推廣建議-配套器械36膀胱鏡

多用30°鏡工作通道直徑>2.3mm（7F）積極改進(jìn)腔內(nèi)超聲（可選）NBI（可選）標(biāo)本袋/網(wǎng)兜，如Alton

內(nèi)徑1.8-2.0mm或2.4mm甘露醇灌沖液第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容非肌層浸潤性膀胱腫瘤--流行病學(xué)--診斷--治療--存在問題BT-ESD技術(shù)靈感來源使用設(shè)備患者選擇操作步驟手術(shù)應(yīng)用使用經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢一覽市場活動(dòng)和材料第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三38市場活動(dòng)-學(xué)習(xí)班第一屆BT-ESD學(xué)習(xí)班：2014.11.20-21，西安第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三3