瓣膜置換術(shù)后護(hù)理

瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第1頁/共18頁心臟瓣膜置換術(shù)后護(hù)理

ICU

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心臟瓣膜病，是由于心臟瓣膜(包括瓣葉、腱索及乳頭肌)的炎癥引起的結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、粘連、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著或者先天發(fā)育畸形，為心臟瓣膜病。本病多發(fā)生于20～40歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。最常受累的瓣膜為二類瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。第3頁/共18頁

人體中，心臟和大血管中都存在瓣膜，其作用是保證血流的單向流動(dòng)，即動(dòng)脈血離心方向、靜脈血是向心方向流動(dòng)，如果瓣膜損壞，就會(huì)令這樣的血流紊亂，造成人發(fā)病。瓣膜置換，就是把病變的瓣膜置換成功能良好的瓣膜，主要是針對(duì)心臟的瓣膜出現(xiàn)病變以后，無法用內(nèi)科保守的方法糾正的病例進(jìn)行的，例如：二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣膜置換或雙瓣置換等。理想的瓣膜是與人體具有很好相容性，不會(huì)發(fā)生機(jī)械故障，不會(huì)產(chǎn)生血栓等。目前臨床采用的機(jī)械瓣膜、生物瓣膜都存在一定的缺陷，前者需要終生抗凝、有噪音、可能發(fā)生機(jī)械故障等；后者使用壽命受到限制。瓣膜置換：第4頁/共18頁第5頁/共18頁體外循環(huán)的概念：

將人體的靜脈血，經(jīng)過導(dǎo)管引出或抽吸到體外，經(jīng)過氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈血，然后再經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到人的動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)，完成血液循環(huán)。這種人的血液不經(jīng)過心和肺而在體外進(jìn)行氣體交換和循環(huán)的方法，叫做體外循環(huán)，以便實(shí)施病變較為復(fù)雜的心內(nèi)直視手術(shù)。第6頁/共18頁?風(fēng)濕性瓣膜病?二尖瓣?主動(dòng)脈瓣?三尖瓣

?肺動(dòng)脈瓣

概述:第7頁/共18頁臨床表現(xiàn)：

乏力、心悸、勞累性氣促、急性肺水腫

體檢心尖搏動(dòng)增強(qiáng)向左下移位，心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音

肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)心尖第一心音減弱或消失第8頁/共18頁術(shù)后護(hù)理：

病人入重癥監(jiān)護(hù)室,護(hù)士應(yīng)向手術(shù)者、麻醉師、體外循環(huán)師及手術(shù)室護(hù)士了解手術(shù)方法、心臟阻斷時(shí)間、術(shù)中有無特殊情況及注意事項(xiàng)。體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后測(cè)肛溫，體溫上升至35℃，改用腋溫。復(fù)溫不宜過快，避免高熱。當(dāng)體溫上升慢，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，四肢末梢循環(huán)差者可給予熱水袋復(fù)溫。體溫高于38℃給予物理降溫。第9頁/共18頁（1）每十五到三十分鐘測(cè)血壓一次，病情穩(wěn)定延長時(shí)間。定時(shí)監(jiān)測(cè)cvp、ABP并觀察其動(dòng)態(tài)變化。（2）觀察皮膚顏色、溫度、濕度，有無紫紺以及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓的變化，遵醫(yī)囑補(bǔ)足血容量并給予正性肌力藥和血管過張藥，進(jìn)行強(qiáng)心利尿,并注意觀察尿量。（3）早期限液，注意單位時(shí)間的液體入量，既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過快過多的補(bǔ)充液體加重心功能不全。術(shù)后24小時(shí)出入量應(yīng)基本呈負(fù)平衡，當(dāng)天入量控制在1500~2000左右為宜，術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。（4）嚴(yán)重低心排者可考慮IABP治療。循環(huán)系統(tǒng)：第10頁/共18頁呼吸系統(tǒng)：

妥善固定氣管插管，防止打折移位或脫出。氣管插管套囊不要過度充氣，以免引起喉頭充血、水腫或痙攣。觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，觀察呼吸機(jī)工作情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)獠⒏鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)要注意呼吸、心律、心率及血氧飽和度變化。吸痰前后用皮球加壓給氧。預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。定時(shí)翻身、拍背，拔出氣管插管后的病人鼓勵(lì)其有效咳痰。術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓或反復(fù)肺部感染者加強(qiáng)肺部的管理（定時(shí)翻身、拍背、吸痰，觀察痰液的顏色、氣味，按醫(yī)囑每日做痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，及時(shí)觀察并反饋給醫(yī)生應(yīng)用抗生素的效果）。注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神智、循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。第11頁/共18頁術(shù)后心律失常：

換瓣病人術(shù)前心功能多較差，術(shù)后腸發(fā)生心功能不全或低心排。常見的心律失常有:室性早搏、室性心動(dòng)過速、心房纖顫、室上性心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。電解質(zhì)紊亂：

瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，術(shù)后應(yīng)勤查電解質(zhì)，血清鉀一般維持在4.5`~5.0mmol/L.。補(bǔ)鉀的同時(shí)要注意適當(dāng)補(bǔ)鎂，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀。第12頁/共18頁術(shù)后出血：

換瓣術(shù)后3小時(shí)內(nèi)病人的滲血較多，應(yīng)密切觀察引流液的量及性質(zhì)，如引流液量過多，是否魚精蛋白中和肝素不夠。引流液量多而且同時(shí)有血凝塊，若液量突然減少應(yīng)注意觀察有無心包填塞征象。引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血的可能性。有無慢性心包填塞征象（術(shù)后早期引流不暢、或繼續(xù)在用抗凝治療）：如病人反復(fù)惡心、胸悶、腹脹、心律快、血壓偏低、靜脈壓高、平臥困難、末梢潮涼、尿少等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并準(zhǔn)備床邊胸片和超聲檢查。必要時(shí)進(jìn)行ACT監(jiān)測(cè)。若胸液量連續(xù)3小時(shí)大于200ml/h,則考慮二次開胸止血。第13頁/共18頁瓣周漏：

當(dāng)所替換的瓣膜又出現(xiàn)新的收縮期或舒張期雜音，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或病人突然出現(xiàn)心衰時(shí)，應(yīng)高度警惕瓣周漏，做床旁超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步確診。溶血：術(shù)后早期若發(fā)生溶血，則應(yīng)堿化尿液，保護(hù)腎功能并注意利尿，如果溶血未見減輕，則可能是瓣周漏或瓣膜機(jī)械破壞導(dǎo)致的嚴(yán)重溶血，需二次手術(shù)治療。第14頁/共18頁瓣膜失靈：

一旦發(fā)生，常來不及搶救而死亡。其診斷主要靠觀察病人的臨床表現(xiàn)：突然暈厥、發(fā)紺、呼吸困難和無脈等急性循環(huán)障礙的征象，同時(shí)聽診心臟碟瓣聲缺如。栓塞：一般機(jī)械瓣比生物瓣多見，主要為抗凝治療不當(dāng)所致。應(yīng)密切觀察有無腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等的征象。抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后視所換瓣膜給予抗凝治療,靜脈用肝素，口服華法林等。應(yīng)定時(shí)進(jìn)行凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度的測(cè)定。（抗凝適度的標(biāo)準(zhǔn)為：凝血酶原時(shí)間18秒左右，活動(dòng)度35％左右，比值2—2.5之間)觀察有無出血征象：如皮下出血點(diǎn)、血痰、血尿等。第15頁/共18頁健康教育n

安定病人情緒，樹立治療信心n

低鹽低脂飲食n

高熱量、高蛋白、富含纖維素飲食n

少量多餐n

術(shù)前、中、后檢查、治療目的、意義n

戒煙、保持口腔、皮膚清潔n

術(shù)后不適的原因及處理n

指導(dǎo)有效的咳嗽、排痰n

術(shù)后體位的意義n

早期活動(dòng)和鍛煉第16頁/共18頁出院指導(dǎo)n

飲食：合理調(diào)配飲食、禁忌煙酒等刺激性食物。心功能差的要限制鈉鹽的攝入n

休息與活動(dòng)：避免情緒激動(dòng)及重體