職業(yè)醫(yī)師12膽囊課件

醫(yī)師考試復(fù)習(xí)急性膽囊炎病例摘要：×××，男性，69歲，山東省牟平縣人，已婚，退休干部。因“右上腹痛16小時(shí)”，于2001年3月11日經(jīng)急診收住入院?；颊咦蛉找蛲聿瓦M(jìn)食過多油膩食物，于20時(shí)左右突感右上腹部絞痛，持續(xù)發(fā)作，且向右側(cè)肩背部放射。伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，共嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。無畏寒、寒戰(zhàn)、黃疸及腹瀉。今晨來我院急診就診，予“丁胺卡鈉霉素”靜滴后腹痛稍有好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，患者精神疲憊，未進(jìn)食、睡眠欠佳，大小便如常。既往健康狀況良好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史。急性膽囊炎

體檢：T38.℃，P112次/分，R20次/分，BP109/71mmHg（14.5/9.5Kpa）。發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好，面色如常，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，未捫及包塊。肝、脾肋下未觸及，Murphy’s征陽性。肝區(qū)叩擊痛陽性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示Hb122g/L；WBC11.4×109/L，N0.87，L0.10，M0.03；RBC4.00×1012/L；PT200×109/L。大便常規(guī)及尿常規(guī)未示異常。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：潰瘍病史，突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛，很快擴(kuò)散全腹，常伴輕度休克癥狀。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失。X線示膈下游離氣體，即能確診。急性膽管炎：

Charcot三聯(lián)癥。劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至肩背部。伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸。病情加重時(shí)可出現(xiàn)休克和精神癥狀。B超見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影，可輔助診斷。鑒別診斷急性胰腺炎：多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射，惡心、嘔吐后腹痛不緩解，胰腺投影區(qū)可有腹膜炎；可有腹脹，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻；血或尿淀粉酶明顯升高；CT檢查胰腺彌漫性腫大、密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液，可確診。急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點(diǎn)。當(dāng)炎癥加重時(shí)表現(xiàn)有局限性腹膜炎，當(dāng)闌尾穿孔時(shí)則出現(xiàn)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。鑒別診斷小腸急性梗阻：突發(fā)劇烈的腹部絞痛，伴腸鳴亢進(jìn)，疼痛部位常在臍周，間歇期無疼痛，腹痛時(shí)常立即發(fā)生惡心、嘔吐，吐后腹痛可減輕。高位梗阻嘔吐出現(xiàn)較早，且頻繁，腹脹不明顯；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無嘔吐，腹脹明顯。梗阻發(fā)生后經(jīng)肛門排氣、排便停止。腹部視診可見到蠕動(dòng)波或擴(kuò)張的腸袢。聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。腹部立位片顯示小腸擴(kuò)張充氣并見明顯的液氣平面，即可確診。如腹痛加劇呈持續(xù)性，出現(xiàn)腹膜炎體征，提示有腸壞死或腸穿孔。B超檢查對(duì)腸套疊造成的腸梗阻具有診斷意義。鑒別診斷肝膿腫：一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。鄰近膿腫的胸腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。但當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)，診斷頗為困難，應(yīng)反復(fù)作超聲檢查，必要時(shí)在超聲下作診斷性穿刺。其他需要鑒別的疾?。航Y(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔、右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎。治療原則大多數(shù)患者可先經(jīng)非手術(shù)治療，控制癥狀，待以后行擇期手術(shù)。如有急診手術(shù)指征，應(yīng)行急診手術(shù)。膽總管結(jié)石、膽管炎病例摘要：×××，男性，24歲，安徽省天長(zhǎng)市人，未婚，工人。因“反復(fù)右上腹痛伴鞏膜黃染、尿黃7月，再發(fā)6天”，于2002年2月11日經(jīng)急診收住入院?；颊呔売?001年8月出現(xiàn)進(jìn)食油膩食物后右上腹脹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物、尿液變黃，未治療，2天后自行緩解。2002年2月5日，進(jìn)食油膩食物后再次出現(xiàn)右上腹脹痛，伴畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，測(cè)體溫39℃，鞏膜、尿液黃染。大便呈白陶土色。無胸悶、心慌、氣急、嘔血及黑便。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示“膽總管結(jié)石”。予抗生素治療不能緩解。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食納差、睡眠差，體重?zé)o明顯改變。既往健康狀況良好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史。膽總管結(jié)石、膽管炎特點(diǎn)典型的Charcot

三聯(lián)征：腹痛、黃膽、寒顫、高燒。消化道癥狀，嘔吐、惡心、上腹不適?？捎|及腫大的膽囊，肝臟腫大、有觸痛、叩痛。B超：膽管擴(kuò)張，壁厚，雙管征?？梢娊Y(jié)石。鑒別診斷腎絞痛：始發(fā)于腰或脅腹部，可向股內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，伴血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征，腎區(qū)叩痛明顯。腹部平片多可顯示腎、輸尿管區(qū)結(jié)石。腸絞痛：以臍周為主。如為機(jī)械性腸梗阻，則伴有惡心、嘔吐、腹脹，不排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音增多，并有高音調(diào)；可有不同程度和范圍的壓痛和（或）腹膜刺激征。腹部平片顯示有階梯狀液氣平面。壺腹癌和胰頭癌：起病緩慢，腹痛輕或只有上腹部不適。黃疸呈進(jìn)行性加深，較重。一般不伴寒戰(zhàn)高熱，腹軟，無腹膜刺激征，肝大，可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡病質(zhì)表現(xiàn)。ERCP及CT檢查有助于診斷。鑒別診斷急性膽囊炎：起病常在進(jìn)油膩食物后，右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部。查體時(shí)右上腹部有壓痛和肌緊張，Murphy’s征陽性。B超檢查有助于診斷和鑒別診斷。肝膿腫：一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。鄰近膿腫的胸腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。但當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)，診斷頗為困難，應(yīng)反復(fù)作超聲檢查，必要時(shí)在超聲下作診斷性穿刺。急性胰腺炎：多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射，惡心、嘔吐后腹痛不緩解，胰腺投影區(qū)可有腹膜炎；可有腹脹，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻；血或尿淀粉酶明顯升高；CT檢查胰腺彌漫性腫大、密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液，可確診。急腹癥（腸梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）腸梗阻病例摘要×××，男性，21歲，江蘇省南京市人，未婚，學(xué)生。因“突發(fā)腹痛4小時(shí)伴嘔吐”，于2001年3月12日經(jīng)急診收住入院?；颊呔売?小時(shí)前午餐后運(yùn)動(dòng)時(shí)突感腹部持續(xù)性絞痛，臍周為重，陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，不能平臥，蜷曲側(cè)臥時(shí)稍可緩解，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物。無腹脹、腹瀉、畏寒、發(fā)熱。發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，小便如常，肛門有少量排氣。既往健康狀況良好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史。急腹癥（腸梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）體檢：T37.0℃，P92次/分，R19次/分，BP120/70mmHg（16/9.3Kpa）。發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹稍膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。中腹部觸之張力較大，有壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊。肝、脾肋下未觸及，Murphy’s征陰性。腹部叩診為高調(diào)鼓音，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4～5次/分，可聞及氣過水聲。直腸指診無異常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)示Hb122g/L；WBC6.9×109/L，N0.65，L0.32；RBC4.60×1012/L；PT230×109/L。腹部站立位平片見小腸積氣擴(kuò)張明顯，可見液平；空腸和回腸換位。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：根據(jù)過去的潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，常伴有輕度休克癥狀。體格檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激征，特別是肝濁音界縮小或消失。X線檢查膈下有游離氣體，即能確診。急性膽管炎：劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至肩背部。伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸。病情加重時(shí)可出現(xiàn)休克和精神癥狀。B超見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影，可輔助診斷。急性胰腺炎：多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射，惡心、嘔吐后腹痛不緩解，胰腺投影區(qū)可有腹膜炎；可有腹脹，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻；血或尿淀粉酶明顯升高；CT檢查胰腺彌漫性腫大、密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液，可確診。進(jìn)一步檢查項(xiàng)目:腹部B超檢查。必要時(shí)可作腹部CT檢查。治療原則:診斷明確后應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，因腸扭轉(zhuǎn)短時(shí)間內(nèi)易發(fā)生絞榨壞死。術(shù)中如腸管血供好則可行復(fù)位折疊固定，如扭轉(zhuǎn)腸管已壞死，應(yīng)作一期切除吻合。消化道穿孔

病例摘要×××，男性，28歲，安徽省樅陽市，已婚，無業(yè)。因“突發(fā)性腹部劇痛4小時(shí)”，于2001年4月14日14：00經(jīng)急診收住入院?；颊哂诮癯窟M(jìn)食較多食物，9時(shí)左右突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，如刀割樣，向右肩背部放射。疼痛逐漸波及全腹，不能忍受，全身冷汗。伴惡心及嘔吐胃內(nèi)容物。無發(fā)熱、畏寒、嘔血、黑便。發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，大便未解，小便如常。既往健康狀況一般，有“十二指腸潰瘍”病史5年，未正規(guī)治療。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史。體檢：T37.5℃，P86次/分，R20次/分，BP120/65mmHg（16/8.7Kpa）。發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好，面色蒼白，表情痛苦。未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。無腹壁靜脈曲張，未見腸形及蠕動(dòng)波。板狀腹，全腹壓痛、以劍突下及右下腹為明顯，有反跳痛，未捫及包塊。肝、脾肋下未觸及，Murphy’s征陰性。腹部叩診鼓音，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音未聞及。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)示Hb122g/L；WBC12.0×109/L，N0.85，L0.15；RBC3.57×1012/L；PT110×109/L。立位腹透示“兩膈下新月狀透亮線狀影”。鑒別診斷急性闌尾炎：通常具有轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點(diǎn)。當(dāng)炎癥加重時(shí)表現(xiàn)有局限性腹膜炎，當(dāng)闌尾穿孔時(shí)則出現(xiàn)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。急性膽囊炎：起病常在進(jìn)油膩食物后，右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部。查體時(shí)右上腹部有壓痛和肌緊張，Murphy’s征陽性。B超檢查有助于診斷和鑒別診斷。急性胰腺炎：多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射，惡心、嘔吐后腹痛不緩解，胰腺投影區(qū)可有腹膜炎；可有腹脹，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻；血或尿淀粉酶明顯升高；CT檢查胰腺彌漫性腫大、密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液，可確診。治療原則 非手術(shù)治療：適用于一般情況好、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史較短、癥狀和體征輕的空腹穿孔病人，可酌情采用胃腸減壓、輸液及抗生素治療。經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后病情加重則應(yīng)該立即行手術(shù)治療。 手術(shù)治療：如病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可行徹底性手術(shù)，否則可作穿孔縫合術(shù)。胰腺炎

病例摘要：×××，男性，46歲，江蘇省南京市人，已婚，干部。因“持續(xù)性腹痛伴惡心、嘔吐3天”，于2001年4月2日經(jīng)急診收住入院?；颊呔売?001年3月30日晚餐后出現(xiàn)上腹部脹痛，向腰背部放射，不能自行緩解。伴惡心，并多次嘔吐胃內(nèi)容物。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)。脹痛逐漸擴(kuò)及全腹，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8℃左右。此次發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食、睡眠欠佳，尿量較少，昨日解便1次，量中，為成形黃便。既往健康狀況良好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：根據(jù)過去的潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，常伴有輕度休克癥狀。體格檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激征，特別是肝濁音界縮小或消失。X線檢查膈下有游離氣體，即能確診。膽石癥和急性膽囊炎：起病常在進(jìn)油膩食物后，右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部。查體時(shí)右上腹部有壓痛和肌緊張，Murphy’s征陽性。B超檢查有助于診斷和鑒別診斷。急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。立位腹部平片可見液氣平面。進(jìn)一步檢查項(xiàng)目血、尿淀粉酶。腹部平片。上腹部增強(qiáng)CT掃描。腹部B超。肝腎功能、電解質(zhì)及尿糞常規(guī)。血?dú)夥治?。必要時(shí)行診斷性腹穿。治療原則急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療，其包括：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、防休克、解痙止痛、抑制胰酶活性及減少胰腺外分泌、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素、中藥治療、必要時(shí)作腹腔灌洗。急性胰腺炎的手術(shù)指征是：①診斷不明確②繼發(fā)性的胰腺感染③合并膽道疾?、茈m經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。腹部閉合性損傷（肝、脾、腎破裂）

肝破裂病例摘要×××，男性，17歲，安徽人，未婚。因摔倒受傷后2小時(shí)于2001年9月4日急診入院。２小時(shí)前患者騎摩托車摔倒,右側(cè)軀體著地,當(dāng)時(shí)感覺右上腹劇痛,未予重視,休息2小時(shí)后,疼痛加劇，遂來我院就診。受傷后，無惡心、嘔吐，無血尿。體檢：T37.0℃,P100次/分,BP100/70mmHg(13.3/9.3Kpa),神清，面色蒼白，四肢濕冷，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心率100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌緊張，明顯壓痛及反跳痛，以右上腹為著，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音1次/分，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：WBC8.0×109/L,N0.72,Hb80g/L,腹穿抽出不凝血，腹部B超示肝破裂，腹腔積液，脾臟正常。鑒別診斷胃腸道損傷：多有惡心、嘔吐、腹脹癥狀，腹膜刺激征明顯，腹部X線可見膈下游離氣體。泌尿系統(tǒng)的損傷：多有血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛。脾破裂：多伴有大量的出血，休克癥狀較明顯，左上腹壓痛明顯，移動(dòng)性濁音（+），B超可示脾破裂，腹穿可抽出血性腹水。胰腺損傷：多有上腹部嚴(yán)重?cái)D壓傷或銳器刺傷史，上腹疼痛、壓痛明顯，很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，B超和CT可協(xié)助診斷。進(jìn)一步檢查項(xiàng)目腹部X線檢查。CT檢查。治療原則徹底清創(chuàng)。確切止血。清除膽汁溢漏。建立通暢的引流。脾破裂病例摘要××，男性，36歲，江蘇南通人，已婚。自6米高處跌下半小時(shí)于2001年2月14日急診入院。半小時(shí)前患者從6米高處跌下,左側(cè)軀體著地,當(dāng)時(shí)感覺左上腹疼痛,休息半小時(shí)后,疼痛加劇,遂來我院就診。受傷后，無惡心、嘔吐，無血尿。體檢：T37.℃,P90次/分,BP105/75mmHg(14/10Kpa),神清，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯，以左上腹為著，并向背部放射，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音2次/分。輔助檢查：WBC7.0×109/L,N0.62,Hb100g/L,腹穿抽出不凝血，腹部B超示脾破裂，腹腔積液，肝臟正常。特點(diǎn)高處跌下,左側(cè)軀體著地。左上腹疼痛,腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯，以左上腹為著，并向背部放射，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音2次/分。受傷后，無惡心、嘔吐，無血尿。腹穿抽出不凝血，腹部B超示脾破裂，腹腔積液，肝臟正常。鑒別診斷肝破裂腎破裂進(jìn)一步檢查項(xiàng)目腹部X線檢查。CT檢查。治療原則立即手術(shù)治