加強安全意識課件

加強安全意識，提高胸、腹痛、昏迷等病人的分析處置能力

2008年部分胸腹痛病例（2008胸腹痛.doc）結(jié)合幾個病例談?wù)勔缀雎缘呐R床中的細節(jié)……分析與思考病史問診不詳細，未發(fā)現(xiàn)發(fā)病與吃水餃關(guān)系，并成劑量-效應關(guān)系。先入之見導致3名醫(yī)生均診斷錯誤。對抽搐缺乏邏輯性分析，一氧化碳濃度不致招致如此,且期間有多人進出。思維狹窄，抽搐昏迷原因多樣。所剩未進行高壓氧治療,否則倉內(nèi)情況難以預料。第2例帶狀皰疹思考：體檢不到家！分析這個病人第一次就診時被診為急性胃炎，主要是因為沒有做心電圖檢查，沒做檢查主要是沒有想到急性心肌梗死，這有以下兩個原因：1．病人太年輕，急性心肌梗死雖然主要襲擊中老年人，但年輕人發(fā)病亦有發(fā)生。2．對急性心肌梗死癥狀的“多樣性”不了解。醫(yī)生大多知道急性心肌梗死的臨床癥狀是“胸骨后壓榨性疼痛向左肩臂放射”，但不大知道患者中有約1／3的人是以上腹痛和惡心嘔吐等癥狀來就診的。除了上腹痛和嘔吐之外，還見到以“牙痛”、“脖子痛”、“雙肩膀痛”為主訴到急診就診的急性心肌梗死病人。有些人什么疼痛也沒有，一到診室就休克，一發(fā)病就昏迷，這都是急性心肌梗死!一個急診醫(yī)生遇到上述情況而又找不到原因，都要想到急性心肌梗死并要做心電圖檢查！

另一個問題：心電圖誤解想到了急性心肌梗死，也做了心電圖檢查就不會誤診了嗎?仍然會。因為急性心肌梗死的心電圖除了病理性Q波、S-T段和T波的典型變化以外，還有很多非典型改變。這些非典型改變對于初學者來說是很難識別的。1．心內(nèi)膜下急性心肌梗死

2．右心室急性心肌梗死3．束支傳導阻滯患者的急性心肌梗死4．預激綜合征患者的急性心肌梗死5．心肌肥厚患者的急性心肌梗死6．V1-4R波振幅遞減型急性心肌梗死1．有些急性心肌梗死病人就診時正處在梗死的早期，心電圖尚未表現(xiàn)異常。2．有些則一發(fā)病就是心律失常，既無上述典型心電圖改變，又無非典型改變。3．有些就診時已抬高的S-T段恰好回落到等電位線上，看上去完全正常。4.后壁心梗。由此可見，心電圖僅僅是急性心肌梗死的診斷手段之一，它不具有對急性心肌梗死的“一票否定權(quán)”。也就是說，心電圖“正常”不一定不是急性心肌梗死！請記住以下三條：1．對急性心肌梗死時刻保持高度的警覺。2．對所有疑似急性心肌梗死者，一律做心電圖檢查并審慎解讀。3．對所有疑似急性心肌梗死而心電圖正常者，一律留院觀察直到真相大白。問題：為什么心電圖放第一位？心電圖是急診醫(yī)生手邊最為便利的檢查手段。心電圖能夠?qū)毙孕赝粗凶钗ｋU的心肌梗死快速做出明確的診斷。猝死的原因中最主要的是由于心臟的問題，尤其是急性心肌梗死導致的室顫。如果能排除心臟原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，再去做其他的檢查就相對安全了。動態(tài)觀察心電圖變化。心電圖是胸痛患者應用廣泛的檢查方法。異常的包括ST段抬高、ST段壓低和T波低平或倒置。入院時有ST段抬高的患者早期病死率最高,ST段壓低患者的病死率中等,T波倒置最低。ST段抬高是急性心肌梗死最敏感和最特異的標志，新出現(xiàn)ST段抬高的患者80%-90%為急性心肌梗死。第4例“生育期、急腹痛、貧血貌”是何??？有多急？輸卵管妊娠破裂的特點可以概括為：1．極其兇險。2．與急診醫(yī)生關(guān)系極其密切。3．極其容易被誤診。一名內(nèi)科急診醫(yī)生對于病理產(chǎn)科的十幾種疾病可以一無所知，但是對于輸卵管妊娠破裂則必須熟知，而且在值班時必須對此保持高度的警覺

診斷與處置輸卵管妊娠破裂是孕婦最兇險的敵人，對此，急診醫(yī)生負有特殊的責任！

第四，只要病人當時或近期有陰道出血，并且腹部有壓痛和反跳痛，即可初步診斷為輸卵管妊娠破裂并安排病人進行產(chǎn)科檢查。第五，病人如有休克或即將休克，應先開通靜脈快速擴容，同時或護送病人到婦產(chǎn)科，或請婦產(chǎn)科。第5例昏迷患者：可同時或單獨患有：腦出血、低血糖、低鈉血癥等可用最簡單快速血糖儀檢出相當一部分病人！第六例低血糖補糖后又昏迷：為什么？注意低血糖的危害性！注意：治療中需注意的問題及時診斷，分秒必爭的搶救是治療成功的關(guān)鍵。如果低血糖昏迷時間超過6小時，腦細胞因缺乏能量而發(fā)生不可逆的變性、壞死、嚴重損害中樞神經(jīng)功能，甚至死亡，即使經(jīng)治療血糖恢復正常后也成癡呆或終生呈去大腦狀態(tài)。因服磺酰脲類口服降血糖藥物引起的低血糖急癥，即使搶救后病人恢復意識，再陷入昏迷的可能性仍很大，宜繼續(xù)靜滴葡萄糖，根據(jù)病情需要觀察數(shù)小時至數(shù)天。不宜口服葡萄糖，以免誤入氣管，且發(fā)揮作用也相對緩慢。第七例糖尿病酮癥酸中毒積極祛除誘因、糾正代謝紊亂、防止并發(fā)癥，降低病死率。不是簡單的給予胰島素！治好這個病有水平！幾點提醒補液：充分補液，體重10%，頭24小時4000-8000。降糖過快易誘發(fā)腦水腫、低血糖、低血鉀，每小時以4-6個單位為宜。掌握13.9界限。糾酸不應太積極，應在上述處理后再視情況而行。電解質(zhì)以低鉀最突出，尤其在補液糾酸4-6小時后血鉀可明顯下降而招致嚴重不良后果：呼吸肌麻痹、致死性心律失常等。第八例先入之見、滿足表面上的診斷3例酒精中毒病人因病史明確，有過量飲酒史，體檢可聞及很濃酒精味，開始只診為酒精中毒，后病人很長時間未清醒，才行頭顱CT檢查為腦出血。飲酒、跌倒等都可出血，患者及陪同可能說不清！第九例李春盛必須詳細問病史！常見危險之胸、腹痛急性冠脈綜合征主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸宮外孕縱隔病變急性白血病非創(chuàng)傷性腹痛的鑒別診斷消化系:闌尾炎等泌尿系:結(jié)石等呼吸系:下肺炎等心血管：心梗、夾層生殖：宮外孕等自身免疫：系統(tǒng)性紅斑狼瘡中毒:重金屬中毒

總結(jié)1．所有胸、腹痛（及上列不典型表現(xiàn)）患者，尤其中、老年患者，應對急性心肌梗塞保持高度警惕，常規(guī)作心電圖檢查，除非診斷明確！2．對所有疑似心肌梗塞者，應常規(guī)作心電圖及心肌酶譜等檢查！3．對所有疑似心肌梗塞者，一律留院觀察，監(jiān)測心電圖變化及心肌酶譜的動態(tài)變化！4．對“生育期、貧血貌、急腹痛”女性患者應常規(guī)作B超、腹穿及尿HCG檢查，以防宮外孕破裂！5、充分運用各項檢查等診療手段：心電圖、胸片、B超、血、尿常規(guī)、血生化（心肌酶譜等）尿絨毛膜促性腺激素、穿刺等等。（當診斷不明時多作檢查，漏作一項關(guān)鍵的檢