康復各論復習課件

康復各論復習運動損傷后康復的目的運動損傷不僅影響運動訓練與競技比賽，有礙運動水平和運動成績提高和發(fā)展，而且能給運動者心理產(chǎn)生不良的影響，嚴重的甚至致殘或危及生命，也影響體育運動事業(yè)的正常發(fā)展，因此對運動損傷的預防、治療和康復訓練極其重要，具有現(xiàn)實意義。此外，運動損傷后的康復不是簡單的臨床愈合，更重要的是使受傷者恢復參加訓練和比賽的能力，要達到這一目的必須采取科學的康復治療與運動訓練措施。具體體現(xiàn)如下：1．盡快恢復肢體功能，實現(xiàn)臨床愈合向功能恢復的過渡應盡可能使受傷者在最短時間內(nèi)達到最大的程度的功能恢復，有些損傷在經(jīng)過必要的治療處理后，便可開展早期的康復訓練。例如，踝關節(jié)扭傷后，急性期在進行冷敷、加壓包扎、肢體抬高的同時，要進行足背屈。跖屈的康復訓練。2．盡量保持運動員的訓練狀態(tài)在加強患肢功能訓練的同時，也應加強心肺等臟器的功能鍛煉，以保持其正常的功能水平，避免停訓對機體的不良影響。3．維護運動系統(tǒng)功能，預防再損傷加強關節(jié)的穩(wěn)定性，改善患肢的血液循環(huán)和代謝，避免肌力的顯著下降和失用性肌萎縮，應遵循運動訓練規(guī)律，加強保護，防止再次損傷。通常殘疾人體育分為兩大類：一是康復性殘疾人體育，一是競技性殘疾人體育。前者參加廣泛，可采用瑞士方式進行自我比賽，測驗自己的體能和康復水平，以達到提高生活質(zhì)量的目的；后者以自愿和業(yè)余為原則，量力而行，有特殊條件的可以在嚴格的醫(yī)務監(jiān)督和科學訓練條件下參加國際比賽。應強調(diào)參與的重要性，有關運動決不能對他們的身體有任何傷害。所謂瑞士方式的殘疾人體育運動，即以康復性殘疾人體育為主的體育運動，是指選擇一些適合殘疾人的游戲性項目，在家人的幫助與參與下，讓殘疾者與殘疾者或家人群體進行適宜的殘疾人運動，如游泳、舉重、輪椅籃球、輪椅排球和輪椅乒乓球等。這些比賽和游戲性項目的比賽規(guī)則的一個最大特點是：比賽不計名次，重在參與，是自己和自己比的比賽，以了解自己一年來的體能狀況，增強生活的信心；同時讓殘疾人在社會的支持和幫助下獲得健全人的生活權利。競技性殘疾人體育，如國際輪椅運動會、殘疾人奧運會、特殊奧運會、遠東及南太平洋地區(qū)殘疾人運動會等，是殘疾人體育運動的又一特殊形式。即使殘疾人參加這些競技比賽，我們依然要認清殘疾人體育在本質(zhì)上不屬于高水平競技體育的范疇，殘疾人體育是一種特殊體育，它的首要任務和目的是康復，是保持殘疾人的健康和恢復他們的生活能力和勞動能力；同時提高他們的生活質(zhì)量。少數(shù)有特殊才能的殘疾人可以量力而行，參加特殊的體育競賽，發(fā)揮他們的潛能，鼓舞他們的信心和斗志。因此沒有必要專門培訓或長期集訓，對他們來說，取勝獲獎都不是目的，只是一種手段。不應對他們提出過高的要求。（1）保持功能位1)保持正確的臥姿：床上良好的體位是早期治療中的極其重要的措施，它能預防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)生。這種痙攣模式妨礙上肢日?；顒蛹安叫袝r屈膝，易形成劃圈步態(tài)。正確的臥姿有仰臥位、健側臥位、患側臥位三種。（2）被動運動主要針對全身的肌肉與關節(jié)。被動的關節(jié)活動?；顒拥捻樞蚴怯纱箨P節(jié)到小關節(jié)，循序漸進，切忌粗暴。被動運動時，應多做與痙攣相反的活動，如肩外展、外旋，前臂后旋，踝關節(jié)背伸，腕指關節(jié)伸展活動。（3）保持正常關節(jié)活動度應每天對患側肢體進行各關節(jié)的全范圍的被動活動，以改善肢體的血液循環(huán)，并預防關節(jié)僵硬和攣縮。1.疾病早期或軟癱期早期康復目的：防止并發(fā)癥，保持殘存功能，預防功能退減與失用。需要強調(diào)的是，保持患者已有的功能是康復最直接與最為有效手段，康復醫(yī)師應該具備這樣的康復的意識與素養(yǎng)。對于昏迷、生命體征不穩(wěn)定患者，應以臨床醫(yī)學措施為治療重點，輔以康復治療。與之相關的康復治療措施主要包括：預防并發(fā)癥的康復措施：定期翻身、皮膚清潔、按摩和適度的被動運動。這些康復措施有利于預防肺部感染、深靜脈血栓，防治壓瘡形成。保持殘存功能、預防功能退減與失用的康復措施：保持功能位（良姿位）、按摩、被動運動和保持正常的關節(jié)活動度。根據(jù)運動障礙的特點分為：痙攣型、遲緩型、手足徐動型、共濟失調(diào)型和混合型。其中以痙攣型最為常見，病變主要累及錐體系，特征性癥狀與體征在2歲左右出現(xiàn)，受累肌肉的肌張力增高、抑制性異常姿勢；手足徐動型的病變主要在基底節(jié)，主要表現(xiàn)為全身肌張力強度不斷變化，出現(xiàn)不自主動作；遲緩型是疾病的暫時階段，多見于1～3歲小兒，其后多轉變?yōu)榀d攣型和手足徐動型；共濟失調(diào)型的病變常累及小腦；混合型常具有兩種或兩種以上類型疾病表現(xiàn)，最常見的組合為痙攣型和手足徐動型，也是常見的類型。根據(jù)累及部位分為：單癱、偏癱、雙癱、截癱、三肢癱和四肢癱。按運動障礙的程度分輕、中、重。腦血管病的異常運動模式的形成腦血管病使高級中樞神經(jīng)元受損，低級中樞失去了高級中樞的控制與協(xié)調(diào)，于是就會出現(xiàn)脊髓反射的異?？哼M，一些原被高級中樞抑制的反射被釋放出來，而且外界環(huán)境的各種刺激對皮質(zhì)下中樞的易化系統(tǒng)作用增強，導致輸出信號強化，肢體失去了正常的運動功能。這種運動障礙常表現(xiàn)為偏癱，即病灶側上運動神經(jīng)元損害，而病灶對側表現(xiàn)為肢體癱瘓。這里需要說明的是：腦血管病的偏癱是一個較為廣義的概念，可因病變部位與疾病程度的不同而表現(xiàn)為：單癱、偏癱、三癱或四肢癱瘓。主要的運動康復方法與技術：1．神經(jīng)本體促進技術2．體姿與矯形體位3．被動運動與主動運動4．肌牽張技術與肌力訓練5．關節(jié)活動度訓練6．平衡訓練7．抑制痙攣的技術（或模式）8．橋式運動9．步態(tài)訓練10．作業(yè)治療橋式運動：分為雙橋和單橋運動形式?；颊哐雠P，雙腿屈曲，然后伸髖抬臀并保持，則為雙橋運動形式；若患者病腿屈曲，健腿伸直，然后伸髖抬臀并保持，則為單橋運動形式。訓練時兩腿之間可夾持枕頭或其他物體。該運動可以抑制下肢伸肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對下肢的控制與協(xié)調(diào)能力，是成功的站立與步行訓練的基礎。Bobath評估

治療小兒腦癱，Bobath評估是最重要的環(huán)節(jié)，患兒的病史/癥狀，分析障礙的原因、嚴重程度、肌緊張的分佈情況，正確的診斷分型，制定今後治療目標，設計出治療的具體方法。重視小兒各種正常發(fā)育指標。

Bobath基本治療技術

腦癱主要表現(xiàn)為運動發(fā)育障礙、姿勢的異常及肌張力發(fā)育障礙，Bobath在治療腦癱時除了用抑制技術來抑制異常姿勢外同時強調(diào)必須在此基礎上運用促通正常的姿勢運動的技術來誘發(fā)正常的運動姿勢。輕抹（掃）叩擊：是在一定肌肉及對應皮膚上給予強烈刺激，使主動肌與共同肌被啟動，增強肌緊張的手法。操作時治療師伸開手指，沿著引出運動的方向，在局部肌肉對應的皮膚上，做快速的輕抹叩擊，以刺激特定的肌群收縮，啟動肌肉的協(xié)同姿勢。ROOD技術腦癱康復治療關鍵是“三早原則”。盡管腦損傷是非進行性的，但軀體癥狀或運動障礙程度則可逐漸加重，若不早期治療，則易使患兒異常運動模式反復強化，導致軟組織攣縮，關節(jié)僵硬或畸形，增加進一步治療的難度。早治療可以預防這種不良趨勢的形成與發(fā)展，提高康復治療效果?？祻椭委煈紤]小兒的心理特點，發(fā)育水平，采用綜合的治療方法，盡可能地減輕殘疾；要充滿關愛與幫助，訓練與游戲相結合；要循序漸進，持之以恒，長期堅持；要強調(diào)以功能康復為目標，降低腦癱的并發(fā)癥；要提倡知識的學習，促進所需技能提高，改善應用能力。應加強對父母和照顧者的教育，這對促進患兒康復積極有益。運動康復治療方法運動治療技術是小兒腦癱最常用康復方法，該方法通過訓練矯正不良姿勢，抑制不良反射，以促進正常運動的形成，改善運動的協(xié)調(diào)性，提高運動質(zhì)量。常用方法有Bobath療法、Vojta療法等。Bobath療法因針對腦癱疾病特點，訓練方法較為科學合理，因而被廣泛應用。神經(jīng)易化技術認為中樞癱瘓運動障礙最主要原因是肌張力高，平衡能力差，姿勢控制不好，運動模式異常等，所以通過許多方法（如Ｂｏｂａｔｈ、Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ、本體感神經(jīng)肌肉促進技術（propriocepfiveneuromuscularfacilitation，PNF)、Ｒｏｏｄ、運動再學習等）來降低張力及增進平衡能力，糾正異常模式，從而達到重獲運動、恢復運動控制的功能。慢性冠心病康復治療適用于慢性冠心病的最基本治療方法是等張和節(jié)律性的有氧運動，主要是應用大肌群活動。最常用的運動有行走，慢跑，騎自行車，游泳等；有一些患者可以用跳繩代替行走或跑步，但中度或有明顯骨質(zhì)疏松的患者因碰擊有可能出現(xiàn)骨折或意外，應禁止使用。近年來肌力練習(等長和抗阻練習)和循環(huán)力量訓練是新的有氧訓練方法，對左心室功能良好的患者應用這些方法的危險性很低。但是左心室功能損害的患者抗阻訓練可能出現(xiàn)失代償，因而對此類患者以及未控制的心律失常或不穩(wěn)定心絞痛的患者不應做這些訓練。1989年WHO就明確提出防治OP的三大原則是補鈣、運動療法和飲食調(diào)節(jié)。盡管補鈣被提到OP防治的首位，但相關研究表明，補鈣是不能達到預防骨質(zhì)疏松癥的目的。從老年性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制上來看，老年性骨質(zhì)疏松與破骨細胞和成骨細胞數(shù)目和功能失衡密切相關，當成人期骨代謝骨吸收和骨形成的協(xié)調(diào)活動所形成的體內(nèi)骨轉換的穩(wěn)定狀態(tài)在老年期失衡以后，可導致骨量的減少和骨微細結構的老化，形成骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松的本質(zhì)是骨基質(zhì)網(wǎng)架上礦物質(zhì)沉積障礙，當?shù)V化網(wǎng)架斷裂，鈣質(zhì)會不可避免丟失，產(chǎn)生伴有骨基質(zhì)丟失的負鈣平衡。而患者的血鈣并不低，甚至升高。鈣盡管對骨骼的發(fā)育很重要，但鈣不能替代斷裂的網(wǎng)架基質(zhì)，也不能阻止其流失。預防骨質(zhì)疏松不在于鈣，而在于保持有活性的骨基質(zhì)，這有賴于破骨細胞介導的骨吸收和成骨細胞介導的骨形成的平衡形成與維持。同樣，飲食調(diào)節(jié)（氨基酸、脂肪、維生素、鈣及其他礦物質(zhì)等）、對OP防治作用并不令人滿意。脊髓損傷是由各種不同傷病因素引起的脊髓結構、功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的脊髓損傷稱為截癱。四肢軀干部分或全部均受累者稱為四肢癱。病因與分類：分為外傷性及非外傷性脊髓損傷。脊髓損傷的類型：完全性脊髓損傷、不完全性脊髓損傷、馬尾損傷。臨床表現(xiàn)：運動和感覺障礙、反射障礙、痙攣、排便功能障礙、性功能障礙等。根據(jù)損傷平面，還可產(chǎn)生其它表現(xiàn)：體溫的控制障礙、疼痛，高位截癱者可出現(xiàn)呼吸困難、排痰困難和血壓控制異常等。脊髓損傷早期(傷后6—12小時)的改變僅限于中央灰質(zhì)的出血，而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變。因此爭取傷后6小時內(nèi)進行手術減壓，這是脊髓恢復的最佳時期

脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復應早期介入。中后期應以康復治療為主，預防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量。脊髓損傷的康復運動和感覺功能評定定位診斷時這一點必須考慮到。計算規(guī)律一般是，在頸髓脊髓節(jié)段比相應的脊椎高出1個錐體；上部胸髓高出2個錐體；下部胸髓高出3個錐體，腰髓位于第10、12胸椎處，骶髓位于第12胸椎及第1腰椎處，馬尾位于第2腰椎處。

早期康復治療脊髓損傷后，?？沙霈F(xiàn)壓瘡、便秘、尿潴留、體位性低血壓、關節(jié)攣縮、墜積性肺炎等并發(fā)癥，在臨床醫(yī)學救治的同時，康復措施宜盡早實施。此期康復治療的目的主要是防治并發(fā)癥，對殘存肌力和受損平面以上肢體進行肌力和耐力的訓練并為過渡到恢復期的訓練作準備。早期的運動康復治療應著重以下方面?；謴推诘目祻鸵坏┗颊吆粑椒€(wěn)、生命體征穩(wěn)定、骨折固定良好、神經(jīng)壓迫癥狀緩解，即可進入恢復期治療?；謴推诘目祻湍繕耸牵涸谠缙诳祻偷幕A上，發(fā)展殘存肌肉的功能，學習轉移與運動技術，實現(xiàn)生活自理。早期運動康復治療方法繼續(xù)加以選擇應用，并選擇應用以下康復技術。1．肌力與耐力訓練2．肌肉牽張訓練3．坐位訓練4．站立訓練5．轉移訓練截肢術后最常見的殘肢并發(fā)癥為殘肢痛及幻肢痛。1．殘肢痛及處理常見殘肢痛的原因包括殘端痛性神經(jīng)瘤、疤痕粘連、骨刺形成以及斷端血液循環(huán)障礙或炎癥發(fā)生等?？蓪ΠY處理殘肢痛，如應用鎮(zhèn)痛藥止痛，改善局部血液循環(huán)，控制炎癥；手術切除神經(jīng)瘤、疤痕松解、骨端重新修整等。2．幻肢覺和幻肢痛及處理被截去的肢體仍感覺存在，是謂幻肢覺，可有患肢扭轉、縮短的異樣感覺；發(fā)生在該幻肢部位切割樣痛、燒灼樣痛、針刺樣痛或冰冷感，此謂幻肢痛。幻肢覺及幻肢痛的原因和機制尚不清楚，但多數(shù)人認為是由于截除了肢體，就突然失去了被截肢體的整個末梢部分的供應，機體難以迅速適應?；弥X是包含視覺、觸覺及運動知覺障礙在內(nèi)的心理、生理上的異常反應現(xiàn)象；而幻肢痛則認為是由于截肢后破壞了雙側肢體末梢神經(jīng)沖動向大腦皮層傳送的平衡而引發(fā)，屬中樞性痛。幻肢覺一般不許要處理，或許對假肢訓練有利?；弥磩t必須認真處理，治療方法主要包括：物理療法；應用中樞性鎮(zhèn)痛劑；心理治療；針灸治療；術后立即穿戴假肢；手術治療等。頸肩痛和腰腿痛是一組臨床常見的癥狀，病因復雜、多樣，以損傷和組織退行性變多見，其次為炎癥、發(fā)育異常及腫瘤等。頸肩痛是指頸項、肩部及肩胛區(qū)等處的疼痛，有時伴一側或兩側上肢痛；腰腿痛是指下腰部、腰骶關節(jié)、骶髂關節(jié)及臀部等部位的疼痛，常伴一側或兩側下肢痛。頸肩痛和腰腿痛二者的病因和病變大致相同，臨床表現(xiàn)多樣、慢性病程、多采用綜合性治療措施，包括非手術治療，如牽引治療、頸托或圍領的制動治療、運動治療、推拿按摩、理療及藥物治療等；以及手術治療，如髓核摘除術、前路手術切除椎間盤及骨贅、解除壓迫和后路手術椎板切除減壓及植骨融合術等。即使手術治療，在術前和術后同樣需要進行針對性的康復治療，以促進患者病愈與整體康復。．運動療法：腰椎間盤突出癥患者常存在腰背肌和腹肌的減弱，影響了腰椎的穩(wěn)定性，是腰痛遷延難愈的原因之一。因此，臨床上應重視腰背肌和腹肌的鍛煉，只有腹肌與腰背肌保持適當平衡，才能維持良好姿勢及保持腰椎的穩(wěn)定。通常當患者癥狀初步緩解后，宜盡早開始臥位時的腰背肌和腹肌的鍛煉。常用的腰背肌鍛煉方法有：①挺胸：仰臥位，雙肘支撐床面，抬起胸部和肩部；②“半橋”：仰臥位，雙腿屈曲，抬起臀部同時挺胸挺腰，猶如“半橋”；③俯臥撐：俯臥位，用雙手支撐床面，先將頭抬起，然后上身和頭部抬起，并使頭抬起后伸；④“燕式”：俯臥位，兩手和上臂后伸，軀干和下肢都同時用力后伸，兩膝伸直，使之成為反弓狀。每一動作重復6～20次，開始時重復次數(shù)宜少，以后酌情漸增。常用的腹肌鍛煉方法有：①抬頭：仰臥位，雙上肢平伸，上身和頭部盡量抬起；②下肢抬起：仰臥位，下肢并攏，抬起雙下肢離開床面。以上姿位維持4～10s，重復4～10次。腰椎間盤突出癥患者如能長期堅持腰背肌和腹肌的鍛煉，對預防腰痛的復發(fā)有積極作用。4．理療：可用超短波療法、間動電療法、超聲波療法、中頻電療法及蠟療和磁療。5．按摩、推拿療法：多采用非麻醉下推拿，病人取俯臥位或健側臥位，在患側腰、腿部進行撫摩、掌壓、推揉、斜扳、倒扳、揉壓閃顫及提腿閃腰法進行推拿、按摩。每次15～20分鐘，每日或隔日1次。同時輔以復位療法。 類風濕關節(jié)炎是以慢性、對稱性、多關節(jié)炎為主的一種全身性的結締組織疾病。主要累及手、足等小關節(jié)，也可累及任何有滑膜的關節(jié)、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。病變最初表現(xiàn)為關節(jié)滑膜炎癥，繼而侵蝕軟骨及軟骨下骨，使軟骨壞死及局部骨溶解。最終在關節(jié)內(nèi)形成纖維性粘連而導致關節(jié)強直。1．康復評定（1）炎癥活動性評定1)臨床指標：①關節(jié)晨僵的時間持續(xù)1小時以上；②6個以上關節(jié)有壓痛或活動痛；③3個以上關節(jié)有腫脹；④發(fā)熱持續(xù)超過1周，體溫高于37.50C，除外其他原因；⑤握力降低。2)實驗室指標：①血沉增快，>27mm／h；②類風濕因子陽性，>1：40。判定標準：具備3項臨床指標和1項實驗室指標即可確定為炎癥活動期。（2）類風濕性關節(jié)炎功能評定(分級)1級：疼痛，僅有多關節(jié)晨僵。2級：多個關節(jié)功能受限，仍能完成正常的日?；顒?。3級：活動明顯受限，生活部分自理，常需他人協(xié)助。4級：臥床或限于輪椅活動，生活不能自理，大部或全部需他人協(xié)助。2.康復治療類風濕性關節(jié)炎目前尚無特殊療法?？祻椭委熤饕康氖蔷徑馓弁?、消炎退腫、保持肌力及關節(jié)功能、預防及糾正畸形及改善生活自理能力。為了最大程度恢復患者功能，達到功能的康復，康復治療前要全面了解患者的病情，治療措施與治療程序應多種多樣，并有完整的治療計劃。不同病期采用不同措施。醫(yī)患密切配合，使病人最大限度地恢復和保持人體功能。骨折康復治療目的骨折后的醫(yī)學治療有復位、固定和功能鍛煉三個重要環(huán)節(jié)，骨折后良好的復位及持續(xù)而可靠的固定，是保證骨折良好愈合的基礎，也是保持和促進運動功能恢復的前提。而固定必然引起肢體各組織的失用性變化，包括肌萎縮、關節(jié)攣縮和瘢痕粘連形成，還可導致骨質(zhì)疏松，影響肢體功能。因此，骨折固定利弊共存。功能鍛煉則是減少固定不利影響，促進骨折愈合和功能恢復重要手段，成為整個治療的核心。骨折康復治療的目的就是消除創(chuàng)傷及固定的不利影響，促進骨折愈合和肢體的功能恢復?？祻椭委熢瓌t復位、固定和功能鍛煉骨折后康復的三個重要環(huán)節(jié)，三者同等重要，必須兼顧，才能取得良好的康復治療效果?？祻椭委煈裱韵略瓌t：（1）在不影響骨折復位、固定、安全的情況下，應盡早進行功能訓練；（2）康復治療應動靜結合、由簡到繁、循序漸進、長期堅持，直至功能恢復；（3）要醫(yī)患結合，量力而行，應避免不利骨折愈合的活動或動作（如使骨折斷端成角、旋轉、分離等）。運動損傷的特點1．小創(chuàng)傷多、慢性傷多，嚴重及急性的創(chuàng)傷少。許多細微損傷逐漸積累成為過勞傷。2．運動創(chuàng)傷具有多發(fā)性的特點，一些部位成為運動損傷的好