乙肝兩對半的意義講稿課件

乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及其意義

肝病中心湯鈺菁

Blumberg于1965年在澳大利亞土著人

血清中發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原(表面抗原）.HBV在我國感染率及發(fā)病率均高.

乙肝病毒兩對半是我國約定俗成的俗稱，國際上統(tǒng)稱乙型肝炎病毒血清標(biāo)志。乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)小球形顆粒Dane’s顆粒管形顆粒HBVDNA檢測

HBVDNA聚合酶鏈反應(yīng)PCRHBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制情況或水平，定量檢測可判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒療效。PCR因方法和試劑的靈敏性有一檢測的閾值，不能表達(dá)極低復(fù)制水平的感染，因而并不能代替血清標(biāo)志物的檢測。事實上HBVM的檢測與HBVDNA一樣重要。在診斷、治療及預(yù)后的判斷

等方面HBVDNA都不能替代。HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染

85%~95%

HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然病程

免疫耐受免疫清除非活動或低復(fù)制期再活動活動性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181慢性HBV感染臨床診斷小結(jié)攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBsAg和抗HBs1HBsAg：組裝病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白與其相應(yīng)的抗體形成復(fù)合物與一些肝外疾病有關(guān)。HBsAg:

只具有抗原性，無傳染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出現(xiàn)，持續(xù)1－6周（20周）。

ASC和CHB的HBsAg可持續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復(fù)期時病毒低復(fù)制；或者在組織病變高度活動時病毒和抗原已被部分清除。少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低。HBsAg負(fù)反饋調(diào)節(jié)肝內(nèi)CCCDNA的合成；目前認(rèn)為其滴度與肝內(nèi)CCCDNA的量呈正相關(guān)。滴度與乙肝病毒的基因型有關(guān).

HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc1HBcAg：是病毒核殼的結(jié)構(gòu)蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原性。幾乎所有感染者抗HBc陽性。肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)的HBcAg可釋放入血，致機(jī)體產(chǎn)生抗HBc反應(yīng)。HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc2抗HBc：非保護(hù)性抗體；產(chǎn)生早、量大、持續(xù)時間長；是HBV感染的印證。在急性期幾乎在所有感染個例都可檢出抗HBc，有時是唯一的血清標(biāo)志物。無論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。國外一些地區(qū)以抗HBc篩檢HBV感染供血，認(rèn)為是最靈敏的血清學(xué)試驗；我國有大量抗HBc(+)的過去感染者，不宜作為篩檢的標(biāo)志物。單項抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制劑治療可能存在乙肝病毒再激活的風(fēng)險。是否提前預(yù)防有爭議，至少應(yīng)隨訪。假陽性：在我國正常人群中約近10%可檢出單一抗HBc,單一抗HBc有很高的假陽性，可達(dá)30%甚至更高。原因：未完全成熟的B細(xì)胞對任何抗原都是敏感的，可被非特異地激活，能產(chǎn)生低滴度的IgM-及／或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗體（1周－6月），抗HBcIgG－出現(xiàn)晚－終身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示現(xiàn)行感染；被認(rèn)為診斷急性乙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示過去感染。HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe1HBeAg：是功能蛋白。是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較實用的血清標(biāo)志物。

臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。在AsC，HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，在感染的較前階段HBeAg持續(xù)存在，是免疫耐受的高感染低應(yīng)答期。前C區(qū)或C基因啟動子變異可導(dǎo)致HBeAg陰性而事實上HBVDNA存在復(fù)制。40%肝炎為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。

HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋

HBsAg抗HBs抗HBcIgM抗HBc解釋+－－－急性感染早期，少數(shù)不出現(xiàn)抗HBc的慢性感染+－++急性感染+－+－慢性感染－++－感染恢復(fù)－－++急性感染恢復(fù)過程中的“窗期”－－+－遠(yuǎn)期感染后，或HBsAg（－）慢性HBV攜帶者－+－－遠(yuǎn)期感染后，疫苗應(yīng)答，或近期HBIG注射

HBV血清學(xué)檢測基本意義—————————————————————————————項目意義—————————————————————————————HBsAg

標(biāo)志HBV感染，但急性肝炎或慢性病變活動卻可能由于重疊其他病因抗-HBs

感染后免疫；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動免疫

表示對HBV有免疫力HBeAg

反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液有高傳染性；與病變程度并不一定相關(guān),可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe

ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制，血液低傳染性；ALT波動者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp變異，病變可輕可重，表示HBV仍有復(fù)制

抗-HBc

低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染，感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活動性病變可出現(xiàn)低滴度抗-HBcIgM陽性提示HBV復(fù)制—————————————————————————————

。不典型的血清學(xué)表現(xiàn)1HBsAg和抗HBs單一HBsAg陽性：在所有肝炎病毒標(biāo)志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽性。單一HBsAg見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：若滴度較低，可能是非特異性反應(yīng)。

不典型的血清學(xué)表現(xiàn)3抗HBc異?？笻Bc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc（主要見于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對核殼蛋白的免疫應(yīng)答。單一的抗HBc陽性:常見的情況是感染后曾同時存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而僅存單一的抗HBc。在單一的抗HBc(+)的慢性活動性肝炎病人中，60%以上可檢出HBVDNA；而在單一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可檢出病毒。以單一抗HBc反應(yīng)性表達(dá)的慢性HBV感染，較常見于免疫虛損和靜脈毒癖的個例；在丙型肝炎高發(fā)地區(qū)較常是HCV干擾了HBsAg的合成大、小三陽”及各種組合大三陽：HBsAg（+）HBeAg（+）抗HBe（-）抗HBc（+）小三陽：HBsAg（+）HBeAg（-）抗HBe（+）抗HBc（+）小二陽：HBsAg（+）HBeAg（-）抗HBe（-）抗HBc（+）考評療效的指標(biāo)徹底痊愈：肝組織內(nèi)cccDNA的清除是最后也最難，因此可作為徹底痊愈的標(biāo)志。臨床治愈：伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰的HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換可被認(rèn)為是乙肝臨床治愈的標(biāo)志。目前常用的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只反應(yīng)血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢復(fù)，其肝組織內(nèi)仍有少量病毒復(fù)制并不斷表達(dá)HBsAg。僅僅是抗病毒的停藥指標(biāo)。

HBeAg的血清轉(zhuǎn)換

大部分臨床研究把HBeAg陰轉(zhuǎn)作為抗病毒治療的終點，主要依據(jù)是在HBV感染的自然史中，HBeAg陰轉(zhuǎn)，一般會伴隨抗-HBe的產(chǎn)生一旦HBeAg持續(xù)轉(zhuǎn)換,DNA和ALT將有持續(xù)應(yīng)答。

HBeAg血清轉(zhuǎn)換可自然發(fā)生，或在抗病毒治療中發(fā)生

HBeAg血清轉(zhuǎn)換作為判定療效的替代指標(biāo)

HBeAg血清轉(zhuǎn)換后的轉(zhuǎn)歸：疾病自然終止，可產(chǎn)生抗HBs

病情穩(wěn)定（非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)）肝炎再發(fā)，HBeAg+/–HBeAg陰性慢乙肝