急腹癥鑒別診斷與臨床思維-腹部外科陳漢廣課件

急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

2015年11月9日醫(yī)院介紹2余杭區(qū)第二人民醫(yī)院始建于1942年，是集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的綜合性醫(yī)院。2012年榮升二級甲等綜合性醫(yī)院。1991年評定為二級乙等綜合性醫(yī)院，獲得“浙江省文明醫(yī)院”稱號1996年被評為余杭區(qū)文明單位，列入全國“愛嬰醫(yī)院”2002年被評為杭州市文明單位2004年被評為浙江省文明單位，是余杭區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)唯一的三級聯(lián)創(chuàng)文明單位2012年榮升二級甲等綜合性醫(yī)院醫(yī)院介紹3

醫(yī)院目前承擔著轄區(qū)40余萬人的醫(yī)療衛(wèi)生服務任務，服務人群輻射到富陽、臨安、安吉等地區(qū)。安吉臨安富陽

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）腹部九分法和四分法急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

診斷方法及要點：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;

藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。

內(nèi)容：

一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點是腹痛。

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準，

不少于1分鐘。

診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁忌癥、部位、方法、結果判斷。

腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔內(nèi)出血的重要診斷方法之一，操作簡單，準確率可達85%-90%。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

上腹部常見急腹癥的診斷上腹部1、急性胃炎急性胃炎是由各種原因所致的胃黏膜急性炎性病變。急性胃炎按病因分為急性藥物性胃炎、急性應激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蝕性胃炎、急性感染性胃炎、急性化膿性胃炎、急性食物中毒性胃炎、急性堿反流性胃炎、缺血性胃炎、放射性胃炎、機械創(chuàng)傷性胃炎等上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎病史：a、上腹部或者左上腹部持續(xù)性鈍痛，有時疼痛較為劇烈，一般無背部放射痛；b、可伴有惡心、嘔吐情況。體檢：上腹部或者左上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔病史:a、突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。腹痛可以有中間好轉期。b、多數(shù)有“胃病”史，中青年患者多見；老年患者病史不典型。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔查體：上腹部或者及右上腹部為主的全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，可表現(xiàn)為板狀腹。輔助檢查：血常規(guī)可見白細胞數(shù)及中性粒細胞比例升高，血CRP升高；血淀粉酶正?；蛘呱?，但一般不會超過正常值的3倍。胸腹部X片檢查是必須的，70%的患者可見膈下游離氣體，但是未見膈下游離氣體的不能以此排除穿孔。診斷性腹穿可抽出膽汁樣液體或者食物殘渣。3、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。上腹部常見急腹癥的診斷

體檢：

a.右上腹或者劍突下壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。上腹部常見急腹癥的診斷

4、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；血淀粉酶升高3倍以上可確診。

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。

c、腹腔穿刺可抽出淡血性或者淡黃色液體。上腹部常見急腹癥的診斷5、膽道結石并感染

病史：

a.多有膽道結石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”；重癥可表現(xiàn)為五聯(lián)癥：加“休克、精神癥狀”；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.B超、CT有助于診斷。上腹部常見急腹癥的診斷中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻分類：機械性梗阻：腸腔狹窄、腹膜粘連、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉等；動力性梗阻：麻痹性梗阻、痙攣性腸梗阻；血運性梗阻：腸系膜血管有血栓形成或者發(fā)生栓塞；假性腸梗阻：無明顯病因可查，不宜行手術治療。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻其他分類：根據(jù)有無血運障礙：單純性、絞窄性；根據(jù)梗阻程度：完全性、不全性；根據(jù)梗阻部位：高位、低位、小腸、結腸等；根據(jù)發(fā)病緩急：急性、慢性。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹痛：陣發(fā)性絞痛，自覺有“氣塊”在腹內(nèi)竄動，肛門排氣后可好轉。在腸梗阻后期均會出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的脹痛表現(xiàn)。嘔吐：高位梗阻時嘔吐出現(xiàn)早且頻，嘔吐物為膽汁、胃液等；低位梗阻時嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐物為糞樣物質(zhì)；結腸梗阻時嘔吐很少發(fā)生。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹脹：高位梗阻腹脹不明顯；低位梗阻腹脹明顯，多在中腹部及下腹部；閉袢性梗阻局部腹脹，可見腸型。肛門停止排氣、排便，但是在早期會有梗阻以下部位的氣、便排出，不能以此排除腸梗阻。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻體征：a、視診：腹部膨隆，有時可見腸型；b、觸診：梗阻部位為主壓痛；有腹膜炎體征表示絞窄性梗阻或者病情晚期；c、叩診：可及鼓音、振水音；有移動性濁音多表示病情嚴重；d、聽診：機械性梗阻早期腸鳴音亢進；麻痹性腸梗阻、絞窄性梗阻或者病情晚期腸鳴音減弱或者消失。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻實驗室檢查：血常規(guī)白細胞數(shù)及中性粒細胞比例升高，血CRP升高；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯、低鈉等）；酸堿失衡；X片：可見氣、液平面，腸腔擴張；腸扭轉時可見固定位置巨大擴張腸袢及氣、液平面。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結石臨床表現(xiàn)：疼痛：劇烈的側腹部、側下腹部及腰部疼痛，患者坐臥不安；疼痛可向會陰部放射；血尿：通常為鏡下血尿，少數(shù)可有肉眼血尿；完全梗阻時可無血尿；惡心、嘔吐：腎絞痛時發(fā)作，疼痛緩解后消失；膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結石輔助檢查：a、尿常規(guī)可見血尿；血常規(guī)有時有白細胞數(shù)及中性粒細胞比例升高；b、B超應作為首先影像檢查；c、腹部X片對于X線陽性的患者有90%陽性率，但是對于陰性結石不能顯影；結合逆行輸尿管造影可提高發(fā)現(xiàn)率；d、CT檢查能發(fā)現(xiàn)X片不顯影的較小的結石；e、內(nèi)鏡檢查：一般作為最后檢查手段。下腹部常見急腹癥的診斷1、急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌

試驗：有助于診斷，但主要是用來術前

闌尾定位；

c、闌尾膿腫時可及右下腹壓痛腫塊。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。下腹部常見急腹癥的診斷2、急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，可有下身下墜感，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；有大便頻繁等直腸刺激癥狀；

c.泌尿生殖系癥狀：可有尿頻、急、痛；可有白帶黃臭；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。下腹部常見急腹癥的診斷3、異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；要注意最后一次月經(jīng)的情況，可能為陰道不規(guī)則出血；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實驗室：妊娠試驗（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。下腹部常見急腹癥的診斷

1、出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無“休克”是判斷大出血的關鍵指標；

小出血：5ml大便潛血試驗（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

其他急腹癥的診斷（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；肝癌較為常見；

b.畸形；

c.腹主動脈破裂。其他急腹癥的診斷

2、損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

其他急腹癥的診斷腹部以外器官病變引起或腹部病變是其中的一個部分

（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗

（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮

膚型、關節(jié)型、腹型、腎型

表現(xiàn)為急腹癥的非腹腔內(nèi)疾病（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M癥

（6）中毒性疾病：如：鉛中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹

型癲癇。表現(xiàn)為