AHA心肺復(fù)蘇指南更新要點(培訓(xùn))

AHA心肺復(fù)蘇指南更新要點(培訓(xùn))2010年AHACRP和ECC指南復(fù)蘇程序-三階段

基本生命支持(BLS)指心搏驟停發(fā)生后就地進(jìn)行的搶救多在無任何設(shè)備情況下進(jìn)行,即所謂徒手心肺復(fù)蘇.進(jìn)一步生命支持(ALS)由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場或向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)送途中進(jìn)行的搶救已有可能借助一些儀器設(shè)備和藥品實施搶救,例如行電擊除顫、建立人工氣道和實施人工通氣，開通靜脈通路和應(yīng)用復(fù)蘇藥物等復(fù)蘇后處理（停搏后處理）指自主循環(huán)恢復(fù)后，在ICU等場所實施的進(jìn)一步綜合治療措施主要內(nèi)容是以腦復(fù)蘇或腦保護(hù)為中心的全身支持療法要點心跳驟停的原因及心電圖類型心跳驟停的識別與基本生命支持（BLS）進(jìn)一步心臟生命支持（ALS）復(fù)蘇后的處理，尤其是輕度治療性低溫的實施方法腦復(fù)蘇的結(jié)局及腦死亡的概念基本生命支持（BLS）徒手心肺復(fù)蘇的步驟—先前的規(guī)定心跳呼吸停止的判斷開放氣道（A，airway)人工呼吸（B，breathing)胸外按壓（C，compression)2010年AHACRP和ECC指南簡化BLS流程，去除“看、聽和感覺”等步驟強調(diào)對任何無呼吸或無正常呼吸（僅喘氣）的成人無反應(yīng)者，應(yīng)立即激活急性反應(yīng)系統(tǒng)，并開始胸外按壓醫(yī)務(wù)人員可查脈搏，10s不能確定即行CPR胸外按壓（C，compression)現(xiàn)代心肺復(fù)蘇極強調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓:用力快速按壓(pushhard,pushfast)并盡最大限度地減少按壓的中斷AHA2010指南進(jìn)一步強調(diào):由ABC到CAB先進(jìn)行30次胸外按壓，再急救呼吸理由：胸外按壓可立即開始實施按壓/通氣比單人施救時統(tǒng)一為30:2專業(yè)人員對青春期前兒童行雙人CPR，可15:2新生兒均為3:1高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次）成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。不再使用5厘米的成人范圍而且為兒童和嬰兒指定的絕對深度較《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》早期版本中指定的深度深保證每次按壓后胸部充分回彈盡最大限度地減少胸外按壓的中斷避免過度通氣CirculationAirwayBreathing進(jìn)一步生命支持(ALS)基本內(nèi)容:體表電除顫呼吸管理建立復(fù)蘇用藥途徑心肺復(fù)蘇期間的靜脈輸液復(fù)蘇藥物ALS—體表電除顫心跳驟停的常見心電圖類型心室顫動(VF)無脈搏的室速(VT)心室停頓無脈搏電活動(PEA)可電擊性心律非可電擊性心律猝死時心電圖表現(xiàn)*室顫*無脈室速*

無脈電活動（電－機械分離）*心室停博Defibrillation電除顫強調(diào)：1.掌握指征：室顫；無脈室速2.抓住時機！3.除顫后繼續(xù)按壓。電除顫(電擊能量)單相波除顫：初始及后續(xù)電擊均采用360J低能雙相波除顫各產(chǎn)品不同，在120J～200J范圍多數(shù)除顫器均在顯著位置標(biāo)明有效除顫電能不了解所用設(shè)備的有效劑量時，直接用200J，其后選相同或更大劑量若電擊成功除顫后復(fù)發(fā)，再次電擊時采用先前成功除顫的電能進(jìn)行體表電除顫電擊次數(shù)對所有室顫/無脈搏的室速電除顫治療時，均采用單次電擊策略單次電除顫完畢，立即行胸外心臟按壓完成5個30:2周期（約2分鐘）的CPR后，再停止CPR檢查是否恢復(fù)自主心律及脈搏電除顫實施及再評價

電極板（Paddles）示波除顫后立即CPR持續(xù)胸外按壓5組CPR（約2min）可除顫不可除顫再評價:5個按壓/通氣周期后評價：循環(huán)、呼吸、意識ALS—呼吸管理建立高級氣道（氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉罩或食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管）后，接呼吸機或呼吸囊進(jìn)行輔助或控制通氣通氣頻率保持在8～10次/分鐘，不考慮通氣/按壓比，也無需中斷胸外按壓ALS—復(fù)蘇藥物腎上腺素仍被推薦為心跳驟停的首選縮血管藥用法：1mg靜脈/骨髓腔內(nèi)注射，每3～5分鐘重復(fù)一般不推薦大劑量應(yīng)用腎上腺素，特殊情況下考慮使用更高劑量（如β腎上腺受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥中毒等）胺碘酮適用：對CPR、電擊和縮血管藥無效的室顫或無脈搏室性心動過速用法：初始劑量300mgIV/IO追加1次劑量150mgIV/IO利多卡因傳統(tǒng)應(yīng)用較多的抗室性心律失常藥適應(yīng)證：頑固性室顫及室性心動過速用法：考慮靜脈注射利多卡因100mg（1～1.5mg）若VF/VT持續(xù)存在，每隔5～10分鐘追加0.5～0.75mg/kg第1小時的總劑量不超過3mg/kg硫酸鎂應(yīng)用指征：電擊無效的頑固性VF、或快速性室性心律失常并可能有低鎂血癥尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速洋地黃中毒用法：對電擊無效的頑固性VF，硫酸鎂iv初始劑量2g(8mmoi)，1～2min注射完畢10～15min后酌情重復(fù)阿托品無脈搏/心室停頓，不再推薦應(yīng)用急性有癥狀性心動過緩的仍為一線用藥竇性心動過緩房室結(jié)水平傳導(dǎo)阻滯竇性停搏心動過緩的建議劑量：0.5mgIV，每3～5min，最大劑量3mg注意：急性冠狀動脈缺血或MI時慎用（增加心率可能加重缺血和增加梗死面積）鈣劑適應(yīng)證低鈣血癥鈣離子通道阻滯劑中毒用法：初始劑量10%氯化鈣10mliv，必要時可重復(fù)推注過快可減慢心率，導(dǎo)致心律失常；心跳驟停時可加快推注速度避免與碳酸氫鈉溶液經(jīng)同一通路推注碳酸氫鈉適應(yīng)證存在危及生命的高鉀血癥或高血鉀引起的停跳原有嚴(yán)重的代謝性酸中毒三環(huán)類抗抑郁藥中毒長時間停跳用法碳酸氫鈉的初始劑量為1mmol/kg，靜脈滴注是否需要重復(fù)應(yīng)根據(jù)血氣分析的結(jié)果決定復(fù)蘇后處理心臟停搏后處理心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)：恢復(fù)健康的大腦及其功能（神經(jīng)學(xué)完好恢復(fù)）基本內(nèi)容：以腦為導(dǎo)向的加強治療2010AHA指南強調(diào)：多學(xué)科合作的綜合性系統(tǒng)處理CPRCPCR生存鏈--增加第5環(huán)腦代謝的特點全腦停循環(huán)極限時間一般認(rèn)為全腦缺血＞5min，即發(fā)生不可逆性損害也有認(rèn)為，8min為全腦停循環(huán)極限時間血流中斷10秒，大腦缺氧而昏迷2～4分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4～5分鐘，ATP耗竭--極限？！復(fù)蘇后處理主要措施循環(huán)支持呼吸支持控制抽搐/肌陣攣血糖管理體溫控制復(fù)蘇后處理主要措施循環(huán)支持呼吸支持控制抽搐/肌陣攣血糖管理體溫控制復(fù)蘇后處理主要措施循環(huán)支持呼吸支持控制抽搐/肌陣攣血糖管理體溫控制復(fù)蘇后處理主要措施循環(huán)支持呼吸支持控制抽搐/肌陣攣血糖管理體溫控制復(fù)蘇后的體溫管理兩方面內(nèi)容高熱的治療治療性輕度低溫療法體溫管理--高熱的治療復(fù)蘇后72h的高熱均應(yīng)進(jìn)行積極治療研究表明，體溫在37℃以上時，每升高1℃，不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局的風(fēng)險均增加應(yīng)積極采用藥物或主動性降溫等方法，將體溫控制在正常范圍對于復(fù)跳后血流動力學(xué)穩(wěn)定、自發(fā)出現(xiàn)的輕度低溫（＞34℃），也不必主動升溫體溫管理--治療性輕度低溫療法適應(yīng)證院外室顫性停跳、恢復(fù)自主循環(huán)后仍無意識的成人患者院外非可電擊（PEA/心室停跳）停跳、復(fù)蘇后仍昏迷的成人患者，或院內(nèi)停跳復(fù)蘇的患者，低溫治療也可能有益降溫階段（誘導(dǎo)、維持、復(fù)溫）降溫方法（體表降溫、內(nèi)在降溫）并發(fā)癥腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）格拉斯哥--匹茲堡腦功能表現(xiàn)計評分（CPC）：腦功能完好中度腦功能殘障嚴(yán)重腦功能殘障昏迷及植物性狀態(tài)死亡（腦死亡）腦死亡定義：全腦（包括腦干）功能不可逆性喪失的狀態(tài)診斷：先決條件：昏迷原因明確、排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定：深昏迷、腦干反射全部消失和無自主呼吸確認(rèn)試驗：以下至少一項陽性腦電圖呈電靜息；經(jīng)顱多譜勒超聲無腦血流灌注；體感誘發(fā)電位P36以上波形消失觀察時間：首次判定后，12h復(fù)查無變化方可判定正有鑒于此，多數(shù)承認(rèn)腦死亡為死亡依據(jù)的國家還保留有傳統(tǒng)的“自主呼吸停止，心臟停跳，瞳孔放大，血壓為0等”作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡僅僅是輔助判定。小結(jié)生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：（1）早期識別與呼叫；（2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。小結(jié)幾個數(shù)字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的C