生理學(xué)尿的生成與排出護理本科人衛(wèi)四

生理學(xué)尿的生成與排出護理本科人衛(wèi)四第1頁/共81頁課程回顧能量代謝：來源、去路；測定原理、簡便方法，熱價、氧熱價、呼吸商的概念；影響因素；基礎(chǔ)狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率的正常值及異常體溫及其調(diào)節(jié)：概念、正常值、生理變動；產(chǎn)熱與散熱（部位、方式、調(diào)節(jié)）；自主性體溫調(diào)節(jié)（感受器、中樞、調(diào)定點學(xué)說）思維拓展：依據(jù)機體的產(chǎn)熱和散熱以及體溫的調(diào)節(jié)機制，分析可能有哪些病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱？2第2頁/共81頁發(fā)熱的病因產(chǎn)熱過多代謝產(chǎn)熱：甲亢骨骼肌：惡性高熱，癲癇散熱過少皮膚異常：廣泛性皮膚病皮膚血流量減少：心力衰竭，休克早期體溫調(diào)定點異常致熱源：外源性（病原微生物，腫瘤，免疫反應(yīng)）；內(nèi)源性（白血病）體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷，腦卒中，中暑3第3頁/共81頁考研真題（2014）下列情況下，呼吸商測定值接近于0.7的是：A多食而肥胖 B酸中毒C糖尿病 D長期饑餓而明顯消瘦A傳導(dǎo)散熱 B輻射散熱 C對流散熱 D蒸發(fā)散熱（1993，2013）環(huán)境溫度等于/高于皮膚溫度時的主要散熱方式是：D（1993，1995，2002，2011，2013）環(huán)境溫度低于皮膚溫度時主要散熱方式是：B4C糖尿病第4頁/共81頁尿的生成與排出（6學(xué)時）概述腎小球的濾過功能腎小管和集合管的重吸收和分泌Na+、Cl-和水的重吸收HCO3-的重吸收，H+、NH3、K+的分泌葡萄糖的吸收尿的濃縮和稀釋尿生成的調(diào)節(jié)52學(xué)時2學(xué)時2學(xué)時第5頁/共81頁學(xué)習(xí)目標熟悉皮質(zhì)腎單位、近髓腎單位的區(qū)別及其功能；了解球旁器的組成及功能；熟悉腎血流量的特點、自身調(diào)節(jié)的現(xiàn)象及機制；了解腎臟的功能掌握濾過膜的組成及其屏障作用；掌握有效濾過壓的組成；熟悉腎小球濾過率、濾過分數(shù)的概念；掌握腎小球濾過的影響因素6第6頁/共81頁病例——慢性腎功能不全患者女性，30歲，患慢性腎小球腎炎8年。本次因惡心、嘔吐頻繁，進食困難而急診入院。查體：血壓140/100mmHg，眼瞼、雙下肢水腫，面色、瞼結(jié)膜蒼白。實驗室檢查：紅細胞2.7×1012/L（↓）；血紅蛋白84g/L（↓）；血肌酐410.9mmol/L（↑）

；尿素氮35.5mmol/L（↑）

；尿蛋白+++；潛血+；pH7.32（↓）；PaCO224mmHg（↓）；HCO3-10mmol/L（↓）

。X線檢查：骨密度降低。7第7頁/共81頁案例問題患者血肌酐和尿素氮升高、水腫、酸中毒、高血壓、貧血、骨密度降低的原因？腎臟的功能患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿的原因？腎小球濾過濾過膜的屏障功能8第8頁/共81頁腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢遠端小管一、腎的結(jié)構(gòu)特點9：濾過（原尿）：重吸收、分泌（終尿）第9頁/共81頁皮質(zhì)腎單位80~90%入球小動脈口徑大有利于尿的生成近髓腎單位10~15%髓袢長U型直小血管有利于尿液的濃縮和稀釋腎單位的類型10第10頁/共81頁球旁細胞合成和分泌腎素致密斑感受小管液中Na+含量球外系膜細胞球旁器11第11頁/共81頁二、腎臟血液循環(huán)的特征腎臟的血液供應(yīng)特點血液供應(yīng)豐富分布不均勻腎皮質(zhì)：94%外髓：5%內(nèi)髓：1%兩次毛細血管網(wǎng)腎小球毛細血管網(wǎng)：壓力高，有利于濾過腎小管周圍毛細血管網(wǎng)：壓力低，有利于重吸收12第12頁/共81頁腎臟血流量的調(diào)節(jié)夫物，量無窮，時無止，分無常，始終無故。是故大知觀于遠近，故小而不寡，大而不多，知量無窮。證明今故，故遙而不悶，掇而不跂，知時無止。察乎盈虛，故得而不喜，失而不憂，知分之無常也。明乎坦涂，故生而不說，死而不禍，知始終之不可故也?！肚f子·秋水》夫自細視大者不盡，自大視細者不明。——《莊子·秋水》知東西之相反而不可以相無，則功分定矣。——《莊子·秋水》第13頁/共81頁腎臟血流量的自身調(diào)節(jié)腎動脈灌注壓在80~180mmHg變動時，腎臟血流量能保持相對穩(wěn)定14第14頁/共81頁腎臟血流量的自身調(diào)節(jié)肌源學(xué)說灌注壓↑→入球小動脈平滑肌牽張刺激→收縮→血流阻力↑15第15頁/共81頁腎臟功能概述泌尿功能：最重要的排泄器官調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡調(diào)節(jié)動脈血壓16第16頁/共81頁腎臟功能概述泌尿功能尿量：1000~2000ml多尿：>2500ml少尿：100~500ml無尿：<100ml17第17頁/共81頁腎臟的生理功能內(nèi)分泌器官腎素促紅細胞生成素活化維生素D318第18頁/共81頁第二節(jié)尿生成的基本過程第19頁/共81頁濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過膜組成內(nèi)皮細胞基膜腎小囊臟層足細胞特點有大量孔隙帶有大量負電荷腎小球的濾過功能20第20頁/共81頁機械屏障作用電學(xué)屏障屏障負電荷不易通過濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)21第21頁/共81頁濾過的動力有效濾過壓22第22頁/共81頁濾過的動力濾過平衡：有效率過壓=023第23頁/共81頁評價腎臟濾過功能的指標腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）每分鐘兩腎生成的超濾液總量125ml/min180L/天濾過分數(shù)（filtrationfraction，F(xiàn)F）腎小球濾過率/腎血漿流量（660ml/min）19%24第24頁/共81頁影響腎小球濾過的因素有效濾過壓腎小球毛細血管血壓：正比腎小囊內(nèi)壓：反比血漿膠體滲透壓：反比25第25頁/共81頁影響腎小球濾過的因素腎血漿流量影響濾過平衡濾過系數(shù)面積通透性26第26頁/共81頁案例問題患者血肌酐和尿素氮升高、水腫、酸中毒、高血壓、貧血、骨密度降低的原因？腎臟的功能患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿的原因？腎小球濾過濾過膜的屏障功能27第27頁/共81頁課程小結(jié)概述結(jié)構(gòu)：腎單位的類型、比較；球旁器的組成、功能腎血流量：特點；自身調(diào)節(jié)的現(xiàn)象、機制腎小球濾過濾過膜：屏障作用有效濾過壓：組成；濾過平衡濾過功能評價：腎小球濾過率、濾過分數(shù)的概念影響因素：有效濾過壓；腎血漿流量；濾過膜28第28頁/共81頁思維拓展29腎病綜合征是由于濾過膜屏障功能受損，對血漿蛋白的通透性增加引起的臨床綜合征，簡要分析腎病綜合征患者可能出現(xiàn)的癥狀。第29頁/共81頁二、腎小管與集合管的重吸收作用無以人滅天，無以故滅命，無以得殉名，謹守而勿失，是謂反其真?！肚f子·秋水》風(fēng)曰：“予蓬蓬然起于北海而入于南海也，然而指我則勝我，?我亦勝我。雖然，夫折大木，蜚大屋者，唯我能也?！惫室员娦〔粍贋榇髣僖病！肚f子·秋水》知窮之有命，知通之有時，臨大難而不懼者，圣人之勇也?！肚f子·秋水》第30頁/共81頁課程回顧概述：結(jié)構(gòu)（腎單位的類型、比較；球旁器的組成、功能）；腎血流量（特點；自身調(diào)節(jié)的現(xiàn)象、機制）腎小球濾過：濾過膜的屏障作用；有效濾過壓的組成，濾過平衡；腎小球濾過率、濾過分數(shù)的概念；影響因素思維拓展：腎病綜合征患者可能出現(xiàn)的癥狀。31第31頁/共81頁腎病綜合征濾過膜受損→血漿蛋白質(zhì)濾出大量（白）蛋白尿低（白）蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓→水腫維持激素半衰期↓→激素水平↓（甲減）運輸維生素↓→維生素D3↓→

骨病抵御病原微生物入侵↓→感染營養(yǎng)功能↓→營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩肝臟合成蛋白增加脂蛋白合成↑→高脂血癥凝血因子↑→血栓形成（腎靜脈血栓）32第32頁/共81頁考研真題A腎小球濾過膜的機械屏障作用 B腎小球濾過膜的電荷屏障作用C二者均有 D二者均無（2003）正常情況下，尿中不出現(xiàn)紅細胞是由于：（1995，2003）正常情況下，尿中不出現(xiàn)蛋白質(zhì)是由于：（2014）下列情況下，可使腎小球濾過平衡點向出球小動脈端移動的是：A發(fā)生腎盂或輸尿管結(jié)石 B靜脈注射腎上腺素C發(fā)生中毒性休克 D快速靜脈注射大量生理鹽水33ACD快速靜脈注射大量生理鹽水第33頁/共81頁學(xué)習(xí)目標了解Na+和水在腎小管各節(jié)段的重吸收；掌握Na+在髓袢升支粗段的重吸收；熟悉近端小管CHO3-的重吸收；了解近端小管葡萄糖的重吸收，熟悉腎糖閾的概念、意義掌握滲透性利尿的概念、機制；了解球管平衡的現(xiàn)象熟悉遠端小管H+的分泌；了解NH3分泌的意義；了解遠端小管K+的分泌，熟悉H+的分泌和K+的分泌的相互影響、臨床意義34第34頁/共81頁病例——糖尿病酮癥酸中毒患者男性，18歲。因為感覺不適，不能進食就診，有胰島素依賴性糖尿病史。主訴虛弱、惡心、口渴及尿頻，查體呼吸深快，凌晨2點實驗室檢查數(shù)據(jù)見表。35測定值正常值血鉀83.5~5mmol/L血漿HCO3-722~28mmol/L血pH6.997.35~7.45動脈血CO2分壓3035~45mmHg血糖120070~110mg/dl第35頁/共81頁案例問題患者的尿量為什么會增多？水重吸收的機制、影響因素葡萄糖的重吸收患者為什么會出現(xiàn)高鉀血癥？H+分泌和K+分泌的機制及相互影響36第36頁/共81頁Na+、Cl-和水的重吸收近端小管65~70%Na+：主動轉(zhuǎn)運水：滲透壓差等滲性重吸收37第37頁/共81頁Na+、Cl-和水的重吸收近端小管Na+重吸收帶動H+分泌葡萄糖、氨基酸重吸收38第38頁/共81頁Na+、Cl-和水的重吸收髓袢：NaCl20%升支粗段：水（不通透）；NaClNa+-K+-Cl-同向轉(zhuǎn)運載體抑制劑：速尿、利尿酸39第39頁/共81頁Na+、Cl-和水的重吸收遠端小管和集合管NaCl12%：受醛固酮調(diào)節(jié)水：受血管升壓素調(diào)節(jié)初段水（不通透）；NaClNa+-Cl-同向轉(zhuǎn)運載體抑制劑：噻嗪類利尿劑40第40頁/共81頁Na+、Cl-和水的重吸收遠端小管和集合管后段和集合管（主細胞）Na+：主動轉(zhuǎn)運抑制劑：阿米洛利水：水孔蛋白41第41頁/共81頁排酸保堿，維持機體酸堿平衡HCO3-重吸收近端小管（80%）髓袢升支粗段HCO3-的重吸收與H+的分泌42第42頁/共81頁HCO3-的重吸收年先矣，而無經(jīng)緯本末以期來著，是非先也。人而無以先人，無人道也。人而無人道，是之謂陳人?！肚f子·寓言》物固有所然，物固有所可。無物不然，無物不可。——《莊子·寓言》萬物皆種也，以不同形相禪，始卒若環(huán)，莫得其倫，是謂天均。天均者，天倪也。——《莊子·外物》第43頁/共81頁近端小管（85%）形式：CO2關(guān)鍵酶：碳酸酐酶HCO3-的重吸收44第44頁/共81頁葡萄糖的重吸收近端小管（100%）繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運45第45頁/共81頁葡萄糖的重吸收腎糖閾：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖時的血漿葡萄糖濃度180mg/100ml血液46第46頁/共81頁影響腎小管和集合管重吸收的因素小管液溶質(zhì)濃度溶質(zhì)濃度↑→滲透壓↑→水重吸收↓→尿量↑滲透性利尿47第47頁/共81頁影響腎小管和集合管重吸收的因素腎小球濾過率（球-管平衡）定比重吸收（60~70%）48第48頁/共81頁H+的分泌近端小管Na+-H+交換遠端小管和集合管閏細胞質(zhì)子泵腎小管和集合管的分泌和排泄作用49第49頁/共81頁NH3的分泌遠端小管和集合管調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡50第50頁/共81頁K+的分泌遠端小管和集合管：主細胞Na+-K+交換與H+分泌相互競爭51第51頁/共81頁案例問題患者的尿量為什么會增多？水重吸收的機制、影響因素葡萄糖的重吸收患者為什么會出現(xiàn)高鉀血癥？H+分泌和K+分泌的機制及相互影響52第52頁/共81頁課程小結(jié)腎小管與集合管的重吸收作用Na+和水：近端小管、髓袢升支粗段、遠端小管HCO3-：近端小管葡萄糖：近端小管；腎糖閾的概念影響因素：滲透性利尿的概念；球-管平衡腎小管與集合管的分泌和排泄作用H+的分泌：近端小管；遠端小管NH3的分泌：遠端小管K+的分泌：遠端小管；與H+分泌的關(guān)系53第53頁/共81頁思維拓展54根據(jù)腎小管和集合管重吸收的相關(guān)知識，分析利尿藥的作用機制及其對血鉀的影響。第54頁/共81頁四、尿的濃縮和稀釋夫欲免為形者，莫如棄世。棄世則無累，無累則正平，正平則與彼更生，更生則幾矣?！肚f子·達生》用志不分，乃凝于神。——《莊子·達生》故萬物一也。是其所美者為神奇，其所惡者為臭腐。臭腐復(fù)化為神奇，神奇復(fù)化為臭腐。故曰:“通天下一氣耳?！笔ト斯寿F一?！肚f子·秋水》第55頁/共81頁課程回顧重吸收：Na+和水（近端小管、髓袢升支粗段、遠端小管）、HCO3-（近端小管）、葡萄糖（近端小管，腎糖閾的概念）；影響因素（滲透性利尿，球-管平衡）分泌：H+（近端小管，遠端小管）、NH3（遠端小管、意義）、K+的（遠端小管；與H+分泌的關(guān)系）思維拓展：分析利尿藥的作用機制及其對血鉀的影響。56第56頁/共81頁利尿藥水的重吸收↓→尿量↑增加小管液滲透壓增加小管液中溶質(zhì)濃度：甘露醇（脫水藥）減少小管液中溶質(zhì)重吸收Na+重吸收遠端小管前半段：噻嗪類遠端小管后半段、集合管

阿米洛利，醛固酮拮抗劑HCO3-重吸收：乙酰唑胺降低腎髓質(zhì)滲透壓髓袢升支粗段：速尿57（保鉀利尿藥）第57頁/共81頁利尿藥58第58頁/共81頁考研真題（2011）在腎小管上皮的轉(zhuǎn)運過程中伴有Na+重吸收的是：A葡萄糖的重吸收 B氨基酸的重吸收CH+的分泌 DNH3的分泌（1998）腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的機理是：AH+與Na+的交換BHCO3-的重吸收C分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出D尿的酸化而排出H+59A葡萄糖的重吸收 B氨基酸的重吸收CH+的分泌

第59頁/共81頁學(xué)習(xí)目標熟悉尿液濃縮和稀釋的現(xiàn)象、原因；了解腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成和維持了解交感神經(jīng)對尿生成的影響及其調(diào)節(jié)因素掌握血管升壓素對尿生成的影響及其調(diào)節(jié)因素熟悉腎素-血管緊張素-醛固酮對尿生成的影響及其調(diào)節(jié)因素60第60頁/共81頁病例——中樞性尿崩癥患者女性，27歲，3天前因車禍導(dǎo)致頭部外傷入院，病情雖嚴重，但情況尚穩(wěn)定。腦部CT檢查顯示腦水腫，但無出血性腦疝表現(xiàn)。尿檢顯示排出大量低滲尿。血清電解質(zhì)檢查提示進行性高鈉血癥。61第61頁/共81頁案例問題患者為什么會排出大量低滲尿?尿液的濃縮和稀釋患者排出大量低滲尿與頭部外傷有什么關(guān)系？血管升壓素合成和分泌的部位血管升壓素的作用62第62頁/共81頁小管液滲透壓變化63第63頁/共81頁尿的濃縮和稀釋稀釋尿液滲透壓<血漿滲透壓水的重吸收↓濃縮尿液滲透壓>血漿滲透壓水的重吸收↑64第64頁/共81頁尿濃縮和稀釋的機制腎髓質(zhì)的高滲狀態(tài)遠端小管、集合管對水的通透性受血管升壓素的調(diào)節(jié)65（尿崩癥）第65頁/共81頁腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成外髓：NaCl髓袢升支粗段內(nèi)髓NaCl：髓袢升支細段尿素：內(nèi)髓部集合管尿素循環(huán)66第66頁/共81頁腎髓質(zhì)滲透壓梯度的保持直小血管：逆流交換67第67頁/共81頁第三節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)夫函車之獸，介而離山，則不免網(wǎng)罟之患；吞舟之魚，碭而失水，則蟻能苦之。故鳥獸不厭高，魚鱉不厭深。夫全其形生之人，藏其身也，不厭深眇而已矣。——《莊子·庚桑楚》馳其形性，潛之萬物，終身不反，悲夫！——《莊子·徐無鬼》去小知而大知明，去善而自善矣。嬰兒生，無碩師而能言，與能言者處也。——《莊子·外物》第68頁/共81頁尿量減少α受體：入球小動脈收縮→腎小球毛細血管血壓↓→腎小球濾過↓β受體：球旁細胞分泌腎素近端小管：重吸收一、腎交感神經(jīng)69第69頁/共81頁二、抗利尿激素（antidiruresishormone）合成部位下丘腦視上核和室旁核分泌部位神經(jīng)垂體70第70頁/共81頁V1