甲狀腺功能減退亢進(jìn)危象

甲狀腺功能減退亢進(jìn)危象第1頁/共24頁甲狀腺功能減退危象

hypothyriodcrisisDr.jiang第2頁/共24頁內(nèi)容概述病因與誘因發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)后第3頁/共24頁概述簡稱甲減危象，是甲狀腺功能減退引起明顯粘液性水腫，又未能得到合理治療昏迷者，故又稱粘液性水腫昏迷（myxedemacoma）。幾乎全部發(fā)生在嚴(yán)寒冬季，如未能及時(shí)治療，預(yù)后極差，死亡率達(dá)50%。第4頁/共24頁內(nèi)容概述病因與誘因發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)后第5頁/共24頁病因與誘因病因不明。寒冷、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜安眠藥等常為發(fā)病誘因。第6頁/共24頁內(nèi)容概述病因與誘因發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)后第7頁/共24頁發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明。體溫調(diào)節(jié)功能喪失：致體溫過低且不能自行恢復(fù)正常，尸解后發(fā)現(xiàn)丘腦有粘液性水腫和沉淀物。二氧化碳潴留：因甲減，機(jī)體代謝低下，呼吸頻率慢而弱，以致二氧化碳分壓增高，氧分壓下降，二氧化碳升高中毒是產(chǎn)生昏迷機(jī)制之一。第8頁/共24頁大腦酶系統(tǒng)功能障礙：由于甲狀腺素缺乏，大腦許多酶系統(tǒng)活性下降，致大腦功能障礙，故病初期反應(yīng)遲鈍，重時(shí)昏迷。糖代謝障礙：甲減昏迷與患者對貯存糖原的能力，以及組織細(xì)胞對葡萄糖的利用障礙有關(guān)。低血鈉及水中毒：甲減患者有利尿障礙，鈉的慢性喪失可引起稀釋性低鈉血癥，可能伴有抗利尿激素分泌增多。因此，低鈉血癥及水中毒也是引起甲減昏迷的原因之一。第9頁/共24頁內(nèi)容概述病因與誘因發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)后第10頁/共24頁診斷臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有甲減病史：臨床有粘液性水腫的特征性表現(xiàn)。低體溫：80%以上的本病患者有明顯體溫降低，當(dāng)降至34℃以下時(shí)，以測量肛溫為最準(zhǔn)確，患者十分畏冷。神經(jīng)精神障礙癥狀：多數(shù)患者昏迷逐漸形成，開始呈嗜睡狀態(tài)，異常安靜，不說話，嚴(yán)重時(shí)呈木僵狀態(tài)，數(shù)日內(nèi)即可深昏迷，呼吸微弱，無自主運(yùn)動(dòng)，肌張力松弛，腱反射消失，Babinski征陽性，約1/4的病例昏迷前可有癲癇樣大發(fā)作。第11頁/共24頁實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4降低及/或TSH明顯增高為最敏感和特異指標(biāo)。血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正?；蛏愿摺Ｑ?dú)夥治觯篜aCO2增高，PaO2降低。特殊檢查心電圖：可有竇性心動(dòng)過緩、肢導(dǎo)低電壓、T波低平或倒置等改變。第12頁/共24頁內(nèi)容概述病因與誘因發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)后第13頁/共24頁治療給氧保持呼吸道通暢，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)。甲狀腺激素替代治療首選左旋甲狀腺素（Llevothyloxine，L-T4），昏迷患者應(yīng)靜脈滴注，首劑L-T4100~200ug靜注，以后每天50ug靜注，待病人心率、血壓、體溫及精神狀態(tài)改善到神智清晰時(shí)，可改用甲狀腺片（Tab.thyroid）口服，每4~6小時(shí)1次，每次20~30mg，病情穩(wěn)定后改成維持量60~120mg/d，分次口服，終身服用。第14頁/共24頁糖皮質(zhì)激素甲減昏迷時(shí)皮質(zhì)醇每天200~300mg靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)后迅速減量至停用。其他治療注意保暖，但不必加溫。一般支持治療。病人在稀釋性低鈉血癥時(shí)，不應(yīng)補(bǔ)過量液體。預(yù)防與控制感染。第15頁/共24頁內(nèi)容概述病因與誘因發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)后第16頁/共24頁預(yù)后昏迷得到恢復(fù)，替代治療可緩解；昏迷恢復(fù)不了，預(yù)后不良。第17頁/共24頁第二講

甲亢危象第18頁/共24頁臨床表現(xiàn)甲狀腺危象ThyroidStorm是甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)，可危及生命。早期時(shí)患者原有的癥狀加劇，伴中等度發(fā)熱，體重下降，以后高熱可達(dá)40C，心動(dòng)過速常在160次/分以上，大汗，腹瀉，腹痛，惡心，嘔吐，煩躁不安，甚至譫妄，休克及昏迷。

第19頁/共24頁甲亢危象甲亢危象的誘因(一)感染:其中3/4是上呼吸道感染,其次是胃腸道和泌尿道感染,偶見皮膚感染、腹膜炎;(二)應(yīng)激:饑餓、精神緊張、勞累、藥物反應(yīng)(藥物過敏、洋地黃中毒和胰島素低血糖等)、心力衰竭、饑餓、分娩等;(三)不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物;(四)術(shù)前未很好準(zhǔn)備的甲狀腺切除術(shù)或其它甲狀腺外的急診手術(shù),如急腹癥手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)等;(五)偶見未很好準(zhǔn)備的甲亢同位素治療后。第20頁/共24頁危象的發(fā)生機(jī)理(一)短期內(nèi)大量甲狀腺激素進(jìn)入血循環(huán):手術(shù)切割甲狀腺,同位素131I的β射線對甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞,都會引起原儲存激素大量漏入血循環(huán),引起危象;(二)血中游離甲狀腺激素增多:感染和應(yīng)激狀態(tài),可血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白降低,則游離激素增加,T4向T3轉(zhuǎn)化增加;(三)交感神經(jīng)過度興奮;(四)機(jī)體對甲狀腺激素的耐受力衰竭,特別是腎上腺皮質(zhì)在長期高負(fù)荷后,功能減退,甚至功能衰竭。第21頁/共24頁甲亢危象

預(yù)防方面，主要有避免精神刺激，預(yù)防控制感染，做好術(shù)前準(zhǔn)備，不隨意停藥。治療包括盡快減輕甲亢癥狀并予以支持療法等。第22頁/共24頁甲亢危象治療包括盡快減輕甲亢癥狀并予以支持療法等。1.針對誘因治療2.迅速減少甲狀腺激素合成（首選PTU600mg口服后250mg、q6h）3.抑制甲狀腺激素釋放(服PTU1小時(shí)復(fù)方碘制劑口服5滴q8h)4.抑制組織T4向T3轉(zhuǎn)化和(或)抑制T3與受體結(jié)合(PTU,碘劑,?受體阻滯劑,糖皮質(zhì)激素)5.氫化可的松：50