甲狀腺病的學(xué)習(xí)材料

甲狀腺病的學(xué)習(xí)材料第1頁/共85頁第一節(jié)：

甲狀腺的解剖生理概要第2頁/共85頁掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.第3頁/共85頁TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎第4頁/共85頁一.甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）第5頁/共85頁二.甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。第6頁/共85頁甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張早期手術(shù)切除意義第7頁/共85頁三.甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

第8頁/共85頁四.甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進行。意義第9頁/共85頁甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。第10頁/共85頁五.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈—發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈—發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。第11頁/共85頁意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時易損傷。第12頁/共85頁甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。第13頁/共85頁第14頁/共85頁第15頁/共85頁第16頁/共85頁第17頁/共85頁預(yù)防喉上神經(jīng)損傷意義緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。第18頁/共85頁第19頁/共85頁甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。第20頁/共85頁預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。第21頁/共85頁六.甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第22頁/共85頁第23頁/共85頁預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。意義第24頁/共85頁七.甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素第25頁/共85頁八.甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘碘的活化（過氧化酶的作用）酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成第26頁/共85頁意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)；甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關(guān)鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶第27頁/共85頁甲狀腺素的主要作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進人體的生長發(fā)育及組織分化。第28頁/共85頁甲狀腺檢查法（一）甲狀腺功能檢查法（二）形態(tài)學(xué)檢查法1頸部物理檢查2超聲波檢查3甲狀腺同位素掃描4頸部X線5CT第29頁/共85頁第30頁/共85頁第31頁/共85頁第32頁/共85頁八.甲狀腺疾?。ㄒ唬┙Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫（二）甲狀腺功能亢進癥（三）甲狀腺腫瘤（四）甲狀腺炎癥第33頁/共85頁第二節(jié)：單純性甲狀腺腫第34頁/共85頁一.病因攝入碘缺乏。甲狀腺激素需要量增加。甲狀腺激素生物合成和分泌障礙第35頁/共85頁二.臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%第36頁/共85頁三.手術(shù)適應(yīng)癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)繼發(fā)甲亢：Plummer`病可疑或肯定惡變第37頁/共85頁手術(shù)方式

（1）單純結(jié)節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）甲狀腺全切除術(shù)后治療

甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)或支持療法。第38頁/共85頁第39頁/共85頁第40頁/共85頁第三節(jié)：甲狀腺功能亢進癥第41頁/共85頁一.甲狀腺功能亢進癥病因分類（1）原發(fā)性甲亢：Graves’

病，突眼性甲狀腺腫or毒性甲狀腺腫（2）繼發(fā)性甲亢：Plummer’s?。?）高功能腺瘤第42頁/共85頁G二．概念1.甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。2.Graves?。℅D）：是甲狀腺功能亢進的最常見病因，主要臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液性水腫。

第43頁/共85頁三.臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）基礎(chǔ)代謝

第44頁/共85頁甲亢臨床表現(xiàn)：（一）甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系統(tǒng)功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲亢性心臟病；消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸；

第45頁/共85頁5.肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力、萎縮；周期性麻痹：多見于男性，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高；重癥肌無力；可發(fā)生在甲亢前后、或與甲亢同時其病；骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6.生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)等；男性：陽痿偶有乳房發(fā)育等；7.造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對值、百分比及單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。

。

第46頁/共85頁（二）甲狀腺腫：多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征：

眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時上瞼遲落向上看時，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時，眼球輻輳不良第47頁/共85頁甲亢眼征第48頁/共85頁（四）、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水腫Graves眼病

第49頁/共85頁四.診斷（1）基礎(chǔ)代謝率測定。（2）甲狀腺吸碘率測定。（3）血清T3、T4含量測定。第50頁/共85頁五.治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療（1）硫脲類—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑類—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）

第51頁/共85頁藥物治療適應(yīng)癥（Indications）：①病情輕，甲狀腺較小者；②年齡<20歲，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者；⑤放射性131I治療前、后輔助治療；副作用：①WBC減少或粒細(xì)胞缺乏，MPU最常見，PTU最少見，多發(fā)于用藥后2~3月;②藥疹嚴(yán)重者應(yīng)停藥,應(yīng)用抗組胺藥；第52頁/共85頁

2.

放射性碘治療:適應(yīng)證（Indications）(1)中度甲亢，年令>30歲；(2)抗甲狀腺藥物過敏者,藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；(3)合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；(4)某些結(jié)節(jié)甲功能甲亢者。第53頁/共85頁3.

手術(shù)治療適應(yīng)證（Indications）:A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長期服藥者;B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀;C.胸骨后甲狀腺腫;D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；第54頁/共85頁六.外科手術(shù)適應(yīng)癥

A經(jīng)藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。

B藥物治療控制后復(fù)發(fā)。

C腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。

D中度以上原發(fā)甲亢。

E繼發(fā)甲亢

F合并早、中期妊娠（4-6個月）者。

G懷疑合并甲狀腺癌者。

第55頁/共85頁術(shù)前準(zhǔn)備

復(fù)方碘劑（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺素的釋放。碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5mg，人體每日需碘0.1-0.2mg。

服法：

增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。

恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。第56頁/共85頁手術(shù)時機：

癥狀緩解、心率小于90次、基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下。手術(shù)切除范圍：

（a）雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。（b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。切除要求：切除甲狀腺組織的79%--90%。

第57頁/共85頁甲狀腺次全切除術(shù)要點：1

1．麻醉：局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴(yán)重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負(fù)擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。

2．手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，認(rèn)真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。第58頁/共85頁甲狀腺次全切除術(shù)要點：2③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90％，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術(shù)中要嚴(yán)密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。第59頁/共85頁第60頁/共85頁甲狀腺手術(shù)第61頁/共85頁Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.SubtotalThyroidectomy第62頁/共85頁

Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.SubtotalThyroidectomy第63頁/共85頁

Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.SubtotalThyroidectomy第64頁/共85頁

Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.SubtotalThyroidectomy第65頁/共85頁

Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.

Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.SubtotalThyroidectomy第66頁/共85頁

Closureofthewoundisaccomplishedbylooselyapproximatingthestrapmusclesinthemidline.Asmallsuctioncatheterisusuallyinsertedthroughastabwound.Thedermisoftheflapsisapproximatedwithinterrupted5-0sutures,andtheepitheliumisapposedbysterileskintapes.SubtotalThyroidectomy第67頁/共85頁

——Haslted甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫可能較任何其他手術(shù)更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。第68頁/共85頁甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象第69頁/共85頁甲狀腺危象（一）誘因

1.

應(yīng)激狀態(tài)

2.嚴(yán)重軀體疾病

3.口服過量TH制劑

4.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷

5.手術(shù)中過度擠壓甲狀腺第70頁/共85頁（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒常升高，F(xiàn)T3、FT4升高。第71頁/共85頁甲狀腺危象(thyrotoxiccrisis)的治療：針對誘因的治療；抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600mg口服或經(jīng)胃管注入；抑制TH釋放：復(fù)方碘口服液，首劑30～60滴，以后每6～8小時5～10滴；抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和/或抑制T3與受體結(jié)合；氫化可的松靜點；降低和清除血漿甲狀腺激素；降溫；其它支持治療；第72頁/共85頁甲狀腺腺瘤第73頁/共85頁甲狀腺腺瘤分乳頭狀和濾泡狀。

A青年女性好發(fā)：40歲以下。

B單發(fā)結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者生長快。

C癌變率10%。

D20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀。

E治療以手術(shù)為