甲狀腺癌講課

甲狀腺癌講課第1頁(yè)/共35頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌的診治

第2頁(yè)/共35頁(yè)第3頁(yè)/共35頁(yè)概述甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率觸診：3-7%

超聲：20-76%甲狀腺癌發(fā)病率占結(jié)節(jié)中5-15%第4頁(yè)/共35頁(yè)1、甲狀腺結(jié)節(jié)定義：甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別一、甲狀腺結(jié)節(jié)第5頁(yè)/共35頁(yè)2、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀：多數(shù)合并甲亢時(shí)：相應(yīng)癥狀壓迫癥狀：聲嘶、呼吸及吞咽困難等一、甲狀腺結(jié)節(jié)第6頁(yè)/共35頁(yè)2、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)：下述病史和臨床表現(xiàn)提示甲狀腺癌可能：男性或兒童患者警惕甲狀腺癌短期內(nèi)突然增大但注意甲狀腺腺瘤并發(fā)囊內(nèi)出血產(chǎn)生壓迫癥狀如聲嘶或呼吸困難腫塊硬實(shí)

、表面粗糙不平腫塊活動(dòng)受限或固定頸部淋巴結(jié)腫大一、甲狀腺結(jié)節(jié)第7頁(yè)/共35頁(yè)3、甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查：

促甲狀腺激素（TSH）：低于正常值，惡性率降低

甲狀腺球蛋白（Tg）：多種甲狀腺疾病可引起升高降鈣素（Ct）：

>100pg/ml提示甲狀腺髓樣癌一、甲狀腺結(jié)節(jié)第8頁(yè)/共35頁(yè)4、甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查：

頸部超聲：所有甲狀腺疾病均應(yīng)常規(guī)檢查

甲狀腺核素顯像：直徑>1cm且伴有TSH降低

CT、MRI：不優(yōu)于超聲

F-FDGPET：不能準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)良惡性

細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）：敏感度83%

特異度92%一、甲狀腺結(jié)節(jié)第9頁(yè)/共35頁(yè)超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法：超聲某些超聲征象有助于甲狀腺良惡性的鑒別良性結(jié)節(jié)：純囊性結(jié)節(jié)由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積以上99.7%為良性結(jié)節(jié)一、甲狀腺結(jié)節(jié)第10頁(yè)/共35頁(yè)超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用提示惡性表現(xiàn)：

形態(tài)：腫瘤前后徑和橫徑的比值A(chǔ)/T≥1

敏感性32.7-83.6%特異性81.5-92.5%

邊界：邊界模糊，聲韻缺失或厚薄不均

邊緣：不規(guī)則

內(nèi)部成分：實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲結(jié)節(jié)回聲不均勻

沙粒樣鈣化結(jié)論：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但與醫(yī)生的技術(shù)水平及設(shè)備有關(guān)。一、甲狀腺結(jié)節(jié)第11頁(yè)/共35頁(yè)甲狀腺核素掃描在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用：99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類：①熱結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于自主性毒性甲狀腺腫。②溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。③涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。④冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒(méi)有吸碘功能。一、甲狀腺結(jié)節(jié)第12頁(yè)/共35頁(yè)甲狀腺核素掃描在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用適用于：

結(jié)節(jié)直徑>1cm，且伴有TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)判斷結(jié)節(jié)是否具有自主攝取碘功能良惡性結(jié)節(jié)評(píng)估：

熱結(jié)節(jié)絕大部分為良性，不需行NFAB檢查甲狀腺癌核素掃描多為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，很少為溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見(jiàn)一、甲狀腺結(jié)節(jié)第13頁(yè)/共35頁(yè)其他影像學(xué)方法在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用：CT、MRI檢查不優(yōu)于超聲F-FDGPET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目一、甲狀腺結(jié)節(jié)第14頁(yè)/共35頁(yè)細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用結(jié)節(jié)直徑>1cm可考慮FNAB檢查除外下列情況：結(jié)節(jié)有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)純囊性結(jié)節(jié)高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)直徑<1cm不常規(guī)行FNAB檢查，如存在下述情況可考慮行超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象頸部淋巴結(jié)超聲顯示異常童年期有頸部放射線照射史伴血清Ct水平異常升高結(jié)論：FNAB是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異性最高的方法一、甲狀腺結(jié)節(jié)第15頁(yè)/共35頁(yè)5、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法：多數(shù)觀察

少數(shù)

一、甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療手術(shù)治療第16頁(yè)/共35頁(yè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療：結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進(jìn)位于胸骨后或縱膈內(nèi)

有惡變傾向影響美觀一、甲狀腺結(jié)節(jié)第17頁(yè)/共35頁(yè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療：

TSH抑制治療：不常規(guī)使用，多用于結(jié)節(jié)小的年輕患者甲狀腺腫

131I治療：用于結(jié)節(jié)伴甲亢

超聲引導(dǎo)下無(wú)水酒精注射PEI

經(jīng)皮激光消融術(shù)PLA

射頻消融REA

注意：治療前需排除惡性不建議常規(guī)使用非手術(shù)治療

一、甲狀腺結(jié)節(jié)第18頁(yè)/共35頁(yè)甲狀腺癌分型：乳頭狀癌PTC

濾泡狀癌FTC

髓樣癌MTC

未分化癌注：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞、彌漫硬化型、實(shí)體亞型、FTC的廣泛侵潤(rùn)型及低分化DTC，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后相對(duì)較差。二、分化型甲狀腺癌（DTC）>90%第19頁(yè)/共35頁(yè)

<45歲≥45歲Ⅰ期任何T、任何N、M0T1N0M0Ⅱ期任何T、任何N、M1T2-3N0M0Ⅲ期T4N0M0;任何T、N1M0Ⅳ期任何T、任何N、M1乳頭狀或?yàn)V泡狀癌分期二、分化型甲狀腺癌（DTC）第20頁(yè)/共35頁(yè)甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：（1）放射線照射的致癌作用（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。

（5）甲狀腺癌發(fā)病與碘關(guān)系密切甲狀腺癌病因二、分化型甲狀腺癌（DTC）第21頁(yè)/共35頁(yè)治療一、手術(shù)治療二、術(shù)后治療二、分化型甲狀腺癌（DTC）第22頁(yè)/共35頁(yè)一、手術(shù)治療

(1)

甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)

(2)

甲狀腺次全切除術(shù)

(3)

全甲狀腺切除術(shù)

伴頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

二、分化型甲狀腺癌（DTC）第23頁(yè)/共35頁(yè)術(shù)后治療：

131I治療

TSH抑制治療外放射治療藥物化療

靶向藥物治療二、分化型甲狀腺癌（DTC）第24頁(yè)/共35頁(yè)術(shù)后131I治療

131I清甲：除癌灶<1cm且無(wú)外侵，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外均可用

131I清灶：適用于無(wú)法手術(shù)切除，但具備攝碘功能的

DTC轉(zhuǎn)移灶注：妊娠、哺乳、計(jì)劃6-12月內(nèi)懷孕者禁忌二、分化型甲狀腺癌（DTC）第25頁(yè)/共35頁(yè)TSH抑制治療TSH抑制治療原則：高危組TSH<0.1mu/L低危組0.1mu/L<TSH<0.5mu/L多年低危組0.3mu/L<TSH<2.0mu/L二、分化型甲狀腺癌（DTC）第26頁(yè)/共35頁(yè)分化型甲狀腺癌（DTC）危險(xiǎn)分層高危組低危組<15歲或>45歲15歲-45歲男性結(jié)節(jié)直徑<4cm結(jié)節(jié)直徑>4cm無(wú)放射性射線暴露史甲狀腺癌灶外侵無(wú)甲狀腺癌相關(guān)病史有放射性射線暴露史無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌相關(guān)疾病史無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺切緣陽(yáng)性無(wú)其他侵潤(rùn)、變異有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移二、分化型甲狀腺癌（DTC）第27頁(yè)/共35頁(yè)二、分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后治療

DTC術(shù)后TSH抑制治療的作用和副作用作用

補(bǔ)充DTC患者缺乏的甲狀腺素抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)

副作用亞臨床甲亢加重心臟負(fù)荷，心肌缺血增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松

藥物：

TSH抑制治療首選左甲狀腺素鈉（L-T4）第28頁(yè)/共35頁(yè)二、分化型甲狀腺癌（DTC）TSH抑制治療的L-T4劑量和調(diào)整

根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異已清除全部甲狀腺的DTC患者，抑制治療的L-T4劑量平均1.5-2.5ug/d，老年患者劑量降低20-30%

L-T4初次劑量（甲狀腺全切），年輕人直接用目標(biāo)劑量，

>50歲無(wú)心臟病患者50ug/d

有心臟病患者12.5-25ug/dL-T4劑量調(diào)整：<1年一次/4周查TSH，穩(wěn)定后次/2-3月

<2年次/3-6月

<5年次/6-12月用法：早餐前空腹頓服

第29頁(yè)/共35頁(yè)二、分化型甲狀腺癌（DTC）外放射治療

不建議常規(guī)使用下列情況可考慮：

局部姑息性治療為目的有肉眼可見(jiàn)殘留腫瘤，無(wú)法手術(shù)或131I治療疼痛性的骨轉(zhuǎn)移位于關(guān)鍵部位，無(wú)法手術(shù)或131I治療第30頁(yè)/共35頁(yè)二、分化型甲狀腺癌（DTC）化學(xué)藥物治療

DTC對(duì)化學(xué)治療不敏感阿霉素第31頁(yè)/共35頁(yè)二、分化型甲狀腺癌（DTC）DTC的靶向藥物治療

用于常規(guī)治療無(wú)效細(xì)胞生長(zhǎng)因子及其受體抑制劑多靶點(diǎn)激酶抑制劑