神經(jīng)系統(tǒng)課件

第九章神經(jīng)系統(tǒng)患者，女性，56歲，右顳葉膠質(zhì)瘤術(shù)后2年，病理結(jié)果為Ⅲ級星形細(xì)胞瘤。目前患者又出現(xiàn)頭痛。（1）上述癥狀應(yīng)首先考慮哪個診斷？（2）為了進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)選擇哪些對本病最有診斷價值的檢查方法？（3）請描述CT（圖9-1a）、18F-FDG檢查（圖9-1b）結(jié)果并做出診斷（4）擬訂一個個體化的治療方案

圖9-1a

圖9-1b病例分析神經(jīng)核醫(yī)學(xué)（nuclearneurology）是利用核素示蹤技術(shù)對神經(jīng)、精神疾患進(jìn)行診治及腦科學(xué)基礎(chǔ)研究的一門分支學(xué)科定義內(nèi)容腦血流灌注顯像、腦代謝顯像、腦神經(jīng)遞質(zhì)和受體顯像、腦脊液間隙顯像和血腦屏障功能顯像

第一節(jié)概述

(三)顯像方法

1.SPECT或PET

受試者封閉脈絡(luò)叢,視聽封閉；頭位固定;按操作規(guī)范注射藥物和圖像的采集、處理2.負(fù)荷試驗(yàn)藥物負(fù)荷試驗(yàn)的藥物有乙酰唑胺

乙酰唑胺試驗(yàn)：CO2+H2OH2CO2

碳酸脫氫氧化過程受抑，導(dǎo)致腦內(nèi)pH

潛在缺血區(qū)和缺血區(qū)的rCBF增高不明顯，在影像上出現(xiàn)相對放射性減淡缺損區(qū)

碳酸酐酶(四)影像分析常規(guī)從橫斷、矢狀及冠狀三個斷面進(jìn)行分析。正常SPECT局部腦血流斷層影像（圖9-2）：大腦和小腦皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、丘腦及腦干等灰質(zhì)放射性較高

異常影像：在兩個或兩個以上斷面的同一部位呈現(xiàn)放射性分布異常；可以表現(xiàn)為放射性分布稀疏、缺損或增高，兩側(cè)不對稱，白質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，腦中線偏移，失聯(lián)絡(luò)征，以及介入試驗(yàn)后病變區(qū)血管不擴(kuò)張，其相應(yīng)支配區(qū)血流灌注相對減低等。PET腦血流灌注影像分析如同SPECT檢查所正常右側(cè)額、頂葉缺血左側(cè)腦梗死

二、腦代謝顯像顯現(xiàn)劑：18F-FDG，15O2，11C-MET(一)葡萄糖代謝顯像1．原理與方法18F-FDG是葡萄糖的類似物，靜脈注射后，被腦組織所攝取，攝取的多少反映了腦組織功能的高低2．影像分析正常腦葡萄糖代謝影像可見腦皮質(zhì)呈明顯的放射性濃集，以枕葉、顳上回皮質(zhì)和尾狀核頭部、殼核放射性最高，小腦較低，左右兩側(cè)對稱（圖9-4）?？梢酝ㄟ^計(jì)算腦皮質(zhì)的SUV、左/右兩側(cè)計(jì)數(shù)比值、大腦各葉與小腦計(jì)數(shù)比值等方法進(jìn)行半定量分析

異常影像可以表現(xiàn)為：局部放射性增高或減低、大腦皮質(zhì)攝取減低、腦室擴(kuò)大、腦外形失常、中線移位等

神經(jīng)遞質(zhì)和受體顯像的主要放射性配體受體 單光子配體 正電子配體

多巴胺 123I-ILIS,123I-IBZM,123I--CIT, 18F-dopa,11C-NMS, 11C-CIT

99mTc-TRODAT-1 11C-raclopride,11C-d-threo-MP,乙酰膽堿 123I-IQNB 11C-Nicotine,11C-QNB

苯氮雜卓123I-Imazenil 11C-Flumazenil

5-羥色胺 123I-2-Ketanserin,123I--CIT 76Br-2-Ketanserin,11C-CIT

阿片 123I-Morphine,123I-O-IA-DPN, 11C-DPN,11C-CFN 神經(jīng)遞質(zhì)和受體顯像主要研究和應(yīng)用

受

體 受

體

亞

型 應(yīng)

用

多巴胺 D1D2

PD，HD(亨廷頓病) DAT(多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白) PD，成癮

乙酰膽堿 M(毒蕈堿) 早老性癡呆 N(煙堿) PD，洶酒

苯二氮雜卓 GABA EP(癲癇) PBZ 膠質(zhì)瘤 NMDA

EP

5-羥色胺 5-HT1A,B,C,5-HT2,3 焦慮，狂躁/抑郁精神病 5-HTT(5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)

PD

阿片 m，d，k

EP，精神病，抗痛作用， 藥物成癮性和依賴性研究 以及戒毒作用

四、腦脊液間隙顯像

腦脊液間隙顯像(cerebrospinalfluidimaging)可以反映腦脊液（cerebrospinalfluid）生成、吸收和循環(huán)的動力學(xué)改變，包括腦池、腦室和蛛網(wǎng)膜下腔顯像。

(一)顯像原理與方法

常規(guī)將顯像劑如99Tcm-DTPA注入蛛網(wǎng)膜下腔或側(cè)腦室，在體外用γ相機(jī)示蹤腦脊液的循環(huán)路徑和吸收過程或顯示腦室影像和引流導(dǎo)管是否通暢。

顯像劑為99mTc-DTPA，74~185MBq(2~5mCi)，注射體積為1ml

。

側(cè)腦室顯影，而上矢狀竇不顯影，則可以診斷交通性腦積水（communicatinghydrocephalus）。

若鼻腔或外耳道顯示放射性分布，堵塞鼻孔或外耳道的棉球也證實(shí)有放射性，可以定位診斷腦脊液漏（圖9-8）。

五、放射性核素腦血管顯像

1.

原理與方法

生物通道

2.正常影像分析

(1)動脈相:呈兩側(cè)對稱五叉型(2)腦實(shí)質(zhì)相：彌漫性分布(3)靜脈相：腦實(shí)質(zhì)放射性減少

3.臨床應(yīng)用

(1)腦死亡

(2)頸動脈狹窄、腦血管崎形

(3)缺血性腦血管病變

六、血腦屏障功能顯像

1.

原理與方法

BBB功能損害而出現(xiàn)放射性藥物聚集2.影像分析

兩側(cè)大腦半球呈放射性空白區(qū)，頭顱外周、顱底及各靜脈竇可見明顯放射性濃聚區(qū)；異常影像腦部病變處因BBB破壞而使顯像劑入腦，在病變部位出現(xiàn)異常放射性攝取增高

3.臨床應(yīng)用

（1）腦炎（2）硬膜下血腫（3）腦膜瘤第三節(jié)臨床應(yīng)用一、腦血管疾病

（一）腦梗死

腦梗死是腦血管阻塞引起的腦組織局部缺血性壞死或軟化。腦血流灌注顯像可用于腦梗死的早期診斷、預(yù)后評估、臨床觀察和療效監(jiān)測。

—局部腦組織壞死，亦稱缺血性卒中或中風(fēng)—臨床輔助診斷CT、MRI為主—SPECT發(fā)現(xiàn)放射性分布減少，且顯示范圍 大于CT或MRI所見SPECT

rCBF示左側(cè)局部腦血流灌注與對側(cè)比較無明顯區(qū)別乙酰唑胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)見左側(cè)局部腦血流灌注與對側(cè)比較明顯減低二、癲癇發(fā)作期（ictal）血流灌注增加發(fā)作間期（interictal）血流灌注減低CT：30%50%，MRI：50%70%,rCBF:70%80%發(fā)作期間歇期CT陰性PD研究較多的是多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)顯像，包括DA遞質(zhì)、DAT和DA受體顯像，研究多巴胺的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和受體分布。18F-多巴PET顯像，PD患者呈放射性減低區(qū)，PD患者紋狀體DAT功能降低，PD主要是D2受體的損害18F-多巴PET顯像；b.SPECT99mTc-TRADOT-1多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白顯像；c.PET11C-raclopride腦多巴胺D2受體顯像a.18F-多巴PET顯像；b.SPECT99mTc-TRADOT-1多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白顯像；c.PET11C-raclopride腦多巴胺D2受體顯像abc（二）亨廷頓病亨廷頓病（HD）又稱慢性進(jìn)行性舞蹈病。

PET代謝顯像表現(xiàn)為尾狀核和殼核代謝減低，在疾病早期殼核可以顯示正常。

患者紋狀體內(nèi)DA受體密度減少，DA含量相對增多，尾狀核和殼核中的GABA和谷氨酸脫羧酶顯著減少。DA受體顯像有可能探測HD無癥狀攜帶者DA受體的減少。

五、腦腫瘤

—鑒別診斷；療效預(yù)測；預(yù)后判斷腦膠質(zhì)瘤病人治療后SPECT和PET隨訪a：201TlSPECT親腫瘤陽性顯像發(fā)現(xiàn)原手術(shù)部位呈現(xiàn)異常血流增高區(qū)；b：201TlSPECT親腫瘤陽性顯像的影像與MRI影像的圖像融合；c：腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)和放療后半年，CT檢查陰性，18F-FDGPET顯像見頂葉呈明顯異常放射性濃聚灶（冠狀層面）abc六、腦功能研究腦科學(xué)熱點(diǎn)揭示大腦的神奇與奧秘認(rèn)知功能評定七、腦外傷對輕度或中度閉合性腦外傷(closedcerebralinjury)患者腦血流灌注和代謝顯像較CT、MRI腦外傷病人13N-NH3·H2OPET影像，外傷部位可見明顯異常放射性分布減低八、腦死亡

X線腦血管造影復(fù)雜的有創(chuàng)性檢查不大適用于瀕于死亡或已經(jīng)死亡的病人。核醫(yī)學(xué)腦血流灌注顯像或血腦屏障功能顯像簡單、易行，輔助診斷腦死亡方面具有重要的臨床應(yīng)用價值。九、顱內(nèi)感染性疾病PET對腦實(shí)質(zhì)感染/炎癥性疾病的鑒別診斷

化膿性腦膿腫(purulentabscessofbrain)18F-FDGPET典型影像表現(xiàn)是：病灶中心為膿液，呈放射性缺損或減低區(qū)。

顱內(nèi)肉芽腫性病變，18F-FDGPET顯像呈高度異常放射性濃聚，但缺乏特異性，鑒別診斷較困難，結(jié)合11C-MET顯像和CT影像上的改變可能有助于臨床的判斷。18F-FDGPET還可用于顱內(nèi)艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）的早期診斷和療效觀察。

十、精神疾?。ㄒ唬┚穹至寻Y最常見的是額葉血流灌注和代謝的降低，其次是顳葉，并且以左側(cè)為明顯；基底節(jié)的改變各研究報(bào)道不一。多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)顯像對精神分裂癥患者患病機(jī)理的研究具有重要的意義。目前已進(jìn)行的研究包括突觸后D2和D1受體、突觸前多巴脫羧酶活性、基線水平及興奮性藥物誘導(dǎo)DA釋放和DAT研究等。

（二）抑郁癥抑郁癥患者存在著不同程度的腦血流灌注和/或代謝減低，根據(jù)所累及的大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，大致可分為兩種類型：額葉和顳葉灌注減低區(qū)，最為常見。

十一、腦積水、腦脊液漏、腦脊液分流術(shù)后療效觀察（一）腦積水

交通性腦積水通常進(jìn)行腦池顯像，根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔阻塞部位和程度不同，顯像的表現(xiàn)也各不相同，典型表現(xiàn)是側(cè)腦室顯影并伴腦室內(nèi)放射性滯留，腦脊液循環(huán)或清除緩慢，24h大腦凸面和上矢狀竇區(qū)的放射性分布極少。

(二)腦脊液漏

交通性腦積水通常進(jìn)行腦池顯像，根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔阻塞部位和程度不同，顯像的表現(xiàn)也各不相同，典型表現(xiàn)是側(cè)腦室顯影并伴腦室內(nèi)放射性滯留，腦脊液循環(huán)或清除緩慢，24h大腦凸面和上矢狀竇區(qū)的放射性分布極少。(三)腦脊液分流術(shù)后療效觀察

腦脊液改道分流被廣泛地應(yīng)用于臨床治療各種腦積水。根據(jù)手術(shù)形式的不同，采用不同的方式注入顯像劑，以了解分流導(dǎo)管是否通暢、梗阻部位，評價分流術(shù)的療效。

(二)腦脊液漏交通性腦積水通常進(jìn)行腦池顯像，根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔阻塞部位和程度不同，顯像的表現(xiàn)也各不相同，典型表現(xiàn)是側(cè)腦室顯影并伴腦室內(nèi)放射性滯留，腦脊液循環(huán)或清除緩慢，24h大腦凸面和上矢狀竇區(qū)的放射性分布極少。十二、藥物成癮腦血流灌注見多處放射性減低，以額葉、顳葉和頂葉為明顯，在停藥后部分可逆。

腦代謝顯像可以觀察藥物濫用和藥物戒斷對腦功能代謝的影響，同時也可以用于成癮藥物心理依賴性和渴求感與局部腦功能代謝相關(guān)性的研究?？?/p>