食管癌的圍手術(shù)期護(hù)理

食管癌的圍手術(shù)期護(hù)理第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三概述食管的解剖學(xué)特點連接咽與胃之間的一條肌性器官;三個狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處;-食管的血供：自胸主動脈直接分支，垂直供應(yīng)。兩個彎曲;組織學(xué)特點與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)

第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三男性：31.66/10萬；女性：15.93/10萬；占各部位癌死亡第二位；僅次于胃癌。高危因素：食管癌高發(fā)區(qū),年齡在45歲以上,有食管癌的癌前疾病或癌前病變及有食管癌家族史者是食管癌的高危人群。1.食管癌發(fā)病率第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、真菌性食管炎、食管失弛緩癥、食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生,包括輕度和中度不典型增生。第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

河南居全國之最第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三病理

第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三臨床分段頸段食管：上自下咽食管入口,下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙15cm~20cm。胸段：分胸上、中、下三段1.食管的分段及長度第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣(即肺門水平之上)。其前面被氣管、主動脈弓的三個分支及頭臂靜脈包圍,后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙20cm~25cm。胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣,下至下肺靜脈下緣(即肺門水平之間)。其前方夾在兩肺門之間,左側(cè)與胸降主動脈為鄰,后方毗鄰脊椎及胸導(dǎo)管,右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測量距上切牙25cm~30cm。第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三胸下段食管：上起自下肺靜脈下緣,下至食管胃交界，包括腹段食管(即肺門水平之下)。內(nèi)鏡下測量距上切牙30cm~40cm。起源于食管胃連接部的腫瘤分類：如腫瘤超過50%累及食管,分類為食管癌，反之分類為胃癌；如果根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行分類有困難,則根據(jù)病理類型進(jìn)行分類。即病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌和未分化癌，分類為食管癌;如病理類型為腺癌和印戒細(xì)胞癌，分類為胃癌。第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三25cm頸段胸段上段中段下段腹段第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2.好發(fā)部位及發(fā)病率第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌及賁門癌病理細(xì)胞學(xué)類型

1、鱗狀細(xì)胞癌：多見于中、上段多見（73%）；

2、腺癌：多見于食管下段和賁門比較多見（25%）

3、腺角化癌（鱗腺混合癌）：少見

4、癌肉瘤：少見第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：57%2、蕈傘型：18%3、潰瘍型：12%4、縮窄型：13%第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三5.擴散和轉(zhuǎn)移1）直接擴散：最先向粘膜下層擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三早期臨床癥狀1、吞咽食物時偶有噎感。

2、吞咽時偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。

3、食管內(nèi)異物感。

4、食管通過緩慢并有滯留感。

5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。

6、劍突下隱痛不適。第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性吞咽困難。2、吞咽時胸骨后或上腹部疼痛不適。3、嘔吐。4、體重下降。第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三晚期癥狀

1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉(zhuǎn)移：①鎖骨上淋巴結(jié)②肝轉(zhuǎn)移③盆腔轉(zhuǎn)移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返N引起聲音嘶啞。4、惡病質(zhì)：第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影2、食管細(xì)胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）4、CT、MRI第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三腫瘤標(biāo)志物檢查

用于食管癌輔助診斷的標(biāo)志物包括組織多肽抗原(tissuepolypeptideantigen，TPA)、細(xì)胞角質(zhì)素片段19（cytokeratinfragment,cyfra21-1)、、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)等。多用于食管癌的輔助診斷、預(yù)后判斷和放療敏感性的預(yù)測。第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三早期食管癌的診斷1

X線檢查特征：食管黏膜中斷和紊亂；偏側(cè)小而淺的充盈缺損；食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽性率90%以上。內(nèi)窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。早期食管癌的診斷2第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影粘膜破壞管腔狹窄和梗阻近段食管擴張第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌鑒別診斷A早期無吞咽困難者：①食管炎②食管中段息室③食管靜脈曲張。B出現(xiàn)吞咽困難者：①賁門失弛緩癥②食管良性狹窄③食管良性腫瘤第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌示意圖第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管憩室第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三abca、食管靜脈曲張b、賁門失遲緩c、食管平滑肌瘤第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)防

第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三措施：1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三治療

第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學(xué)治療Chemotherapy

綜合治療Others第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三(一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管吻合方法：手工吻合、機械吻合；代食管器官：胃、結(jié)腸、空腸；根治性手術(shù)切口：

—左剖胸切除

—左剖胸切除+左頸部切口

—右剖胸切除+腹部切口+左頸部切口第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥10期及Ⅰ期：一般情況允許，積極手術(shù)；Ⅱ期，中下段食管癌病變在5cm以下，上段3cm以下，適宜手術(shù)；Ⅲ期，中下段食管癌病變在5cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采用放療+手術(shù)治療；下段雖在6–7cm，也可考慮單獨手術(shù)；第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；高度梗阻無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；不能切除者可行分流吻合術(shù)+放療、化療；食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥2第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三影響手術(shù)切除的因素

腫瘤的部位、病理類型和病變長度、臨床病理分期、病程、癥狀、和手術(shù)前放療等均與手術(shù)切除率有關(guān)。第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌手術(shù)禁忌癥

①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③嚴(yán)重的心、肺功能不全④惡病質(zhì)第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌手術(shù)并發(fā)癥

①肺炎、肺不張②吻合口瘺③膿胸④乳糜胸⑤聲音嘶啞第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）①食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)②食管內(nèi)置管術(shù)③胃造瘺術(shù)④空腸造瘺術(shù)第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三(二）放射治療1.放射和手術(shù)綜合治療（1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率術(shù)前2～3周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者術(shù)后3～6周開始第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三(三）化學(xué)治療多與其他治療相結(jié)合第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三其它治療中醫(yī)治療生物治療食管支氣管瘺的治療第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌的術(shù)前護(hù)理1、首先要做好對患者的心理護(hù)理工作：大多數(shù)患者為中老年人，部分患者存在有心、肺或其他系統(tǒng)疾病?；颊邔ψ约旱牟∏橥鶗a(chǎn)生恐慌或恐懼心理。因此護(hù)理人員要有針對性地做好術(shù)前解釋工作，解答患者提出的疑問，增強患者的治療信心，舉例說明手術(shù)的安全性和良好效果，讓手術(shù)后已康復(fù)的病人向準(zhǔn)備手術(shù)患者進(jìn)行宣教，消除術(shù)前患者的緊張和恐懼心理，接受手術(shù)治療。

第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2、做好健康教育工作：主要是做好入院介紹工作，詳細(xì)講解有關(guān)疾病的診療，以及圍手術(shù)期需要注意事項。通過健康教育宣傳與指導(dǎo)，使患者能夠盡快熟悉環(huán)境、了解工作人員及常規(guī)診療計劃，使他們保持良好的心理狀態(tài)，積極配合好醫(yī)護(hù)人員的治療工作。

特別是早期無梗阻患者，要向患者介紹術(shù)后早期進(jìn)食可能

沒有術(shù)前通暢，但時間長了會逐漸恢復(fù)要讓患者理解手術(shù)的意義在于切除腫塊而不是改善飲食。避免悲劇重演。

第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三3、做好呼吸系統(tǒng)功能鍛煉：對長期吸煙者要在術(shù)前1周做好禁煙工作，同時要向患者介紹正確的咳痰方法，做擴胸運動及練習(xí)爬樓。防止手術(shù)后發(fā)生肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。4、加強患者營養(yǎng)，增強體質(zhì)：大多數(shù)患者都存在有吞咽困難癥狀和不同程度的營養(yǎng)不良體征，因此術(shù)前要囑咐患者補充營養(yǎng)，適當(dāng)增加高蛋白、高熱量和高微生素飲食，術(shù)前3天進(jìn)流食，口服瑞素。第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三5、做好腸道準(zhǔn)備工作。術(shù)前10小時禁食，6小時禁水。第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三食管癌的術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察生命體征變化：患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，老年人對麻醉藥品代謝較慢，部分患者術(shù)后仍處于嗜睡狀態(tài)。因此，患者體位應(yīng)采取仰臥位，使頭部后仰偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量為1-3L/min。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺，以及皮膚、口唇和甲床的顏色。用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2、保持各引流管通暢，妥善固定留置導(dǎo)管：患者送回病房后要嚴(yán)格檢查各留置導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)，如胃管、營養(yǎng)管、胸腔引流管和尿管，防止各種管道扭曲、脫落和受壓，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和引流量。第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三3、空腸營養(yǎng)管及經(jīng)鼻營養(yǎng)管的護(hù)理：注意經(jīng)鼻營養(yǎng)管固定是否牢靠，用具的清潔。調(diào)好鼻飼飲食的溫度最好在37-40℃。一般腸道功能恢復(fù)后即可行腸內(nèi)營養(yǎng)。更有甚者術(shù)后第二天即行腸內(nèi)營養(yǎng)。我們一般第1天滴入250ml溫鹽水；第2天行腸內(nèi)營養(yǎng)，500-1000ml。后逐漸加量，最終可加量至2000ml/天左右，速度為200-300ml/h，過慢容易引起營養(yǎng)管堵塞，過快容易引起患者腹脹。灌食后患者不要平臥。如出現(xiàn)腹脹，即停止灌食。同時逐漸減少靜脈輸液量，使每日出入量平衡。鼻飼飲食有肉湯、菜湯、米湯、牛奶、豆?jié){等。第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三4、合理維持輸液速度：老年人除本身各器官功能減退外，均伴有不同程度的心肺肝腎功能疾患。因此，合理維持輸液速度尤其重要。對心肺功能較好者，輸液速度可控制在40-50滴/min;對合并有心肺功能疾患者，要控制在40滴/min以下，防止輸液過快誘發(fā)心肺臟器功能衰竭。第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三5、尿管的護(hù)理：大部分患者術(shù)后1-2天可拔除尿管，老年患者要適當(dāng)延長拔管時間，拔管前常規(guī)行膀胱鍛煉。仔細(xì)詢問患者術(shù)前是否有尿頻、尿急、夜尿增多等前列腺增生癥狀。如患者出現(xiàn)少量血尿或拔尿管后出現(xiàn)少量血尿，告訴患者屬正?，F(xiàn)象，消除患者恐懼心理。最好告知管床醫(yī)生，由有經(jīng)驗的醫(yī)生做好解釋工作。第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三6加強基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：麻醉恢復(fù)后要指導(dǎo)患者做床上下肢屈伸運動，避免深靜脈血栓形成，血栓脫落可引起肺梗塞甚至危及生命。在患者臥床期間，注意預(yù)防褥瘡發(fā)生。盡量囑患者半靠臥位，有利于引流及改善呼吸功能。如患者出現(xiàn)氣促、胸悶、SPaO2下降，多半為痰液排除不暢，鼓勵協(xié)助患者咳嗽，協(xié)助排痰，學(xué)會通過患者呼吸聲音辨別是否有痰液堵塞。如患者出現(xiàn)喘息，需控制輸液速度及量，注意有無心衰或肺水腫。胸科手術(shù)患者容易心衰及肺水腫，必要時強心利尿。

第67頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后飲食指導(dǎo)1、食管癌患者一般術(shù)后7-9天行碘水造影。胃管一般在確定無吻合口瘺后即可拔出，如出現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)繼續(xù)保留胃管，直至吻合口愈合。2、拔除胃管后即可經(jīng)口進(jìn)食。第68頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三進(jìn)食順序：第一天：以溫水、湯類為主，開始少量，逐漸加量，第一天總量最好在500ml以內(nèi)，分7-10次服用。余營養(yǎng)通過空腸營養(yǎng)管注入或鼻十二指腸營養(yǎng)管注入。如口服后出現(xiàn)嘔吐、胸悶、腹脹等癥狀，應(yīng)停止飲食。第二天：可進(jìn)食少量稀稀飯及湯類，每次不超過平時發(fā)病前正常量的1/3（以后長期如此）。