以社區(qū)為中心的健康照護張院長(修訂)上海復旦醫(yī)學院演講

以社區(qū)為中心的健康照護 2015-9-26復旦中山全科課程大綱社區(qū)醫(yī)學的重要性壢新醫(yī)院的實務經(jīng)驗社區(qū)醫(yī)學的未來發(fā)展結(jié)論社區(qū)的定義？一定地理區(qū)域內(nèi)的人口群及其社會活動與現(xiàn)象的總稱。三個基本要素：一群人一定的地理範圍人的社會性(社會意識、關係及活動)3社區(qū)醫(yī)學？英國於20世紀60年代率先將流行病學、社會醫(yī)學和預防醫(yī)學與小區(qū)衛(wèi)生相結(jié)合，形成了一門以社區(qū)人群的健康為研究和服務物件的醫(yī)學學科，其稱為社區(qū)醫(yī)學1970年代由於世界衛(wèi)生組織(WHO)宣導全民健康的號召以及家庭醫(yī)學的興起，社區(qū)導向的基層保健醫(yī)療(community-orientedprimarycare)結(jié)合社區(qū)醫(yī)療和臨床醫(yī)學成為家庭醫(yī)師養(yǎng)成教育的重要課程4強化社區(qū)基層醫(yī)療保健體系之優(yōu)點ItemEuropePopulationhealthandaggregatehealthexpenditure基層醫(yī)療保健越強，人口之健康表現(xiàn)越佳Equityandaccess專科醫(yī)學體系強壯之國家，加深就醫(yī)不公平性基層醫(yī)療保健費用之投入，改善就醫(yī)公平性Qualityandefficiencyofcare減少住院減少?？婆c急診醫(yī)療之使用減少不當使用醫(yī)療資源之機會Costeffectiveness醫(yī)療費用由?？漆t(yī)學轉(zhuǎn)移到一般醫(yī)學，以及照護範圍由次級照護移轉(zhuǎn)至基層，已證實具成本效益且負面影響近無Patientsatisfaction基層醫(yī)療保健體系功能越強大，影響病人滿意度之貢獻度越高（丹麥）Source:WHO/Europe,HealthEvidenceNetwork(2004)Whataretheadvantagesanddisadvantagesofrestructuringahealthcaresystemtobemorefocusedonprimarycareservices?

WHO(2000)ratingofhealthcaresystems(Healthstatus,responsive,fairfinancing):1.France,2.Italy,6.Singapore,10.Japan,14,Greece,18.UK,25.Germany,30.Canada,37.USA.

各國的住院醫(yī)療(hospitalmedicine)差不多，健康水準主要系乎基層醫(yī)療的水準（primaryhealthcare）

(from:Healthandillnessinthecommunity,Oxford)7Worldupside–down:restorebalanceFromhospitaltoprimarycareFromspecialisttocommunityFromprofessionaltoself–careSocietalperspectiveEcologyofMedicalcare8第六期醫(yī)療網(wǎng)規(guī)劃之健康照護體系

(Healthcaresysteminnewnationalprojectfrom2010)9臺灣社區(qū)醫(yī)療體系之建構(gòu)社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)師社區(qū)民眾(1)成立社區(qū)醫(yī)療群，辦理社區(qū)醫(yī)院開放門診(2)推動本土化家庭醫(yī)師制度(3)建立社區(qū)醫(yī)療資訊系統(tǒng)(4)試辦在地化轉(zhuǎn)診制度(5)營造健康社區(qū)10社區(qū)醫(yī)療群架構(gòu)基層醫(yī)師社區(qū)醫(yī)院疾病管理、個案管理、家戶管理醫(yī)學院醫(yī)學中心社區(qū)醫(yī)療群計畫協(xié)調(diào)醫(yī)療後送急、慢性醫(yī)療預防保健服務共同照護門診臺灣第二次基層醫(yī)療革命家庭醫(yī)師整合性照護計畫執(zhí)行成效可減少民眾門診、住院次數(shù)，節(jié)省民眾醫(yī)療花費及健保成本可提升民眾就醫(yī)滿意程度可強化對民眾的必要轉(zhuǎn)診服務功能可提升健康促進與疾病防治效益可透過混合論質(zhì)計酬精神之服務要求，提升醫(yī)療服務品質(zhì)可經(jīng)由健康回饋型的經(jīng)營模式，發(fā)揮多樣且有效益的健康生活型態(tài)養(yǎng)成效益P.56~60.12以社區(qū)為主體的整合性醫(yī)療服務

(communityintegratedhealthcare)整合性醫(yī)療(integratedcare)1.包含預防、診斷、治療、複健的周全性、連續(xù)性服務2.涵蓋個人生命週期各階段的連續(xù)性服務3.兼顧心身健康，在家庭、學校、職場實施的醫(yī)療服務社區(qū)衛(wèi)生保健機構(gòu)社區(qū)之醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院、診所)社區(qū)之社會福利機構(gòu)社區(qū)民眾(communitypeople)各層級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)療及共同照護

的責任與角色(規(guī)劃)醫(yī)學中心區(qū)域醫(yī)院地區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療群指導(教學、研究)；示範(服務)較緊密關係；服務協(xié)助社區(qū)成員；長期照護、安寧照護…13社區(qū)急性病照護、慢性病管理建構(gòu)以病人為中心之家庭責任醫(yī)師制醫(yī)療體系醫(yī)療功能醫(yī)療體系架構(gòu)衛(wèi)生行政管理體制第三級醫(yī)療跨區(qū)域醫(yī)療承擔醫(yī)療使命整合各級醫(yī)療院所醫(yī)學研究與教學第二級醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療(含一般和特殊醫(yī)療體系)推廣社區(qū)醫(yī)療體系執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育區(qū)域資源中心第一級健康及疾病照護社區(qū)預防保健急慢性疾病醫(yī)療長期及末期照護小區(qū)健康營造在地老化醫(yī)學中心社區(qū)醫(yī)療群(家庭醫(yī)師)社區(qū)公衛(wèi)群(衛(wèi)生所)雙向轉(zhuǎn)診區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)責任醫(yī)院區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診中央衛(wèi)生署健保局疾管局地方縣市衛(wèi)生局健保分局疾管分局資訊平臺跨區(qū)域及體系之合作教學經(jīng)費、評鑒醫(yī)師訓練、研究教學經(jīng)費、評鑒個案管理14課程大綱社區(qū)醫(yī)學的重要性壢新醫(yī)院的實務經(jīng)驗社區(qū)醫(yī)學的未來發(fā)展結(jié)論臺灣南桃園區(qū)域最大教學醫(yī)院新制醫(yī)院評鑒特優(yōu)等級教學醫(yī)院最優(yōu)等級750床部定?？?2科門診每日3500人，急診每日280人17臺灣桃園縣臺灣壢新醫(yī)院18追求卓越，永續(xù)經(jīng)營；與社區(qū)居民共同創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的健康生活空間。宗旨以社區(qū)為基礎之醫(yī)療體系19醫(yī)學中心區(qū)域醫(yī)療醫(yī)院(區(qū)域、地區(qū)醫(yī)院)醫(yī)療體系架構(gòu)衛(wèi)生行政管理中央衛(wèi)生署健保局疾管局地方縣市衛(wèi)生局健保分局疾管分局醫(yī)療功能急重癥醫(yī)療

醫(yī)學研究與教學特殊與罕見疾病醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療(含一般和

特殊醫(yī)療體系)推廣社區(qū)醫(yī)療體系執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育落實雙向轉(zhuǎn)診照會社區(qū)共同照護

社區(qū)預防保健急慢性疾病醫(yī)療長期照護個案管理

社區(qū)健康營造(NGO)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)學教育醫(yī)師訓練研究評鑒社區(qū)醫(yī)療群全國區(qū)域衛(wèi)生所病人為中心家庭為單位社區(qū)為範疇(學校,工廠,企業(yè))雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)家庭醫(yī)師壢新醫(yī)院實踐全科醫(yī)療

組織結(jié)構(gòu)

社區(qū)醫(yī)學部部辦公室平鎮(zhèn)市社區(qū)健康營造中心社區(qū)照護科社會工作課健檢中心健康管理科老年醫(yī)學科職業(yè)醫(yī)學科南桃園社區(qū)醫(yī)療群南桃園社區(qū)公衛(wèi)群社醫(yī)部部長社醫(yī)部顧問家庭醫(yī)學科家醫(yī)科病房健康促進組居家護理組護理之家桃園國際機場醫(yī)療中心家庭醫(yī)學暨全科醫(yī)學訓練中心年成立全臺第一個整合性社區(qū)醫(yī)學部1998社區(qū)保健站分佈點：22個社區(qū)老人關懷據(jù)點：8點平鎮(zhèn)市里別數(shù)：46個

建立整合性社區(qū)健康營造推動模式文字社區(qū)關懷據(jù)點文字配合推動桃園縣健康餐盤APP文字煙、檳榔防制文字四大癌癥篩檢宣導文字老人健康促進文字無煙公園社區(qū)無煙健走步道配合推動社區(qū)健康營造計畫23文字趣味競賽文字量血壓及腰圍文字居家訪視文字用藥安全宣導文字老人機能評估文字健康飲食宣導社區(qū)照護關懷據(jù)點辦理健康促進活動文字運動團體文字防治宣導社區(qū)資源整合2002年成立全臺第一個社區(qū)醫(yī)療群目前(2014)共第六群醫(yī)療群,

38家診所40位醫(yī)師(北區(qū)健保局最多醫(yī)療群)2009年榮獲商周1122期全臺19個好口碑社區(qū)醫(yī)療群之ㄧ。每位醫(yī)師在合作醫(yī)院壢新醫(yī)院皆有壹週一次的共同照護門診。共同參與社區(qū)居家護理及健康促進工作。網(wǎng)路雙向轉(zhuǎn)診病人診療資訊平臺及24小時callcenter流程。出版社區(qū)健康報，推廣家庭醫(yī)師制度。24小時客戶服務中心社區(qū)醫(yī)療群與合作醫(yī)院定期月會持續(xù)建立社區(qū)據(jù)點，紮根社區(qū)健康促進工作至2014年平鎮(zhèn)46個裡中有23個保健站據(jù)點，社區(qū)志工共189人，健管志工42人分佈於23個裡每年社區(qū)服務時數(shù)超過7500小時,協(xié)助測量血壓,轉(zhuǎn)介病患,社區(qū)篩檢建立社區(qū)健康網(wǎng)站,發(fā)行平鎮(zhèn)市健康報辦理健康講座,保健站量血壓人次結(jié)合社區(qū)醫(yī)療群及地方人士推動各項社區(qū)業(yè)務及教學

永續(xù)經(jīng)營-2006年成立平鎮(zhèn)市社區(qū)營造協(xié)會社區(qū)服務物件年齡層分佈年齡層20062007200820092010201120122013累計服務人次30-3939863964446122234510443285640-4999612211461141711941273920687916950-59109515261958204719422006154412121333060-69723787104711981323138912681176891170-79837660742811744696713731593480-89280250311451458537526479329290+119101822202120131持續(xù)進行社區(qū)健康篩檢計畫平鎮(zhèn)市為壢新醫(yī)院主要服務目標區(qū)，46個裡別皆為服務範圍。--30歲以上族群人口服務比率有26.4%--18個裡別服務比率超過1/3鄉(xiāng)鎮(zhèn)涵蓋率中壢市100.00%平鎮(zhèn)市100.00%新屋鄉(xiāng)95.65%觀音鄉(xiāng)91.30%楊梅鎮(zhèn)85.37%龍?zhí)多l(xiāng)80.00%大溪鎮(zhèn)51.85%大園鄉(xiāng)50.00%八德市37.50%桃園市31.58%復興鄉(xiāng)30.00%龜山鄉(xiāng)23.33%蘆竹鄉(xiāng)15.38%社區(qū)健康篩檢三高、癌篩異常率及轉(zhuǎn)介率提供無縫接軌的社區(qū)健康篩檢服務-篩檢異常個案健康管理服務特色：保護弱勢權益增進社會祥和年度合計20131,052201299320119242010963年度合計2013364,1262012304,2942011403,2222010283,851轉(zhuǎn)介/通報人次表補助弱勢個案金額表壢新醫(yī)院志工隊於2010年及2012年榮獲衛(wèi)生保健志願服務績效評核優(yōu)等獎。2013年9月10日榮獲桃園縣衛(wèi)生局「珍愛生命暨守護老人」感謝狀，肯定本院社工課對於自殺防治工作推動之成果。29文字2012年無煙醫(yī)院金獎文字2012年8月GQ瀟灑雜誌國際中文版(NO.191)專刊報導文字文字2012年無煙醫(yī)院國際金獎論壇口頭海報發(fā)表與受獎參與健康無煙醫(yī)院認證

文字世界無煙日國際連署

101年戒煙治療服務品質(zhì)改善措施績優(yōu)院所29教學訓練成果年度全科培訓PGY醫(yī)學生20111631-

20127232120133625242014162324總計14011149醫(yī)院住院醫(yī)師容額臺大醫(yī)院11壢新醫(yī)院7臺北榮總5馬偕醫(yī)院6成大醫(yī)院5全臺灣前五大家醫(yī)科?？朴柧氠t(yī)院以社區(qū)醫(yī)療為基礎之特色研究類別篇數(shù)世代研究4健康促進與預防醫(yī)學30臨床醫(yī)療15總計49統(tǒng)計期間：2009年1月-2014年3月322009年榮獲健康促進醫(yī)院典範獎及創(chuàng)意計畫優(yōu)良獎2008年榮獲健康促進醫(yī)院優(yōu)良獎及組織再造獎2007年通過WHOHPH健康醫(yī)院網(wǎng)路認證2014年榮獲國際無煙醫(yī)院金獎【ENSH無煙醫(yī)院金獎及國內(nèi)】2015年再次通過WHOHPH健康醫(yī)院網(wǎng)路資格重審壢新經(jīng)驗--榮獲健康促進醫(yī)院典範獎2011年通過WHOHPH健康醫(yī)院網(wǎng)路資格重審33健康促進醫(yī)院推動成果(1/4)2011年榮獲國民健康局糖尿病健康促進機構(gòu)執(zhí)行成效醫(yī)院。通過100年度行政院衛(wèi)生署國民健康局健康職場自主認證。本院參加國民健康局「100年度健康職場、社區(qū)健康營造計畫暨第5屆金所獎」榮獲-100年度社區(qū)健康營造績優(yōu)單位獎項。本院積極主動參與減碳行動，榮獲99年桃園縣政府住商部門節(jié)能減碳表揚層級傑出獎。通過無煙醫(yī)院認證與網(wǎng)路發(fā)展計畫並榮獲「金獎」通過「健康促進醫(yī)院網(wǎng)路重新認證」與「健康促進社區(qū)」認證。通過高齡友善醫(yī)院認證同時參加高齡友善醫(yī)院典範選拔並榮獲優(yōu)良獎。34健康促進醫(yī)院推動成果(2/4)2012年2013年國際無煙醫(yī)院競賽榮獲【ENSH無煙醫(yī)院金獎】國內(nèi)無煙醫(yī)院競賽並榮獲【無煙醫(yī)院金獎】第五屆健康促進醫(yī)院典範暨創(chuàng)意計畫選拔【飲食運動與體重控制類】榮獲優(yōu)等第六屆健康促進醫(yī)院創(chuàng)意計畫選拔【戒煙推廣類】榮獲特優(yōu)獎第六屆健康促進醫(yī)院創(chuàng)意計畫選拔【安全職場類】榮獲優(yōu)等獎35健康促進醫(yī)院推動成果(3/4)2013年參加行政院環(huán)保署「102年節(jié)能減碳行動標章」，獲環(huán)保機關推動低碳生活執(zhí)行績效評比民間團體北部地方特優(yōu)獎。中風醫(yī)療中心《由社區(qū)到醫(yī)院─建構(gòu)一個無縫

接軌的中風醫(yī)療網(wǎng)》榮獲SNQ國家品質(zhì)標章

，並獲選為2013國家生技醫(yī)療品質(zhì)獎銅獎。榮獲財團法人醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療品質(zhì)策進會病人安全周回應機構(gòu)動員獎。桃園縣糖飛病友會參加102年度全國糖尿病支持團體運作成效競賽暨優(yōu)良團體選拔，榮獲

運作良好組優(yōu)良團體獎。榮獲無煙醫(yī)院服務品質(zhì)提升計畫貢獻獎。榮獲戒煙門診績優(yōu)醫(yī)療院所。社區(qū)醫(yī)學部健康管理科《守護健康挑三(高)檢四(癌)的社區(qū)健康服務》榮獲SNQ國家品質(zhì)

標章。36健康促進醫(yī)院推動成果(4/4)2014年榮獲WHO進階認證試驗計畫金獎。第七屆健康促進醫(yī)院典範暨創(chuàng)意計畫選拔【健康平權類】優(yōu)等【員工心理健康類】優(yōu)等【生態(tài)永續(xù)類】優(yōu)等【飲食運動與體重控制類】優(yōu)等榮獲衛(wèi)生福利部國民健康署103度「戒煙成功案例徵文比賽」【衛(wèi)教師組佳作】。榮獲國民健康署社區(qū)健康營造計畫【煙檳酒

防制績優(yōu)社區(qū)單位】。通過健康職場再認證榮獲【健康促進標章】與【健康標竿獎】。通過高齡友善健康照護機構(gòu)再認證。

(高齡友善健康照護機構(gòu)效期自2015年至2018年止)課程大綱社區(qū)醫(yī)學的重要性壢新醫(yī)院的實務經(jīng)驗社區(qū)醫(yī)學的未來發(fā)展結(jié)論現(xiàn)有健康照護系統(tǒng)問題發(fā)展中的國家，一般國民基本的醫(yī)療服務是最急迫的需要，高科技醫(yī)療系統(tǒng)，反而只是輔助性的。醫(yī)療資源分配的公平性與合理性在大多數(shù)的國家社會都是普世價值，但在許多的國家地區(qū)都發(fā)生分配不均，利用不合理之情況。過度?？苹恼疹?，形成了昂貴及破碎的醫(yī)療照顧。忽略了疾病的整體性，造成照顧系統(tǒng)欠缺效率。過度強調(diào)醫(yī)療科技，讓醫(yī)師忽略”病人”的情感與思想，也影響醫(yī)病間的溝通能力與信任關係的建立。為什麼全科醫(yī)師對醫(yī)療體系

發(fā)展，這麼重要？WONCA&WHO家庭醫(yī)學/一般醫(yī)學可藉由發(fā)展更有生產(chǎn)力、協(xié)調(diào)性及符合成本效益之健康照護的方法，來幫助全世界各國維護其國民的健康及福祉?！父纳平】刁w系：家庭醫(yī)學的貢獻」（ImprovingHealthSystems:TheContributionofFamilyMedicine）為什麼全科醫(yī)師對醫(yī)療體系

發(fā)展，這麼重要？世界潮流家庭醫(yī)學的發(fā)展在全世界醫(yī)療體系中已被認為是最重要、最符合經(jīng)濟效益和最有效的醫(yī)療服務。事實證明，在家庭醫(yī)學受重視的國家，如英國、澳洲，他們的醫(yī)療開支最低，而他們的健康指數(shù)亦在最高層，反觀以?？品諕鞄浀拿绹?，醫(yī)療開支卻高達整體國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）支出約15%，可以說是全球醫(yī)療支出最多的一個國家。為什麼全科醫(yī)師對醫(yī)療體系

發(fā)展，這麼重要？臺灣經(jīng)驗臺灣家庭醫(yī)學則是起源於社區(qū)醫(yī)療。自1979年早期偏遠社區(qū)基層醫(yī)療保健實驗計畫開始，1983年群體醫(yī)療執(zhí)業(yè)中心的普遍設置，至1986年全國醫(yī)療網(wǎng)計畫的籌畫，臺灣家庭醫(yī)學逐漸衍生出家庭醫(yī)業(yè)、預防醫(yī)學、行為科學及社區(qū)醫(yī)學四方面的發(fā)展，一方面加強基層醫(yī)療人力和服務水準﹔另一方面達成平均醫(yī)療資源，建立分級照顧體系的目標。將病人視為家庭與社區(qū)一分子，並提供高標準的臨床服務的照護提供者(除嚴重疾病/傷害的診斷外，管理慢性疾病和失能以及當互信的醫(yī)病關係建立後提供個人化的預防照顧。)加強所提供的照顧時，選擇使用符合倫理及成本效益的技術的決策者透過有力的解釋促進健康生活型態(tài)的溝通者，並且使個人或團體能夠保護或加強他們的健康。贏得他所工作的人們的信任，可以使個人/社區(qū)執(zhí)行與健康需求一致的健康行動的社區(qū)領袖在健康系統(tǒng)內(nèi)外，可以和諧的與個人及組織一起工作以滿足病人及社區(qū)的需要的團隊成員。五星級家庭醫(yī)師,WONCA理想的家庭醫(yī)師/全科醫(yī)師南桃園醫(yī)療小管家整合照護模式責任醫(yī)院壢新醫(yī)院桃園縣衛(wèi)生局支付費用計畫委辦監(jiān)督與協(xié)調(diào)費用申報計畫成果報告聯(lián)新醫(yī)療群壢新醫(yī)療群康新醫(yī)療群安新醫(yī)療群祥新醫(yī)療群和新醫(yī)療群家庭醫(yī)師照護團隊社區(qū)藥事服務團隊流程管理與支付費用家戶健康管理資訊管理舉辦教育訓練及活動品質(zhì)資訊回饋家戶收案與健康管理醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢照護品質(zhì)監(jiān)測與回饋會員家戶桃園市民健康照護與健康促進24小時健康諮詢健康促進、慢性病管理門診預防保健衛(wèi)教諮詢提供醫(yī)療服務家戶健康評估醫(yī)療與藥事諮詢醫(yī)療小管家工作團隊—組織架構(gòu)南桃園社區(qū)醫(yī)療群執(zhí)行長:林浩健醫(yī)師責任醫(yī)院--壢新醫(yī)院執(zhí)行中心:陳聲平主任合作藥局召集人:許世昌藥師南桃園醫(yī)療小管家計畫總召集人:張煥禎院長CallCenter(團隊)教育訓練組(1人)資訊發(fā)展組(團隊)個案管理組(團隊)秘書組(2人)聯(lián)新醫(yī)療群壢新醫(yī)療群康新醫(yī)療群安新醫(yī)療群祥新醫(yī)療群和新醫(yī)療群特約藥局(14家)何謂家庭責任醫(yī)師?家庭責任醫(yī)師是能夠為社區(qū)中大多數(shù)家庭負擔起責任做好預防性與治療性醫(yī)療保健照顧的醫(yī)師能夠在社區(qū)中提供給所有家庭中成員一種全人醫(yī)療保健照護模式，且以論人計酬方式接受酬勞的醫(yī)師家庭責任醫(yī)師制度的服務