全腦血管造影技術(shù)

全腦血管造影技術(shù)第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六什么是數(shù)字減影血管造影？數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計算機處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六

DSA顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認為血管性疾病診斷的“金標準”。第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六腦血管內(nèi)介入的技術(shù)要求1.理論技能：如腦和腦血管解剖，腦動脈硬化好發(fā)部位等。2.影像學(xué)和相關(guān)知識。3.掌握疾病的自然預(yù)后和相關(guān)治療。4.具備預(yù)防各種并發(fā)癥的知識。5.掌握各種腦保護技能。6.有處理圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。7.相關(guān)藥物的使用：如血糖、血壓、抗凝等藥物的使用。8.相關(guān)培訓(xùn)。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六數(shù)字減影血管造影設(shè)備條件1.必須具備：透視設(shè)備，C型壁，高壓注射器等。2.消毒滅菌條件，監(jiān)測設(shè)備，氧氣，吸引器等。3.常備藥品：肝素鈉針，魚精蛋白針，硝普鈉，尿激酶，罌粟堿，鈣離子拮抗藥，腎上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP藥。4.防護設(shè)備：鉛衣，鉛眼睛，鉛圍脖等。5.基本人員配備：醫(yī)師，麻醉師，技術(shù)員，護士。6.一次性使用材料：椎動脈導(dǎo)管，豬尾造影管，高壓注射器，血管鞘，穿刺針，超滑導(dǎo)絲，Y閥套件，三通，獵人頭導(dǎo)管。7.腦血管造影手術(shù)包。第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六技術(shù)培訓(xùn)1.腦血管造影培訓(xùn)：無導(dǎo)管經(jīng)驗者，應(yīng)在合格醫(yī)師監(jiān)督下完成100例以上的腦血管造影；有外周血管造影和介入經(jīng)驗者，至少進行50例腦血管造影。2.動脈支架經(jīng)驗：頸動脈支架植入術(shù)CAS要有25例非頸動脈支架經(jīng)驗，后參加CAS手工課程，在合格醫(yī)師監(jiān)督下，成功完成至少5例CAS。3.技能保持。4.規(guī)范化操作。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六DSA的優(yōu)點1.實時成像；2.可繪制血管徑路圖；3.減少碘造影劑的用量；4.影象后處理；5.突出微小的密度差別；6.減少膠片用量；7.減少了患者的痛苦。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六為什么要做全腦血管造影?她不僅可提供直觀的頸部和腦血管實時影像,而且可以充分顯示從動脈到靜脈整個循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎(chǔ)。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六

內(nèi)二科簡訊為了提高我院醫(yī)療診治水平，尤其是腦血管病的診治，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心及支持下，我科擬開展腦血管造影及介入治療?，F(xiàn)就腦血管造影的相關(guān)適應(yīng)證及禁忌證分述如下，適應(yīng)證：1.顱內(nèi)外血管性病變,如出血性或閉塞性腦血管病變。2.自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。3.頭面部富血性腫瘤,術(shù)前了解血供狀況。4.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性。5.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。禁忌證：1.對碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進行,或使用不含碘的造影劑)。2.有嚴重出血傾向或出血性疾病者。3.有嚴重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。4.腦疝晚期,腦干功能衰竭者。5.生命體征難以維持的。6.未能控制的高血壓。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。

第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六全腦血管造影術(shù)的禁忌證１．對碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進行,或使用不含碘的造影劑)。

２．有嚴重出血傾向或出血性疾病者。

３．有嚴重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。

4．腦疝晚期,腦干功能衰竭者。

5.生命體征難以維持的。

6.未能控制的高血壓。

7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六造影時機對與腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六麻醉1.局部麻醉適合于意識清楚，基本能夠進行合作的患者。2.全身麻醉適合與意識不清、躁動而不能配合檢查的患者。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六并發(fā)癥

1.造影劑反應(yīng)。

2.操作影響：如局部血腫、血管痙攣（導(dǎo)管導(dǎo)絲對血管刺激）、血管破裂、血管夾層、腦血栓、感染等。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六造影常見并發(fā)癥處理1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。2.血管痙攣：可動脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）。3.血管夾層：股動脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴重者需放支架或抗凝。主動脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會診。4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無有效處理。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六造影常見并發(fā)癥處理5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補。6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴格抗凝來預(yù)防。7.穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。8.后腹膜血腫：原因①穿刺點過高。②導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動脈所致。極為兇險，我院無招。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理1.心血管反應(yīng)：血壓下降，肺水腫，椎動脈缺血等。2.電生理反應(yīng)：頸動脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達國家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機制是腎動脈血栓形成。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理4.過敏樣反應(yīng)：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀察，一般無需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、EP發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補液，必要時氣管切開。5.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。6.血液系統(tǒng)反應(yīng)：凝血功能改變。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六注意?。?！對于并發(fā)癥，預(yù)防遠勝于治療?。。〉?8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六腦血管造影前的準備包括：了解病情、完善相關(guān)實驗室檢查、簽署手術(shù)同意書、術(shù)前術(shù)中藥物準備、造影劑準備、建立靜脈通路、術(shù)中監(jiān)測以及其他改善操作效率的措施。補充：1.一般認為血肌酐≤250umol/L的患者腦血管造影是安全的，但要控制造影劑量。

2.PLT≤80×10^9/L的患者，即使凝血指標正常，也不建議行腦血管造影。

3.服華法林的患者，造影數(shù)天前應(yīng)停用，改用肝素抗凝。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六【腦血管造影前的具體準備】

１．常規(guī)術(shù)前檢查:包括血、尿常規(guī),出、凝血時間,肝、腎功能,心電圖及胸部X線片。

２．術(shù)前8h禁飲食,特殊情況,如急診可經(jīng)麻醉師酌情適當縮短。

３．碘過敏試驗:造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無心慌、氣短、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征，注射前后測量血壓搏動低于10~20mmHg者為陰性。碘過敏試驗陽性而必須行造影者，應(yīng)術(shù)前3d進行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影制劑。

４．雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)備皮。

５．術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥。

６．酌情術(shù)前24h靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑。

７．器械準備（見備注）。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六如何肝素化？肝素化首次劑量每公斤體重2/3mg，一小時后再給半量，二小時后再加1/4量，以后每隔一小時追加前次劑量的半量，若減到10mg時，每隔一小時給予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影結(jié)束用魚精蛋白中和肝素，1-1.5mg可對抗1mg肝素。第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后處理

1壓迫并加壓包扎穿刺點，臥床24h，保持穿刺側(cè)下肢伸直。

2監(jiān)測穿刺肢體足背動脈搏動，1次/0.5h。

3適當給予抗生素及激素。

第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)介入血管內(nèi)治療在臨床中應(yīng)用范圍1.顱腦腫瘤；2.顱內(nèi)動脈瘤；3.腦動靜脈畸形；4.硬腦膜動靜脈瘺；5.頸動脈海綿竇瘺；6.頸部及顱內(nèi)動脈狹窄；7.腦靜脈和靜脈竇血栓；8.脊髓脊柱血管病。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六Seldinger技術(shù)骶正中動脈腹主動脈髂總動脈髂內(nèi)動脈髂外動脈腹壁下動脈旋髂深動脈股深動脈旋髂淺動脈旋股外側(cè)動脈股淺動脈第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六在腹股溝韌帶中點下0.5厘米處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點基本操作流程局部浸潤麻穿刺點周圍組織以尖刀垂直切開穿刺點皮膚３毫米以血管鉗擴張切口，以便血管鞘組順利插入。再次觸摸股動脈最強博動點并以食指中指固定用穿刺針以45度傾斜角在股動脈最強處進針穿刺成功后間動脈血以較高壓力射出，拔出鞘管芯迅速插入短導(dǎo)絲完全插入短導(dǎo)絲將血管鞘延短導(dǎo)絲插入在血管鞘前端過皮時要遍旋轉(zhuǎn)遍推進血管鞘放置好后，迅速拔出短導(dǎo)絲老大，鞘放好了準備插入導(dǎo)管緩慢插入導(dǎo)管，終于開始手術(shù)嘍，我踩…

…有射線的說…

….第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六插管技術(shù):Seldinger技術(shù)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六取異物導(dǎo)管第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六

小腦AVM第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六電版變異的類型

第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六Vertebral正位片

小腦上動脈基地動脈大腦后動脈小腦前下動脈小腦后下動脈大腦后動脈的頂枕動脈支椎動脈第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六Vertebral側(cè)位片

椎動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈大腦后動脈丘腦穿通動脈脊髓后動脈基地動脈大腦后動脈的頂枕動脈支第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期六

ICA正位造影