全科醫(yī)學培訓用

全科醫(yī)學培訓用2023/4/191第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五一、全科醫(yī)學(GeneralPractice)/家庭醫(yī)學(FamilyMedicine)基本概念2023/4/192第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五全科醫(yī)學

-產(chǎn)生于20世紀60年代

-是一門新型臨床二級學科

面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及相關(guān)人文社會科學于一體的新型醫(yī)學專業(yè)學科。全科醫(yī)學?？漆t(yī)學-范圍寬廣-內(nèi)容豐富-具有地域/民族特點2023/4/193第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

全科醫(yī)生的由來及其發(fā)展1.歷史起源：

第一時期：通科醫(yī)生時期

第二時期：?？苹瘯r期第三時期：?？婆c全科協(xié)調(diào)發(fā)展的時期代2023/4/194第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

衰落：20世紀20－40年代

2.“馬鞍形”發(fā)展：

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與醫(yī)療保健事業(yè)的重點轉(zhuǎn)移密切相關(guān)1892,歐洲2023/4/195第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

復興：20世紀50－60年代背景

（1）人口迅速增長與老齡化①人口大量集中于城市

②人口統(tǒng)計學“金字塔”變形③人口老齡化給社會造成巨大壓力2023/4/196第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五（2）疾病譜與死因譜的改變傳染病、營養(yǎng)不良→心腦血管病、惡性腫瘤、意外傷害——占總死亡的3/42023/4/197第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五綜上：對醫(yī)學及醫(yī)療服務提出了新的要求①病因?qū)W②病理過程③醫(yī)學照顧的特點A、服務時間：長期而連續(xù)B、服務地點：以家庭、社區(qū)為主C、服務內(nèi)容：生物、心理、社會等全方位服務D、服務類型：護理、教育、咨詢服務重于醫(yī)療E、服務方式：醫(yī)患共同參與，強調(diào)病人自我調(diào)節(jié)2023/4/198第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五①生物醫(yī)學模式（biomedicalmodel）（3）醫(yī)學模式與健康觀轉(zhuǎn)變——缺陷：無法解釋某些疾病的社會、心理病因無法解釋生物學與行為科學的相關(guān)性無法提供有效的非藥物治療方式無法解決慢性病心身疾患和生活質(zhì)量降低2023/4/199第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五②生物—心理—社會醫(yī)學模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)——是一種多因多果、立體網(wǎng)絡式的系統(tǒng)論思維方式。生命是一個開放系統(tǒng)，通過與周圍環(huán)境的相互作用，以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定健康狀況2023/4/1910第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五③健康觀的演變——WHO關(guān)于健康的定義 健康是身體上、精神上和社會適應上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱?！仙镄睦砩鐣t(yī)學模式 已被大部分醫(yī)師接受，其缺陷是范疇過于寬廣而使醫(yī)師難以操作。2023/4/1911第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五④

醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變

救死扶傷對抗疾病/死亡

促進健康對抗早死提高生命質(zhì)量cure?care?curemedicinecaremedicine現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學+替代/互補醫(yī)學2023/4/1912第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五綜上：傳統(tǒng)醫(yī)學模式目的的局限性

首先是傳統(tǒng)的醫(yī)學目標一味追求“消滅疾病”、“戰(zhàn)勝死亡”，導致不適當?shù)匕阎饕男l(wèi)生資源用于疾病的治療和阻止死亡方面，而對疾病的預防和健康的促進方面重視不夠。

2023/4/1913第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

其次，忽視了對生命質(zhì)量的追求和不能正確對待死亡，過分強調(diào)生命神圣論觀念，誤認為活著就是目的。（在有限的生命周期內(nèi)，提高生命質(zhì)量比阻止死亡更為重要。在有限的衛(wèi)生資源條件下，預防疾病比治療疾病有更大的效益）。2023/4/1914第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

第三，在對健康與疾病應采取的措施上片面化，把實現(xiàn)醫(yī)學目的的手段看成只是采用手術(shù)、藥物進行診治，忽視了對人的關(guān)心和照料，在心理服務方面軟弱無力。

第四，重治療，輕預防，將有限的衛(wèi)生資源過于集中于醫(yī)院，從而形成了大醫(yī)療中心迅速發(fā)展與“人人享有衛(wèi)生保健”的目標相距甚遠。

第五，醫(yī)院高技術(shù)的不適當使用，使醫(yī)療費用扶搖直上。2023/4/1915第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代醫(yī)學模式目的優(yōu)勢

a:預防疾病和損傷，促進和維持健康

b:解除由病災引起的疼痛及疾苦“姑息照料醫(yī)學”和“臨終關(guān)懷醫(yī)療”值得重視。

c:既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者

2023/4/1916第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五“三級預防”的提出

—疾病不同階段的三個級別預防措施：⑤“預防戰(zhàn)略”興起針對慢性病的三級預防戰(zhàn)略之主要承擔者

是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生一級預防：無病防病二級預防：有病早查早治三級預防：既病防殘易感受期癥候前期+臨床早期臨床中后期+瀕死期2023/4/1917第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

Appropriate+HighTouchTechnology

適宜技術(shù)

+高情感經(jīng)濟有效/高覆蓋/高滿意度副作用:低效率低覆蓋低滿意度改革HighTechnology

（現(xiàn)代生物醫(yī)學的成果）高技術(shù)+高投入+大醫(yī)院

HighTouch（歷史上醫(yī)生服務的體現(xiàn)）2023/4/1918第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五（

4）醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題與困惑

大量的醫(yī)療資源一味用于追求消滅疾病，征服死亡，而對多數(shù)危害健康的慢性病、老年病的防治卻顯得束手無策。醫(yī)學科學技術(shù)越發(fā)展，醫(yī)療費用就越昂貴，各國都越來越難以承擔，導致醫(yī)療危機。

據(jù)WHO統(tǒng)計，全球85％的衛(wèi)生經(jīng)費應用在不到10％的人身上，造成衛(wèi)生資源分配極不合理，使醫(yī)學目的的公正性遇到巨大挑戰(zhàn)。2023/4/1919第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

我國衛(wèi)生改革面臨一系列問題，如人口多、底子薄、衛(wèi)生經(jīng)費緊缺、基層衛(wèi)生人員素質(zhì)較低、衛(wèi)生資源浪費太大，“看不上病”

“看不起病”等等。

市場經(jīng)濟條件下，原有分級醫(yī)療被打破，競爭無序，功能失當；醫(yī)療物價上漲幅度過大，政府、社會及群眾難以承受；城市衛(wèi)生條塊分割、重復建設(shè)，運行成本高；城市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對過剩，浪費與短缺并存。

2023/4/1920第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五資源配置與需要相矛盾需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)基層醫(yī)療保健機構(gòu)

醫(yī)療供給呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”2023/4/1921第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五3.全科醫(yī)學在世界的發(fā)展

里程碑：1969年家庭醫(yī)學被批準為美國第20個醫(yī)學專業(yè)

1971年美國家庭醫(yī)師學會定名AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）

generalpractice/familymedicine

generalpractitioner/familyphysician

familydoctor

全科/家庭醫(yī)生全科/家庭醫(yī)學成為一個臨床專業(yè)學科全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體2023/4/1922第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五世界家庭醫(yī)生學會世界家庭醫(yī)生組織/學會

（WONCA）

1972年于墨爾本成立發(fā)展趨勢：-約有50個國家擁有國家級全科醫(yī)生學術(shù)組織和全科醫(yī)師培訓項目-WONCA現(xiàn)有正式成員組織約60個,代表著世界上15萬多名GPs全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生＝1：1WorldOrganizationofFamilyDoctors2023/4/1923第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五4、我國全科醫(yī)學發(fā)展過程1988年9月由世界家庭醫(yī)生學會組織（WONCA）引入我國。全科醫(yī)學發(fā)展經(jīng)歷了以下3個時期：（1）20世紀80年代末至90年代初的宣傳、 開發(fā)、引進期。（2）20世紀90年代初至1996年底的自發(fā) 實踐與理論研究期。（3）1996年全國衛(wèi)生會議后的政府參與 期。 2023/4/1924第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五同時我國全科醫(yī)學教育發(fā)展過程1989年召開了第一屆北京國際全科醫(yī)學學術(shù)會議中華醫(yī)學會成立全科醫(yī)學教育專業(yè)委員會首都醫(yī)科大學等學校成立全科醫(yī)師培訓中心或培訓部，或成立全科醫(yī)學教研室國內(nèi)外交流與合作制定地方規(guī)章，開展培訓2000年12月全國全科醫(yī)學教育工作會議召開，標志全科醫(yī)學教育工作全面啟動和開展2023/4/1925第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五1997年，《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”戰(zhàn)略任務1999年，十部委文件《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》；衛(wèi)生部、人事部《全科/家庭醫(yī)學專業(yè)中高級專業(yè)技術(shù)職務評審條件》。2023/4/1926第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五制定和頒發(fā)文件《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱（試行）》《全科醫(yī)師崗位培訓大綱（試行）》《全科醫(yī)學臨床和社區(qū)培訓基地基本要求》2023/4/1927第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)展我國全科醫(yī)學教育強調(diào)

一個核心，一個重點長遠，以畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓為核心當前，以在職衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)型培訓（崗位培訓）為重點2023/4/1928第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五二、全科醫(yī)學(GeneralPractice)/家庭醫(yī)學(FamilyMedicine)基本方法2023/4/1929第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

服務模式與內(nèi)容

以人為本以健康為中心(一)一體化服務(IntegratedCare):2023/4/1930第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五生物心理社會健康

疾病

康復生

死

全科醫(yī)療“四維”服務模式

個體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務2023/4/1931第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在哲學上的區(qū)別

?？漆t(yī)療全科醫(yī)療模式

“科學”模式“照顧”模式價值科學性科學性+藝術(shù)性+公益性證據(jù)科研結(jié)果科研結(jié)果+顧客體驗方法還原分析整體綜合(還原基礎(chǔ)上)FamilyDoctor:TocureafewTotreatsometimeTocomfortalways治愈很少的人時常治療病人永遠照顧他人，增進健康

全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別2023/4/1932第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五特性

全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務人口較少而穩(wěn)定(1:2500)大而流動性強

(1:5萬－50萬)照顧范圍寬(生物心理社會)窄(系統(tǒng)/器官/細胞)疾患類型常見問題疑難或罕見問題

（未分化）（已分化）技術(shù)基本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),昂貴方法綜合分科責任持續(xù)性,生前死后間斷性服務內(nèi)容防治?？到桃惑w化醫(yī)療為主態(tài)度健康為中心全面管理疾病為中心救死扶傷人為中心,醫(yī)生為中心,

病人主動參與病人被動服從全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別2023/4/1933第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五基層醫(yī)療保健（primarymedicalcare）－首診（負責制）醫(yī)療Gatekeeper(二)全科醫(yī)療的基本原則與特性80-90%雙向轉(zhuǎn)診結(jié)束診治后醫(yī)療保健系統(tǒng)功能分化:“守門人”

:1）醫(yī)療保?。ń】当Ｕ希?）醫(yī)療保險（費用控制）健康人群高危人群常見問題基層醫(yī)療其他病人二級醫(yī)療疑難問題三級醫(yī)療2023/4/1934第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療優(yōu)點--

各司其職-互補互利-方便周到-轉(zhuǎn)診適宜-成本效益衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）2023/4/1935第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療我國衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）改革？ReformRe-form再造/重構(gòu)市場調(diào)節(jié)2023/4/1936第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五（三）全科醫(yī)療的特性人格化服務（PersonalizedCare）：以病人 為中心綜合性服務（ComprehensiveCare）：全 方位、立體化連續(xù)性服務（ContinuityofCare）協(xié)調(diào)性服務（CoordinatedCare）可及性服務（AccessibleCare）經(jīng)濟性服務（EconomicalCare）2023/4/1937第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五1.

綜合性服務(comprehensivecare):

全方位－立體性服務對象：所有的人

服務內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī)療預防健康促進個人家庭社區(qū)

社會

心理

生物服務層面：

生物－心理－社會服務單位：

個人－家庭－社區(qū)2023/4/1938第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五2.

連續(xù)性服務(continuityofcare)從生到死－生命周期健康-疾病-康復－疾病周期（三級預防）持續(xù)責任－任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發(fā)育2023/4/1939第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五a.合同，固定醫(yī)患關(guān)系b.預約，保證下次見面c.長期隨訪，不失控d.急診或夜間電話值班e.建立完整的健康檔案(病歷)連續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑：2023/4/1940第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五3.

協(xié)調(diào)性服務(coordinatedcare)全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區(qū)資源-各種醫(yī)療資源“健康代理人”2023/4/1941第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價格上：便宜（可接受）

以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務，從而牢牢地抓住了90％以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地4.

可及性服務（accessiblecare）2023/4/1942第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五以人為本的服務PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare人格化(個體化)服務:以病人為中心2023/4/1943第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫(yī)學

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究2023/4/1944第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五病人disease

（疾病

：生物學定位）

illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會承認）

<三者可單獨、同時或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務者）（消費者）顯微鏡—

細胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠鏡—

情境……

sickness科學

+藝術(shù)滿意勝任2023/4/1945第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五全科醫(yī)療門診內(nèi)容

全科醫(yī)生的應診任務

新模式的體現(xiàn)

確認并處理現(xiàn)患問題

對慢性活動性問題進行處理根據(jù)需要提供預防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為

以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項4項2023/4/1946第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五照顧方式醫(yī)療服務醫(yī)療干預藥物手