卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策

王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院，天壇腦血管病中心衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進：全球進展與中國對策1卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策1/68中國腦血管病疾病負擔嚴重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美5倍2陳竺：衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查，，人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol;8:345–54（n/10萬）卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策2/68順位：2005年：22006年：12007年：22008年：32009年：32010年：3北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料北京市近五年腦血管病死亡率趨勢卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策3/68-年度北京地域腦血管病出院病人出院人數(shù)總住院費用TCSC.Unpublisheddta卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策4/68中國和西方住院卒中疾病組成StroketypeinCNSRandRCSN卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策5/68缺血性卒中臨床特點患者年紀性別卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策6/68影響卒中預(yù)后原因患者疾病狀態(tài)嚴重程度(NIHSS)危險因素（行為和疾?。┎l(fā)癥患者社會經(jīng)濟地位性別年齡教育程度職業(yè)收入保險方式醫(yī)療機構(gòu)水平醫(yī)院規(guī)模卒中患者收治數(shù)量教學(xué)和非教學(xué)醫(yī)院有無卒中單元醫(yī)療質(zhì)量評測關(guān)鍵績效指標(KPI)卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策7/68SocialeconomicStatue(SES)社會經(jīng)濟地位卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策8/68社會發(fā)展維度健康A(chǔ)longandhealthylife教育Knowledge財富Adecentstandardofliving卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策9/68社會發(fā)展指數(shù)（HDI）計算方法預(yù)期壽命指數(shù)(LEI)=(LE-20)/(83.2-20)

教育指數(shù)(EI)=(√(MYSI×EYSI)-0)/(0.951-0)

平均學(xué)校教育年數(shù)指數(shù)(MYSI)=(MYS-0)/(13.2-0)

預(yù)期學(xué)校教育年數(shù)指數(shù)(EYSI)=(EYS-0)/(20.6-0)

3.收入指數(shù)(II)=(ln(GNIpc)-ln(163))/(ln(108211)-ln(163))卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策10/68基于國家人類發(fā)展指數(shù)缺血性卒中特征和預(yù)后差異

DisparitiesInIschemicStrokePresentationAndOutcomesBasedOnHumanDevelopmentIndexOfANation:ASecondaryAnalysisOfInternationalStrokeTrialYogeshMoradiya1;SnehaModi21StateUnivOfNewYorkDownstateMedCntr,Brooklyn,NY?2StatenIslandUnivHosp,StatenIsland,NY卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策11/68基于HDI急性缺血性卒中人口學(xué)和臨床特點差異卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策12/68HDI對缺血性卒中結(jié)局影響卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策13/68結(jié)論不一樣國家發(fā)展水平之間，缺血性卒中臨床表現(xiàn)和預(yù)后有很大不一樣。這些差異在國際健康政策制訂和缺血性卒中國際多中心臨床試驗中含有主要意義。卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策14/68DhamoonMSetal.Stroke;40:2805-2811PercentageofparticipantswithBI≥95stratifiedbyinsurancestatus卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策15/68DhamoonMSetal.Stroke;40:2805-2811PercentageofparticipantswithBI≥60stratifiedbyinsurancestatus卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策16/68CNSRPatientDisposition22,216patientshospitalizedwithstroke,Exclude:118(0.5%)patientswithundeterminabledischargediagnosis1,765(7.9%)patientstransferredfromotherhospitals.314(1.4%)patientswhohadnobaselineinformation1,437(6.5%)patientswhowithdrewtheirconsentsforfollow-up.1,165TIApatientsand1,120(6.6%)patientswhodiedbeforedischarge,15,958patientsweredischargedaliveandcompletedatleastonefollow-up.11,677(73.2%)werediagnosedwithischemicstroke,3,787(23.7%)hadICH,494(3.1%)hadSAH.1,312(8.2%)patientslefthospitalAMA(AMA-F)becauseofthefinancialconstraints,1,618(10.1%)leftforotherreasons(AMA-NF).卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策17/68AdjustedKaplan-MeiersurvivalcurvesfordifferenttypesofDAMA卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策18/681-SpecificitySensitivityAUC:0.68(0.67-0.70)AUC:0.83(0.81-0.85)DAMA-FDAMA-NFROCcurvesfordifferenttypesofDAMA卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策19/68醫(yī)療質(zhì)量CareQuality卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策20/68質(zhì)量(quality)產(chǎn)品或工作的優(yōu)劣程度（百度百科）。反映實體滿足明確或者隱含需要能力的特性總和(ISO8402)。卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策21/68什么是醫(yī)療質(zhì)量正確的治療（藥物）在正確的時間給予正確的病人卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策22/68卒中醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量控制過程醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范腦血管病醫(yī)療和疾病管理規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績效指標腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績效指標(KPI)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測體系數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)報告（國家醫(yī)療質(zhì)量年報）醫(yī)療質(zhì)量改進系統(tǒng)改進（全部績效指標）專項改進（溶栓、介入治療、血糖示范病房、卒中門診）卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策23/68美國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進系統(tǒng)跟著指南走(Get

With

The

Guidelines)按績效付費（Pay

For

Performance)國家急性卒中登記（National

Acute

StrokeRegistry)

初級卒中中心認證(Primary

Stroke

Center)卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策24/68卒中醫(yī)療質(zhì)量定義急性期績效測量發(fā)病2小時內(nèi)rt-PA：癥狀出現(xiàn)2小時內(nèi)達到醫(yī)院、并且在癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)給予靜脈rt-PA治療。早期抗栓：住院48小時內(nèi)給予抗栓治療（抗血小板或抗凝）。預(yù)防DVT：對于DVT高風險患者(不能活動)在48小時內(nèi)給予深靜脈血栓預(yù)防（華發(fā)林、肝素、低分子肝素、其它抗凝劑、氣動加壓裝置）。出院績效測量抗栓：出院時抗栓治療。房顫抗凝：證實有房顫的患者出院時有抗凝劑。LDL100或未測：如果LDL≥100mg/dl、或者入院前使用降脂治療、或者未測定LDL，出院時給予降脂藥物。戒煙：目前或最近吸煙者給予禁煙干預(yù)（咨詢或藥物）。其它質(zhì)量評測門到CT≤25分鐘：卒中癥狀在3小時內(nèi)的患者門到CT時間≤25分鐘。吞咽篩查：在經(jīng)口進食前吞咽篩查。卒中教育：對患者和／或看護者提供健康教育，包括5部分內(nèi)容：可干預(yù)的危險因素、卒中預(yù)警癥狀、如何獲得院前急救服務(wù)、隨訪需要、服用藥物）?？祻?fù)：患者接受康復(fù)評價和／或康復(fù)治療CircCardiovascQualOutcomes.;3:291-302卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策25/68臨床干預(yù)對12個月復(fù)發(fā)影響有意義指標包含：出院抗栓藥品、房顫華發(fā)林、出院他汀、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策26/68臨床干預(yù)對12個月死亡影響有意義指標包含：前48小時抗栓治療、48小時內(nèi)VTE預(yù)防、頸動脈影像進食前吞咽困難篩查；出院抗栓藥品、房顫華發(fā)林、出院他汀、戒煙、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療、卒中教育卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策27/68臨床干預(yù)對12個月致殘影響有意義指標包含：溶栓治療、前48小時抗栓治療、頸動脈影像；出院抗栓藥品、房顫華發(fā)林、出院他汀、戒煙、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策28/68中國醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標（基于結(jié)局KPI）急診或住院早期吞咽困難篩查IV溶栓(tPA)住院期間48h抗血小板藥品應(yīng)用48h內(nèi)不能活動者VTE預(yù)防康復(fù)干預(yù)動脈篩查與評價出院時抗栓藥品治療他汀藥品/血脂管理房顫管理高血壓患者降壓治療DM降糖治療戒煙卒中健康教育美國GWTGKPI中國國家卒中醫(yī)療質(zhì)控中心（增設(shè)KPI）卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策29/68中美卒中醫(yī)療質(zhì)量評測指標差異卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策30/68歐洲6國缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策31/68KeyperformanceMeasures改變中醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策32/68房顫相關(guān)卒中：華發(fā)林卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策33/68卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策34/68非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中華發(fā)林（I類推薦，A級證據(jù)）、達比加群（I類推薦，B級證據(jù))、阿派沙班（I類推薦，B級證據(jù))、利伐沙班（IIa類推薦，B級證據(jù))都可作為非瓣膜性房顫導(dǎo)致首發(fā)和復(fù)發(fā)卒中的預(yù)防?？顾ㄋ幬锏倪x擇是個體化的，主要依據(jù)危險因素、花費、耐受性、患者選擇、藥物相互作用和其他臨床特征（如果服用華發(fā)林需要參考INR范圍）卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策35/68非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：達比加群對于伴有至少一個危險因素、且CrCI>30ml/min的非瓣膜性房顫，達比加群（150mg，2／日）在預(yù)防卒中首發(fā)和復(fù)發(fā)上是華發(fā)林的有限替代藥物（I類推薦，B級證據(jù)）?；谒幋鷦恿W(xué)資料，對于伴有至少一個危險因素、且CrCI>30ml/min的非瓣膜性房顫患者，可以考慮使用達比加群(75mg，2／日），但是安全性和有效性尚未完全證實（IIb類推薦，C級證據(jù)）。對于更為嚴重的腎衰，沒有資料支持使用達比加群，因此不推薦對于CrCI<15ml/min的患者使用達比加群（III類推薦，C級證據(jù)）。卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策36/68非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：阿派沙班對于伴有至少一個危險因素不適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年齡≥80歲、體重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在這種情況下，阿派沙班（5mg，2／日）是阿司匹林的有限替代藥物（I類推薦，B級證據(jù)）。對于伴有至少一個危險因素不適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年齡≥80歲、體重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在這種情況下，盡管沒有證實期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2／日）可以考慮是阿司匹林的有限替代藥物（IIb類推薦，C級證據(jù)）。卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策37/68非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：阿派沙班對于伴有至少一個危險因素適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年齡≥80歲、體重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在這種情況下，阿派沙班（5mg，2／日）華發(fā)林的有限替代藥物（I類推薦，B級證據(jù)）。對于伴有至少一個危險因素適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個以上特點：年齡≥80歲、體重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在這種情況下，盡管沒有證實期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2／日）可以考慮是華發(fā)林的有限替代藥物（IIb類推薦，C級證據(jù)）。對于CrCI<25ml/min的患者不應(yīng)該使用阿派沙班（III類推薦，C級證據(jù)）。卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策38/68對于中高度風險（既往TIA、卒中、系統(tǒng)栓塞病史，伴有≥2個其他危險因素）的非瓣膜性房顫，利伐沙班(20mg／日）可以作為華發(fā)林的替代治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）。對于伴有腎功能障礙、且有中高度風險（既往TIA、卒中、系統(tǒng)栓塞病史，伴有≥2個其他危險因素）的非瓣膜性房顫，CRCl15-50ml/min，可以考慮使用利伐沙班(15mg／日），但是安全性和療效尚未確定（III類推薦，C級證據(jù)）。對于CrCI<15ml/min的患者不應(yīng)該使用利伐沙班（III類推薦，C級證據(jù)）。非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：利伐沙班卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策39/68尚未確定達比加群、阿派沙班、利伐沙班和抗血小板藥物聯(lián)合使用的有效性和安全性（IIb類推薦，C級證據(jù)）。非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策40/68TheStrategiesofContinueQualityImprovementofStrokecareinChina中國卒中醫(yī)療質(zhì)量控制戰(zhàn)略卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策41/68醫(yī)療質(zhì)量改進機構(gòu)：

國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心腦血管病醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)與監(jiān)測中心管理監(jiān)測年報（中國腦血管病醫(yī)療質(zhì)量白皮書）腦血管病醫(yī)療質(zhì)量改進醫(yī)療質(zhì)量改進體系（金橋工程）落實衛(wèi)生部電子病歷和臨床路徑腦血管病醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)全國城市培訓(xùn)會(腦卒中疾病管理培訓(xùn))腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制年會（天壇會議）腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制國際交流中國腦血管病醫(yī)療質(zhì)量合作框架協(xié)議（備忘錄）中美腦血管病醫(yī)療質(zhì)量峰會卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策42/68明確中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制體系衛(wèi)生部衛(wèi)生部腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制教授組國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心省級腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制教授組省級國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心地市級及以下腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制教授組地市及以下國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心省級衛(wèi)生行政部門地市及以下衛(wèi)生行政部門卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策43/68卒中醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)研究中國卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中國卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)及監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中國國家卒中登記－2（CNSR-2)中國卒中醫(yī)療資源數(shù)據(jù)庫神經(jīng)保護劑比較效果研究(CER)數(shù)據(jù)庫缺血性卒中二級預(yù)防長期以從性隊列研究(STAR)卒中后血壓和結(jié)局的隊列研究(BOSS)缺血性卒中病因橫斷研究(RISE)中國顱內(nèi)外支架治療登記(CREIS)中國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進中國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進的金橋工程中國金橋工程缺血性卒中溶栓治療改進工程卒中預(yù)防門診工程卒中血糖示范病房項目卒中后抑郁疾病管理項目卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策44/68中國卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)全國已招募、遴選監(jiān)測點共計510家，其中三級：338（66.3%），二級：172（33.7%）連續(xù)監(jiān)測站點每一個住院患者基于網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)監(jiān)測匯報包含患者基本信息、診療、關(guān)鍵醫(yī)療績效指標、花費每個站點一個獨立質(zhì)量監(jiān)測協(xié)調(diào)員卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策45/68數(shù)據(jù)搜集與管理四種形式紙板上報雙錄入網(wǎng)絡(luò)直報3G移動終端直報基于電子病歷抓取卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策46/68數(shù)據(jù)中心全國數(shù)據(jù)中心移動式患者管理工具數(shù)據(jù)質(zhì)量實時反饋報表監(jiān)測醫(yī)院質(zhì)量反饋報表卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策47/68國家級腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制培訓(xùn)中心卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策48/68金橋卒中學(xué)院（Golden-BridgeStrokeAcademy,GSA)中美卒中培訓(xùn)課程（Sino-US

Training

Course

for

Stroke

Management)美國神經(jīng)科學(xué)會(AAN)美中神經(jīng)科學(xué)與卒中促進會衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓(xùn)對象：國家卒中質(zhì)控基地負責人、省級質(zhì)控中心主任培訓(xùn)內(nèi)容：卒中醫(yī)療質(zhì)量控制理論與實踐缺血性腦血管病臨床規(guī)范培訓(xùn)課程衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓(xùn)對象：各地卒中醫(yī)療骨干培訓(xùn)內(nèi)容：基本診治規(guī)范《缺血性腦血管病醫(yī)療手冊》培訓(xùn)課程衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓(xùn)對象：基層神經(jīng)科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：解讀《缺血性腦血管病醫(yī)療手冊》《Stroke》中國行(STROKE

in

China)《Stroke》衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心《中國卒中雜志》培訓(xùn)對象：城市會，各級神經(jīng)科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：卒中進展，解讀雜志文章卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策49/68中國腦卒中醫(yī)療資源調(diào)查

StrokeCareResourceSurvey卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策50/68

年9月17日山東青島來自全國各省市自治區(qū)100余家監(jiān)測哨點參加會議衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心第一次工作會議卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策51/68衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心-04-08關(guān)鍵教授組會議-06-26全國腦卒中質(zhì)控會議卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策52/68年11月26日,廣州

華南地域（廣東、廣西、海南）

衛(wèi)生部國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心華南地域培訓(xùn)中心率先開啟華南地域培訓(xùn)會卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策53/68年12月10日

武漢湖北省培訓(xùn)會卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策54/68項目管理員(Investigator)數(shù)據(jù)分析員(DataManager)數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集(DataCollection)數(shù)據(jù)存放進程管理(Manage)審查或驗證(Review/Verify)（Review）監(jiān)察員(Monitor)醫(yī)生(Clinician)監(jiān)察員(Monitor)n研究設(shè)計和管理n研究數(shù)據(jù)定義n研究管理和監(jiān)察n數(shù)據(jù)存取和質(zhì)量匯報審查或驗證(Review/Verify)數(shù)據(jù)采集方式電子數(shù)據(jù)采集（網(wǎng)絡(luò)、3G手機、電子病歷）傳統(tǒng)紙質(zhì)版（備用）數(shù)據(jù)管理清理、分析(DataStore)數(shù)據(jù)報表(DataReport)金橋工程臨床數(shù)據(jù)采集和管理分析平臺功效卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策55/68醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報表卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策56/68臨床指南臨床實踐鴻溝Gap卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策57/68臨床指南臨床實踐金橋GoldenBridge卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進全球進展與中國對策58/68AdaptedfromtheAmerican