腹腔鏡膽總管探查術

腹腔鏡膽總管探查術曙光醫(yī)院蛇牌學院腹腔鏡培訓中心黃建平主任腹腔鏡膽總管探查術第1頁［膽總管解剖］膽總管總長約5．０～１５．０ｃｍ，可分為四段：(1)十二指腸上段，０～４．０ｃｍ，平均長2．０ｃｍ；(2)十二指腸后段，1．０～３．５ｃｍ，平均長1．5ｃｍ；(3)胰腺段，1．5～6．0，平均長3．0ｃｍ；(4)壁內(nèi)段，0．8～2．4，平均長1．1ｃｍ。腹腔鏡膽總管探查術第2頁［膽總管解剖］(1)十二指腸上段位于肝十二指腸韌帶、Ｗｉｎｓｌｏｗ孔前面，肝動脈右面，門靜脈前面。腹腔鏡膽總管探查術第3頁［膽總管解剖］(2)十二指腸后段位于十二指腸第一段上界和胰頭上界之間。胃十二指腸動脈在其左面。胰十二指腸動脈后上支跨過膽管前面，在進入十二指腸之前，抵達膽管后面。腹腔鏡膽總管探查術第4頁［膽總管解剖］(3)膽總管前三段外徑經(jīng)常有較多改變，不過假如膽總管直徑超出8ｍｍ就必定擴張，屬不正常。腹腔鏡膽總管探查術第5頁［膽總管解剖］(4)膽總管第四段與胰管一起斜著進入十二指腸，長度約為15ｍｍ。膽管直徑逐步變細，從5．7ｍｍ到3．3ｍｍ。腹腔鏡膽總管探查術第6頁［膽總管解剖］在87％人群中可見肝動脈經(jīng)肝總管后面進入ｃａｌｏｔ三角，而13％進過其前面。三角內(nèi)任何直徑超出3mm動脈都有可能不是膽囊動脈。膽囊動脈通常發(fā)自右肝動脈或三角內(nèi)副肝動脈。膽囊動脈在膽囊頸部常分成深淺支。腹腔鏡膽總管探查術第7頁［膽總管解剖］約16％三角內(nèi)可見副肝管，是膽汁漏入腹腔主要原因。膽管血供來自胰十二指腸后上、十二指腸后和左右肝動脈。膽管上面缺血區(qū)不要超出2～3ｃｍ。不允許剝脫膽總管上面動靜脈。腹腔鏡膽總管探查術第8頁［探查指征］與開腹手術基本相同。依據(jù)病人病史、術前化驗和影像學資料或術中經(jīng)過探查來決定。腹腔鏡膽總管探查術第9頁［探查指征］1．

最近或現(xiàn)在有黃疸；2．

術前ＥＲＣＰ或術中Ｘ線檢驗可見結石；3．

術中可觸及結石；4．

膽總管擴張超出10ｍｍ；5．

膽囊多發(fā)結石而且膽囊管較粗；6．

膽囊內(nèi)吸出混濁膽汁；7．

膽總管壁增厚。腹腔鏡膽總管探查術第10頁［術前術后準備］1．

重度黃疸時，應予維生素Ｋ，可考慮行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；2．

疑有感染時，應用抗生素；3．

術前應恢復血容量以防低血壓；4．

術中注意補足喪失血液；5．

術中術后不允許有較長時間低血壓，以防腎功效衰竭。腹腔鏡膽總管探查術第11頁［麻醉］

1．

可用全身麻醉及氣管內(nèi)插管；2．有廣泛肝損病人忌用巴比同類藥品和乙醚，以及可疑對肝臟有毒性麻醉藥；3．

失血時快速補充血液，以防低血壓。腹腔鏡膽總管探查術第12頁［手術準備］皮膚按常規(guī)準備，尤其要注意臍孔清潔。腹腔鏡膽總管探查術第13頁［戳孔位置］臍下緣、劍突下及右肋緣下腋前線分別放置10ｍｍ、10ｍｍ、及5ｍｍ套管針。腹腔鏡膽總管探查術第14頁［操作步驟］

1．

臍下緣開放式進腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入CO2氣體，壓力設定為14mmHg；2．

在腹腔鏡監(jiān)視下，分別放置其余兩個穿刺器;3．

逆行切除膽囊，膽囊管結扎后不切斷；腹腔鏡膽總管探查術第15頁［操作步驟］

4．

切開膽總管前壁，切口比T管直徑略大；5．

膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺器進入腹腔，行膽總管探查，可用網(wǎng)籃取石；6．

取凈結石后，膽總管內(nèi)放置對應T管,膽管切口縫合1~2針；腹腔鏡膽總管探查術第16頁［操作步驟］

7．

切斷膽囊管，從劍突下戳孔取出膽囊標本；8．

在右上腹膽總管體表投影處作一個切口，從該切口引出T管，固定于皮膚并接低負壓吸引器；腹腔鏡膽總管探查術第17頁［操作步驟］9.

沖洗腹腔，右上腹放置負吸管，從腋前線戳孔引出，并固定于腹壁；10.

縫合劍突下及臍部戳孔。腹腔鏡膽總管探查術第18頁［主要并發(fā)癥及預防］

1．

膽漏——T管低負壓引流一周、選取T管不宜太粗、縫合要可靠；2．

T管滑脫——T管張力不宜過高、搬運病人時動作要輕柔、縫線滑脫后要及時加固；3．

膈下積液——術中止血要徹底、有效半臥位、引流要通暢。腹腔鏡膽總管探查術第19頁［注意事項］

1．

膽囊逆切時，因為膽囊動脈還未切斷，手術時要注意止血。若用超聲刀止血效果很好；2．

為了便于手術，術中暫時不切斷膽囊管；3．

膽總管切口不宜過大，以降低創(chuàng)傷和便于縫合；腹腔鏡膽總管探查術第20頁［注意事項］1．

為預防T管滑脫，T管在腹腔內(nèi)