中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范測(cè)試題答案一、單選題：

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（

D

）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（

D

）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)

D.每天均應(yīng)記錄一次

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（

D

）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成

B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中

C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（

A

）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（

B

）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)

B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄

C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽署意見(jiàn)并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（

D

）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救

B.每一次搶救都要有搶救記錄

C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算

D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（

A

）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡

C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（

D

）

A.術(shù)后6小時(shí)

B.術(shù)后8小時(shí)

C.術(shù)后10分鐘

D.術(shù)后即刻

9、問(wèn)診正確的是（

D

）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺(jué)得主要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（

A

）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（

A

）

A.科主任

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.

副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（

B

）

A.

主訴

B.

現(xiàn)病史

C.

既往史

D.

個(gè)人史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（

C

）

A.

主訴

B.

現(xiàn)病史

C.

既往史

D.

個(gè)人史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（

D

）

A.

主訴

B.

現(xiàn)病史

C.

既往史

D.

個(gè)人史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（

B

）小時(shí)內(nèi)完成

A.8小時(shí)

B

24小時(shí).

C.48小時(shí).

D.

72小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（

A

）天記錄一次病程

A.3天

B.1天

C2天

.D.4天

17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（

A

）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.

每月

B.

兩月一次

C.

由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短

D.

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（

B

）

A.小時(shí)

B.分鐘

C.秒鐘

D.

不必記錄時(shí)刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（

D

）后書(shū)寫(xiě)。

A.

1小時(shí)

B.

2小時(shí)

C.3小時(shí)

D.

即刻

20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（

B

）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24

B.48

C.72

D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由

醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（D

）

A、經(jīng)治醫(yī)師

B、實(shí)習(xí)醫(yī)師

C、試用期醫(yī)師

D、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少

天記錄一次病程記錄。（

C）

A、1

B、2

C、3

D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院

小時(shí)內(nèi)完成。（

B

）

A、24

B、48

C、36

D、72

4、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（

B

）

A、5

B、6

C、7

D、8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年

月

日起施行。（

C

）

A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡

周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（

A

）

A、1

B、2

C、3

D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（

A

）。

A、24

B、48

C、36

D、72

8、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（

A）簽署知情同意書(shū)。

A、患者本人

B、法定代理人

C、患者授權(quán)的人員

D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（

B

）。

A、病情變化

B、輔助檢查結(jié)果

C、診療措施

D、患者去向

10、病程記錄內(nèi)容不包括（

B

）。

A、患者病情變化情況

B、

醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)

D所采取的診療措施及效11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（

B

）。

A、查房醫(yī)師姓名

B、技術(shù)職務(wù)

C、補(bǔ)充的病史和體征

D、診療計(jì)劃

12、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（

C

）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（

A

）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、10分鐘

B、24小時(shí)

C、48小時(shí)

D、30分鐘

13、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（

D

）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

A、手術(shù)醫(yī)師

B、麻醉醫(yī)師

C、器械護(hù)士

D、巡回護(hù)士

14、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（

D

）

A、術(shù)后6小時(shí)

B、術(shù)后8小時(shí)

C、術(shù)后10分鐘

D、術(shù)后即

15、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其內(nèi)容主要包括（

D

）

A、輸血指征

B、擬輸成份

C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果

D、以上都是

二、多選題：

1、過(guò)