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附表格式附表12023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）供應(yīng)商資格證明文獻(xiàn)封面（供應(yīng)商主體冊(cè)）文獻(xiàn)編號(hào)：第冊(cè)共冊(cè)供應(yīng)商序號(hào):（加蓋供應(yīng)商公章）申報(bào)產(chǎn)品類(lèi)別：申報(bào)產(chǎn)品數(shù):年月日附表2供應(yīng)商基本情況供應(yīng)商(蓋章):供應(yīng)商序號(hào):供應(yīng)商所在地:供應(yīng)商聯(lián)系電話:供應(yīng)商傳真:供應(yīng)商通信地址:供應(yīng)商郵政編碼:供應(yīng)商網(wǎng)址:供應(yīng)商電子信箱:供應(yīng)商開(kāi)戶名稱(chēng):供應(yīng)商開(kāi)戶銀行:供應(yīng)商開(kāi)戶賬號(hào):供應(yīng)商所授權(quán)的代表人(簽字):代表人聯(lián)系電話:附表32023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)質(zhì)量及貨源保證書(shū)（國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品用）（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）致：廣東海虹藥通電子商務(wù)有限公司分公司作為生產(chǎn)（產(chǎn)品名稱(chēng)）（可另設(shè)附表）的公司(公司名稱(chēng)):，我單位批準(zhǔn)上述產(chǎn)品參與2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)項(xiàng)目。根據(jù)《2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)文獻(xiàn)(采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023)》的規(guī)定，我單位直接參與本次集中采購(gòu)，一旦成交并依法簽訂購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議后，我單位保證：上述產(chǎn)品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；在交易采購(gòu)期內(nèi)，保證向采購(gòu)人及時(shí)提供充足的貨源。如有違反，依法承擔(dān)違約責(zé)任。我單位保證出具的質(zhì)量及貨源保證書(shū)真實(shí)、合法，并愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。本保證書(shū)有效期限為：年月日至本次采購(gòu)周期結(jié)束。生產(chǎn)公司經(jīng)辦人居民身份證復(fù)印件粘貼處生產(chǎn)公司名稱(chēng)(蓋章)：生產(chǎn)公司經(jīng)辦人居民身份證復(fù)印件粘貼處生產(chǎn)公司經(jīng)辦人（簽字）：日期：年月日（請(qǐng)?jiān)隍T縫處加蓋生產(chǎn)公司公章）附表42023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)質(zhì)量及貨源保證書(shū)（進(jìn)口產(chǎn)品用）（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）致：廣東海虹藥通電子商務(wù)有限公司分公司作為生產(chǎn)（產(chǎn)品名稱(chēng)）（可另設(shè)附表）的公司(生產(chǎn)公司名稱(chēng))代理商(代理商名稱(chēng))，我公司批準(zhǔn)上述產(chǎn)品參與2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)項(xiàng)目。根據(jù)《2023年度市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)文獻(xiàn)(采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023)》的規(guī)定，我公司直接參與本次集中采購(gòu)，一旦成交并依法簽訂購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議后，我公司保證：上述產(chǎn)品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；在交易采購(gòu)期內(nèi)，保證向采購(gòu)人及時(shí)提供充足的貨源。如有違反，依法承擔(dān)違約責(zé)任。我公司保證出具的質(zhì)量及貨源保證書(shū)真實(shí)、合法，并愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。本保證書(shū)有效期限為：年月日至本次采購(gòu)周期結(jié)束。注：本保證書(shū)中“代理商”指進(jìn)口產(chǎn)品的國(guó)內(nèi)總代理商或國(guó)內(nèi)一級(jí)代理商。代理商經(jīng)辦人代理商經(jīng)辦人居民身份證復(fù)印件粘貼處生產(chǎn)公司名稱(chēng)：代理商名稱(chēng)（蓋章）：代理商經(jīng)辦人(簽字)：日期：年月日（請(qǐng)?jiān)隍T縫處加蓋代理商公章）附表5產(chǎn)品資格證明文獻(xiàn)封面文獻(xiàn)編號(hào)：第冊(cè)共冊(cè)供應(yīng)商序號(hào):（加蓋供應(yīng)商公章）生產(chǎn)廠家:申報(bào)產(chǎn)品1、2、3、4、供應(yīng)商應(yīng)根據(jù)所申報(bào)產(chǎn)品的廠家，每一廠家報(bào)送一冊(cè)《產(chǎn)品冊(cè)》供應(yīng)商應(yīng)根據(jù)所申報(bào)產(chǎn)品的廠家，每一廠家報(bào)送一冊(cè)《產(chǎn)品冊(cè)》年月日附表6配送公司資格證明文獻(xiàn)封面文獻(xiàn)編號(hào)：第冊(cè)共冊(cè)供應(yīng)商序號(hào)：（加蓋供應(yīng)商公章）配送公司：（加蓋配送商公章）年月日附表7配送公司基本情況配送公司名稱(chēng)（蓋章）：配送公司所在地：配送公司聯(lián)系電話：配送公司傳真：配送公司通信地址：配送公司郵政編碼：配送公司網(wǎng)址：配送公司電子信箱：配送公司開(kāi)戶名稱(chēng)：配送公司開(kāi)戶銀行：配送公司開(kāi)戶賬號(hào)：配送公司所授權(quán)的代表人名稱(chēng)：代表人聯(lián)系電話：附表82023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)配送承諾書(shū)（供應(yīng)商自行配送的）（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）我單位（公司名稱(chēng)）是合法注冊(cè)的（醫(yī)用耗材或檢查試劑）生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)公司?，F(xiàn)在此承諾：凡我單位參與本次醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)所申報(bào)的產(chǎn)品承擔(dān)配送工作。一旦成交，由我單位自行承擔(dān)對(duì)本次集中采購(gòu)采購(gòu)人的配送和結(jié)算工作。我方保證成交后，嚴(yán)格按照《2023年度市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)文獻(xiàn)》及采購(gòu)人的規(guī)定，及時(shí)供貨并提供全面、完善的服務(wù)。本承諾書(shū)有效期限為：__________年___月___日至本次采購(gòu)周期結(jié)束。成交確認(rèn)協(xié)議規(guī)定的采購(gòu)期限與本承諾書(shū)的有效期限應(yīng)一致。若成交確認(rèn)協(xié)議規(guī)定的采購(gòu)期限延期，本承諾期限自動(dòng)順延到采購(gòu)期限屆滿。特此承諾。供應(yīng)商名稱(chēng)（蓋章）：聯(lián)系電話：法定代表人（簽字）：日期：年月日附表92023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)配送承諾書(shū)（供應(yīng)商委托其它經(jīng)營(yíng)公司配送的）(采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023)我單位(公司名稱(chēng))是合法注冊(cè)的（醫(yī)用耗材或檢查試劑）經(jīng)營(yíng)公司?，F(xiàn)在此承諾對(duì)(供應(yīng)商名稱(chēng))在本次集中采購(gòu)所申報(bào)的產(chǎn)品承擔(dān)配送工作。我單位與該生產(chǎn)公司具體的產(chǎn)品配送事宜，由雙方另行訂立協(xié)議擬定，與采購(gòu)單位無(wú)關(guān)。我方保證成交后，嚴(yán)格按照《2023年度市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)文獻(xiàn)》及采購(gòu)人的規(guī)定，及時(shí)供貨并提供全面、完善的服務(wù)。本承諾書(shū)有效期限為：__________年___月___日至本次采購(gòu)周期結(jié)束。成交確認(rèn)協(xié)議規(guī)定的采購(gòu)期限與本承諾書(shū)的有效期限應(yīng)一致。若交易協(xié)議規(guī)定的采購(gòu)期限延期，本承諾期限自動(dòng)順延到采購(gòu)期限屆滿。特此承諾。配送公司名稱(chēng)(蓋章):聯(lián)系電話：配送商法定代表人(簽字):日期：年月日附表102023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)申報(bào)承諾函致：廣東海虹藥通電子商務(wù)有限公司分公司在審閱了所有集中采購(gòu)文獻(xiàn)后，我方?jīng)Q定按照《2023年度市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)文獻(xiàn)》（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）的規(guī)定參與申報(bào)。我方保證所有的申報(bào)產(chǎn)品來(lái)源合法，同時(shí)已對(duì)網(wǎng)上的申報(bào)信息進(jìn)行審核無(wú)誤，保證所提供的所有報(bào)價(jià)和其它證明文獻(xiàn)的真實(shí)性、合法性，并愿補(bǔ)償經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因上述報(bào)價(jià)和其它證明文獻(xiàn)的瑕疵所蒙受的所有經(jīng)濟(jì)損失。假如我方申報(bào)產(chǎn)品成交，將按照采購(gòu)人的規(guī)定準(zhǔn)時(shí)配送或委托配送單位配送成交產(chǎn)品，保證產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議的履行。我方批準(zhǔn)本申報(bào)承諾函在提交申報(bào)文獻(xiàn)截止日起90日內(nèi)有效，并對(duì)我方具有約束力。我方承諾：我方同本項(xiàng)目的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有產(chǎn)權(quán)關(guān)系，不會(huì)為達(dá)成此項(xiàng)目同采購(gòu)人進(jìn)行任何不合法聯(lián)系，不會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)性申報(bào)過(guò)程中有任何違法違規(guī)行為和成交后采用不合法手段進(jìn)行非法臨床促銷(xiāo)活動(dòng)，提供各種回扣或其它商業(yè)賄賂。我方完全可以理解申報(bào)產(chǎn)品也許由于種種因素不能成交。在正式協(xié)議準(zhǔn)備好和簽字前，本申報(bào)承諾函（涉及申報(bào)承諾函附件）及貴方的成交告知書(shū)將構(gòu)成約束我們雙方的協(xié)議。供應(yīng)商（蓋章）：法定代表人（簽字）：日期：年月日附表11申報(bào)承諾函附件：配送時(shí)間及隨著服務(wù)承諾表（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）供應(yīng)商序號(hào)：供應(yīng)商名稱(chēng)（蓋章）：供應(yīng)商對(duì)所申報(bào)產(chǎn)品的配送時(shí)間等事項(xiàng)做出以下承諾一、配送時(shí)間表：采購(gòu)文獻(xiàn)規(guī)定的配送時(shí)間供應(yīng)商選擇（在括號(hào)內(nèi)打“∨”）急救用產(chǎn)品按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定及時(shí)送達(dá)，一般產(chǎn)品48小時(shí)內(nèi)送達(dá)。(保證合理的運(yùn)送及貯存方式)承諾（）不承諾（）二、供應(yīng)商隨著服務(wù)承諾承諾內(nèi)容供應(yīng)商選擇（在括號(hào)內(nèi)打“∨”）無(wú)條件破損退換承諾（）不承諾（）近效期退換承諾（）不承諾（）定期隨訪承諾（）不承諾（）提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)和學(xué)術(shù)支持承諾（）不承諾（）注意：1、上述承諾將作為申報(bào)產(chǎn)品的評(píng)審要素予以考慮，供應(yīng)商必須謹(jǐn)慎選擇或填寫(xiě)。若有涂改，應(yīng)由供應(yīng)商蓋章或被授權(quán)人簽字確認(rèn)。一旦提交即發(fā)生法律效力，成交后，必須在采購(gòu)期的履約過(guò)程中嚴(yán)格遵守。2、供應(yīng)商在申報(bào)承諾函附件中列明的事項(xiàng)中未做出選擇或只做出部份選擇，視為供應(yīng)商不承諾。附表122023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)法定代表人申報(bào)授權(quán)委托書(shū)本授權(quán)書(shū)聲明：注冊(cè)于（公司地址）的公司（公司名稱(chēng)）（法定代表人姓名、職務(wù)）代表本公司授權(quán)（被授權(quán)人的姓名、職務(wù)）為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)活動(dòng)中提交申報(bào)文獻(xiàn)、領(lǐng)取申報(bào)登錄密碼、確認(rèn)申報(bào)相關(guān)信息、參與競(jìng)價(jià)、簽訂醫(yī)用耗材及檢查試劑成交確認(rèn)協(xié)議及執(zhí)行和完畢協(xié)議、售后服務(wù)等工作，并以本公司名義解決一切與之有關(guān)的事務(wù)。本公司認(rèn)可，被授權(quán)人的簽字與本公司公章具有相同的法律效力。本授權(quán)書(shū)于年月日簽字生效，特此聲明。法定代表人簽字（蓋章）：代理人（被授權(quán)人）簽字（蓋章）：代理人（被授權(quán)人）聯(lián)系方式：見(jiàn)證人簽字（蓋章）：見(jiàn)證人職務(wù)：見(jiàn)證人單位名稱(chēng)：見(jiàn)證人地址：被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處法定代表人（授權(quán)人）居民身份證復(fù)印件粘貼處（請(qǐng)?jiān)隍T縫處加蓋供應(yīng)商公章）附表132023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)入網(wǎng)信息確認(rèn)函（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）鑒于我單位已通過(guò)了2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)供應(yīng)商主體資格和申報(bào)產(chǎn)品的資格審查，根據(jù)《2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)文獻(xiàn)》的規(guī)定，為保證入網(wǎng)醫(yī)用耗材信息登錄準(zhǔn)確無(wú)誤，現(xiàn)對(duì)已在注冊(cè)登錄的醫(yī)用耗材及檢查試劑信息予以確認(rèn)（見(jiàn)附件），經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤。并在此重申，我單位的入網(wǎng)信息確認(rèn)函與供應(yīng)商資格證明文獻(xiàn)同為我單位申報(bào)文獻(xiàn)的組成部分。本確認(rèn)函一式兩份，我單位及廣東海虹藥通電子商務(wù)有限公司中山分公司各持一份。供應(yīng)商（簽章）：供應(yīng)商序號(hào)：被授權(quán)人（簽字）：日期：年月日附表142023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)承諾函（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）根據(jù)《2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)文獻(xiàn)》及廣東海虹藥通電子商務(wù)有限公司中山分公司在http://上公告的約定，一旦我公司產(chǎn)品成交，我公司批準(zhǔn)按《廣東省物價(jià)局關(guān)于下達(dá)醫(yī)用耗材招標(biāo)代理服務(wù)收費(fèi)暫行標(biāo)準(zhǔn)的告知》（粵價(jià)[2023]105號(hào)）文獻(xiàn)和《關(guān)于進(jìn)一步明確介入和骨科植入物類(lèi)醫(yī)用耗材招標(biāo)收費(fèi)目錄和計(jì)費(fèi)方法的告知》(粵價(jià)函[2023]76號(hào))文獻(xiàn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和集中采購(gòu)文獻(xiàn)的規(guī)定，代表供應(yīng)商向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交納成交產(chǎn)品的招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)。我公司承諾：本供應(yīng)商（或配送商）在申報(bào)及本次集中采購(gòu)周期內(nèi)，不會(huì)發(fā)生違約行為。本承諾函自報(bào)價(jià)解密之日起至本次集中采購(gòu)交易期滿有效。供應(yīng)商（或配送商）（蓋章）：聯(lián)系電話：被授權(quán)人（簽字）：日期：年月日注：1、本承諾函與申報(bào)承諾函一起遞交。2、如成交品種由供應(yīng)商直接配送，則由供應(yīng)商填寫(xiě)；如指定配送商配送，則由配送公司填寫(xiě)。附表152023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)杜絕商業(yè)賄賂承諾書(shū)（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）作為設(shè)在（供應(yīng)商所在地）的（供應(yīng)商名稱(chēng)）攜我公司被授權(quán)人（被授權(quán)人姓名）在此鄭重承諾：在參與2023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)項(xiàng)目（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）招標(biāo)及采購(gòu)周期內(nèi)，我公司不會(huì)為達(dá)成此項(xiàng)目有任何違法違規(guī)行為，涉及但不限于：（1）提供回扣或其他商業(yè)賄賂行為；（2）以向采購(gòu)人、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)或者相關(guān)專(zhuān)家行賄的手段牟取成交；（3）對(duì)集中采購(gòu)導(dǎo)致嚴(yán)重不良影響的惡意報(bào)價(jià)行為或者其他行為；（4）其他違反法律法規(guī)的行為。如我公司實(shí)行了上述行為，我公司樂(lè)意承擔(dān)因此帶來(lái)的一切法律后果，涉及取消成交候選資格，在兩年內(nèi)被拒絕參與中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)項(xiàng)目，涉及犯罪的移交有關(guān)司法部門(mén)等。供應(yīng)商（簽章）：供應(yīng)商序號(hào)：被授權(quán)人（簽字）：日期：年月日注：1、本承諾書(shū)應(yīng)為原件，請(qǐng)供應(yīng)商做好備份。2、本承諾書(shū)內(nèi)容不得擅自修改，應(yīng)與申報(bào)承諾函一起遞交，并加蓋公司公章。附表162023年度中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及檢查試劑集中采購(gòu)密碼領(lǐng)取委托函（采購(gòu)文號(hào)：ZSHCCG-2023）致：廣東海虹藥通電子商務(wù)有限公司中山分公司我單位（生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)公司名稱(chēng)）現(xiàn)委托本單位員工