高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理

高血壓聯(lián)合治療與小區(qū)管理

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科姚青高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第1頁主要內(nèi)容高血壓流行病學(xué)特點高血壓診療與臨床評定高血壓治療策略提升高血壓控制最有效伎倆優(yōu)化降壓藥品聯(lián)合方案加強高血壓小區(qū)管理經(jīng)典病例分析與點評高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第2頁中國高血壓流行特點存在“三高”、“三低”、“三個誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第3頁全國普查顯示，中國高血壓患病率不停升高我國人群高血壓患病率呈增加趨勢，預(yù)計當(dāng)前全國有高血壓患者近2億中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第4頁我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率都很低全國居民營養(yǎng)與健康情況調(diào)查資料顯示，高血壓患者知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提升，但仍處于非常低水平而年美國以上三率已分別達70%，59%和34%中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第5頁主要內(nèi)容高血壓流行病學(xué)特點高血壓診療與臨床評定高血壓治療策略提升高血壓控制最有效伎倆優(yōu)化降壓藥品聯(lián)合方案加強高血壓小區(qū)管理經(jīng)典病例分析與點評高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第6頁高血壓定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，當(dāng)前正在服降壓藥，血壓即使低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診療為高血壓。中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第7頁高血壓診療診療標(biāo)準：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診療注意事項：-必須用標(biāo)準方法進行測量-最少非同日3次測量，到達診療標(biāo)準，方可診療-曾確診高血壓，當(dāng)前服用降壓藥，血壓值即使正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第8頁血壓標(biāo)準測量方法測量工具：汞柱式血壓計正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音改變：柯氏音第I時相合第V時相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）讀數(shù)定為舒張壓中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第9頁高血壓患者臨床評定臨床評定資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級明確有沒有其它心血管病危險原因明確是否存在靶器官損害及并存相關(guān)疾病明確危險分層及對應(yīng)處理標(biāo)準中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第10頁高血壓患者臨床評定—資料采集病史問詢-發(fā)病年紀、血壓普通及最高水平、降壓藥使用情況、有沒有繼發(fā)性高血壓癥狀-飲食習(xí)慣、煙酒癖好、體力活動量-既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病-家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年紀-了解家庭、工作、個人心理及文化程度等社會心理原因體格檢驗-屢次測量非同日血壓，老年人測坐位、立位血壓-身高、體重、腰圍、心率、心律試驗室檢驗-尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心電圖、心超、眼底中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第11頁以下幾個情況應(yīng)警覺繼發(fā)性高血壓發(fā)病年紀小于30歲高血壓程度嚴重（如高血壓水平3級及以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓顯著低于上肢，腹主動脈、股動脈和其它下下肢動脈搏動減弱或不能觸及降壓藥品效果差，血壓不易控制高血壓患者臨床評定—排除繼發(fā)性高血壓中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第12頁高血壓患者臨床評定—排除繼發(fā)性高血壓常見引發(fā)繼發(fā)性高血壓病癥腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第13頁高血壓患者臨床評定—血壓水平分級類別收縮壓（mmHg）和/或

舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第14頁高血壓患者臨床評定—心血管病危險原因血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1-3級）年紀*男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、弟兄姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數(shù)（BMI）≥28缺乏體力活動*

每日體力活動總量折合不足步活動量*小區(qū)可查中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第15頁高血壓患者臨床評定—靶器官損害心臟損害超聲心動圖：左心室肥厚、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）大于正常值動脈粥樣硬化頸部超聲：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9mm或動脈粥樣硬性斑塊改變血清肌酐輕度升高*腎功效檢驗：血清肌酐輕度升高男115~133mmol/L(1.3~1.5mg/dL)女107~124mmol/L(1.2~1.4mg/dL)微量白蛋白尿*微量白蛋白尿：尿白蛋白30～300mg/24h糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2hr血糖≥11.1mmol/L*小區(qū)可查中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第16頁高血壓患者臨床評定—并存其它疾病腦血管病缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病、腎功效受損、蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外其它血管疾?。ㄗ⒁怩纂疟刃∮?.9）視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫*小區(qū)可查中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第17頁依據(jù)血壓水平分級以及合并心血管病危險原因、靶器官損害和并存其它疾病，將高血壓患者危險程度分為4層低危中危高危很高危高血壓患者臨床評定—危險分層依據(jù)中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第18頁高血壓危險分層意義按危險分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件危險概率為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己病情，更加好配合治療病人危險分層未來發(fā)生主要心血管事件*概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第19頁高血壓患者臨床評定—確定危險分層危險原因

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險原因低危中危高危1～2個危險原因中危中危很高危≥3個危險原因、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床疾病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第20頁高血壓患者臨床評定—各危險分層對應(yīng)處理標(biāo)準危險原因

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險原因改變生活方式，6個月觀察未達標(biāo)需藥品治療改變生活方式，3個月后若血壓未控制則給予藥品治療1～2個危險原因≥3個危險原因、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并馬上藥品治療改變生活方式并立刻藥品治療并存臨床情況中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第21頁主要內(nèi)容高血壓流行病學(xué)特點高血壓診療與臨床評定高血壓治療策略提升高血壓控制最有效伎倆優(yōu)化降壓藥品聯(lián)合方案加強高血壓小區(qū)管理經(jīng)典病例分析與點評高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第22頁高血壓危害

血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病獨立危險原因?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%1收縮壓120~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40%在140~149mmHg則增高130%2收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg,心肌梗死發(fā)病危險增加約40%.中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第23頁降壓主要目標(biāo)是降低心血管事件風(fēng)險ESH/ESC高血壓指南對于高血壓患者，治療的主要目的是最大程度地減少心血管疾病的長期總危險性中國高血壓防治指南治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險↓心血管事件風(fēng)險1.JournalofHypertension,25:1105–1187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志

，13(suppl):42-43.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第24頁抗高血壓治療主要獲益源自降壓本身

——ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機化對照降壓臨床試驗Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險降低38％冠心病風(fēng)險降低16％主要心血管事件降低20％高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第25頁高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，方便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，全部患者血壓還能夠深入降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)引發(fā)關(guān)注在治療高血壓同時，干預(yù)患者檢驗出來全部危險原因，并適當(dāng)處理病人同時存在各種臨床情況中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第26頁高血壓治療時機于不一樣日屢次測量收縮壓140-179或90-109mmHg評定心血管病危險原因、靶器官損害及并存其它疾病開始改進生活方式危險分層高/很高危中危低危馬上藥品治療隨訪觀察3個月后未達標(biāo)，即開始藥品治療隨訪觀察6個月后未達標(biāo)，即開始藥品治療中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第27頁高血壓非藥品治療—生活方式干預(yù)不論是否接收藥品治療，均需進行生活方式干預(yù)降壓效果明確比如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg比如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運動、限制飲酒均可使血壓下降全方位干預(yù)限鹽、降低脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律運動限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第28頁藥品治療標(biāo)準采取較小有效劑量，取得療效，并使不良反應(yīng)最小逐步增加劑量或聯(lián)適用藥，爭取3月內(nèi)血壓達標(biāo)推薦盡可能使用能連續(xù)24h長期有效制劑，1次/天給藥若使用中、短效藥，須用藥2~3次/天為有效降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采取聯(lián)適用藥2級以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)適用藥才能達標(biāo)高血壓藥品治療—治療標(biāo)準中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第29頁血壓達標(biāo)時間標(biāo)準：能耐受，盡早達標(biāo)，長久達標(biāo)對1-2級高血壓且藥品能耐受，血壓達標(biāo)時間4-12周對藥品耐受性差，血壓達標(biāo)可延長老年人，血壓達標(biāo)時間可適當(dāng)延長中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第30頁慣用降壓藥種類5大類降壓藥均可作為初始：CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓初始或維持治療掌握各類藥品適應(yīng)癥和禁忌癥個體化治療，選擇適合藥品定時隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第31頁慣用降壓藥--鈣拮抗劑CCB適應(yīng)癥禁忌癥慣用藥品鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化無非洛地平氨氯地平硝苯地平鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速II-III度房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米地爾硫卓中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第32頁慣用降壓藥—β受體阻滯劑BB適應(yīng)癥禁忌癥慣用藥品β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭偏頭痛青光眼妊娠高度房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病？美托洛爾比索洛爾卡維地洛阿替洛爾普奈洛爾中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第33頁慣用降壓藥--ACEI和ARB適應(yīng)癥禁忌癥慣用藥品血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功效不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄賴諾普利卡托普利依那普利貝那普利雷米普利福辛普利培哚普利血管擔(dān)心素II受體拮抗劑(ARB)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房顫預(yù)防ACEI引發(fā)咳嗽妊娠、高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄氯沙坦纈沙坦替米沙坦厄貝沙坦坎地沙坦中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第34頁慣用降壓藥—利尿劑適應(yīng)癥禁忌癥慣用藥品利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓老老年高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)氫氯噻嗪吲達帕胺利尿劑（袢利尿劑）腎功效不全充血性心力衰竭無呋塞米利尿劑（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后腎功效衰竭高血鉀螺內(nèi)酯中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第35頁ManciaGetal.JHypertens;25:1105-1187.單藥治療和聯(lián)合治療策略高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第36頁主要內(nèi)容高血壓流行病學(xué)特點高血壓診療與臨床評定高血壓治療策略提升高血壓控制最有效伎倆優(yōu)化降壓藥品聯(lián)合方案加強高血壓小區(qū)管理經(jīng)典病例分析與點評高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第37頁聯(lián)合治療必要性為了加強降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥治療只干預(yù)一個機制,而聯(lián)合治療干預(yù)各種機制可到達更加好血壓控制聯(lián)適用藥普通只需低劑量，可降低或抵消不良反應(yīng)中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第38頁循證醫(yī)學(xué)：降壓達標(biāo)需要各種藥品聯(lián)合治療AASK MAP<92目標(biāo)BP(mmHg)抗高血壓藥品平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗234UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓最正確治療研究;AASK:非洲裔美國人腎臟病及高血壓研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.;36:646-61.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第39頁單藥治療vs聯(lián)合治療

一項調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60%協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù)高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第40頁機制1機制2機制3病人1病人2病人3聯(lián)合治療

優(yōu)勢：

藥品聯(lián)合經(jīng)過不一樣機制互補降壓，提升療效中國高血壓防治指南

年修訂版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第41頁聯(lián)合治療優(yōu)勢：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍NephrolDialTransplant()21:1469–1474高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第42頁聯(lián)合治療優(yōu)勢：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens;23:445–53.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第43頁聯(lián)合治療優(yōu)勢：安全性優(yōu)于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens;23:445–53.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)發(fā)生與藥品相關(guān)不良事件患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件種類,n(%):潮紅3(2.3)1(0.8)頭痛、眩暈3(2.3)2(1.6)試驗室檢驗異常2(1.5)8(6.3)胃腸道異常1(0.8)3(2.3)心悸0(0)1(0.8)外周水腫0(0)1(0.8)咳嗽0(0)1(0.8)高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第44頁不一樣種類降壓藥品之間聯(lián)適用藥ManciaGetal.JHypertens;25:1105-1187.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第45頁主動探尋優(yōu)化聯(lián)合降壓方案高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第46頁ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有效降壓Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.;366:895-906.β-阻滯劑+利尿劑ACEI+CCB平均差異=1.9,P<0.0001時間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第47頁ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑血壓控制率更高基線時達標(biāo)率37.237.9ACEI/HCTZN=5733達標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個月時：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed;359:2417-28.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第48頁CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化聯(lián)合降壓方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可取得額外心血管獲益NatRevCardiol.Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化聯(lián)合降壓方案高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第49頁一項調(diào)查顯示，中國兩聯(lián)治療方案中，以CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合方案占73%，CCB+RAS聯(lián)合方案占40%協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù)高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第50頁聯(lián)合方案：從ESC/ESH到ESC/ESHESH/ESC和高血壓指南對高血壓聯(lián)合治療推薦藥品改變，CCB基礎(chǔ)地位未有動搖鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARBβ阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑JournalofHypertension,25:1105–1187.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第51頁ESC/ESH將鈣拮抗劑臨床適應(yīng)證擴大優(yōu)先適應(yīng)證ESH/ESC指南老年單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化妊娠婦女左室肥厚黑人高血壓冠狀動脈粥樣硬化JournalofHypertension,25:1105–1187.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第52頁二氫吡啶類鈣拮抗劑無強制禁忌癥與其它降壓藥品相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有任何強制性禁忌證，是臨床使用中最安全一類降壓藥品強制性禁忌癥可能禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3級）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3級）心力衰竭血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄血管擔(dān)心素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功效衰竭、高鉀血癥JournalofHypertension,25:1105–1187.高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第53頁鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑ESC/ESH鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑β阻滯劑ARBACEIJSHJSH去除了α阻滯劑一線治療地位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)適用藥中地位HypertensRes,,32:32107.聯(lián)合方案：從ESC/ESH到JSH高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第54頁JSH指南：

CCB在老年高血壓患者治療中關(guān)鍵地位HypertensRes,,32:32107.生活方式干預(yù)CCBARB/ACEI低劑量利尿劑CCB+ARB/ACEICCB+低劑量利尿劑ACEI/ARB+低劑量利尿劑CCB+ARB/ACEI+低劑量利尿劑高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第55頁在指南變更過程中，CCB地位不停鞏固高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第56頁CCB與其它降壓藥比較能顯著降低卒中風(fēng)險MRLaw,etal.BMJ;338:b1665對147項隨機臨床試驗進行薈萃分析，評定不一樣降壓藥品心血管事件風(fēng)險卒中事件試驗數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險（95%CI）相對風(fēng)險（95%CI）利尿劑vs.其它β阻滯劑vs.其它ACEIvs.其它ARBvs.其它CCBvs.其它15131772522552951164349810.94（0.82-1.09）1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）0.91（0.84-0.98）特定藥品更加好0.711.4特定藥品不好高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第57頁JournalofHypertension,27:1136–1151長期有效CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB11/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHATaceCAMELOTaceJMIC-BSTOP-2ace小計(l-squared=0.0%,P=0.479)

比較P=0.016CASE-JMOSESVALUE小計(l-squared=54.1.0%,P=0.113)

比較P=0.48總體(l-squared=25.4%,P=0.123)

比較P=0.0001

CCBs很好試驗0.20.52危險比(95%可信區(qū)間)ACEI事件CCBs事件非CCBs15ACEI或撫慰劑好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87(0.78,0.97)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126ARB高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第58頁心血管保護獲益公式心血管風(fēng)險下降=(血壓下降+心血管保護)X患者依從性患者假如不能堅持服藥，整個公式等于零高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第59頁提升降壓治療中患者對醫(yī)囑依從性依從性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑程度。依從性不良包含三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中私自中止醫(yī)囑執(zhí)行高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第60頁來自病人原因：

-患者個人對所患疾病認知程度

-醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以了解和記憶

-醫(yī)療辦法或藥品治療疼痛或副作用

-以往不良就醫(yī)經(jīng)歷

-經(jīng)濟、地理位置、社會文化環(huán)境等

-其它：如工作受影響等原因不遵醫(yī)囑原因高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第61頁來自醫(yī)務(wù)人員原因：

-醫(yī)患關(guān)系不良，病人對醫(yī)務(wù)人員顯著缺乏信任

-醫(yī)生對醫(yī)囑指導(dǎo)不充分

-醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通

-操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療辦法不適當(dāng)

不遵醫(yī)囑原因高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第62頁補充醫(yī)務(wù)人員行為醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)改進醫(yī)患關(guān)系水平，增強病人信任程度提升醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡可能方便易行，注意監(jiān)測藥品副作用等不良影響簡化醫(yī)囑，而且指導(dǎo)充分：如：圖表細說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑調(diào)整患者對疾病不恰當(dāng)認知充分考慮患者經(jīng)濟、工作、社會等干擾原因提升患者依從性方法高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第63頁主要內(nèi)容高血壓流行病學(xué)特點高血壓診療與臨床評定高血壓治療策略提升高血壓控制最有效伎倆優(yōu)化降壓藥品聯(lián)合方案加強高血壓小區(qū)管理經(jīng)典病例分析與點評高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第64頁基層是我國高血壓防治主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍高血壓人群數(shù)目龐大，三級醫(yī)院難以承受80%高血壓患者分布在基層基層醫(yī)院，方便、快捷、易行我國未來高血壓防治，重點放在基層小區(qū)中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第65頁高血壓小區(qū)管理內(nèi)容高血壓小區(qū)預(yù)防高血壓小區(qū)健康教育高血壓小區(qū)分級管理高血壓患者自我管理小區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第66頁高血壓小區(qū)預(yù)防高血壓是能夠預(yù)防，“三個面對”:面對公眾面對高血壓危險人群，早發(fā)覺、早診療、早治療面對高血壓患者中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第67頁高血壓小區(qū)健康教育目標(biāo)：提倡健康生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識，提升小區(qū)人群自我保健知識，引導(dǎo)社會對此關(guān)注各種形式：講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料對易患人群（血壓高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血壓家族史、長久過量飲酒、≥55歲，長久高鹽飲食）指導(dǎo)和干預(yù)宣傳并主動干預(yù)危險原因，改變不良生活方式每6月最少測量血壓1次對高血壓患者教育堅持改進生活方式堅持規(guī)范化藥品治療，降壓達標(biāo)定時在家或去診室測量血壓中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第68頁小區(qū)醫(yī)院定時健康講座患者定時前來小區(qū)醫(yī)院測量血壓高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第69頁高血壓小區(qū)分級管理將低危、中危、高?；颊撸譃橐?、二、三級管理定時隨訪監(jiān)測隨訪主要指標(biāo)，血壓、心血管危險原因依據(jù)不一樣級別，確定試驗室檢驗頻次中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第70頁高血壓分級管理—管理級別確實定與調(diào)整患者因高血壓首診時，進行臨床評定，確定管理級別，進行對應(yīng)管理如定級有困難，請專科醫(yī)師會診，幫助確定管理級別對管理患者進行年度評定，并確定新管理級別伴心腦腎疾病、糖尿病高?；颊?，管理級別長久不變伴有靶器官損害，管理級別普通不變僅依據(jù)血壓水平和(或)1-2個可改變危險原因而定中危及少數(shù)高?；颊?，管理1年后可按實際調(diào)整管理級別血壓長久控制好（連續(xù)6月），可慎重降低管理級別新發(fā)心腦血管病、腎病、糖尿病，及時升高管理級別中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第71頁高血壓患者自我管理專業(yè)人員指導(dǎo)下：組織管理小組，學(xué)習(xí)防治知識相互交流經(jīng)驗，提升管理效果堅持定時測量血壓中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第72頁小區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準確?；颊甙踩陀行е委煖p輕患者經(jīng)濟負擔(dān)最大程度地發(fā)揮基層醫(yī)生、專科醫(yī)生各自優(yōu)勢使基層、專科醫(yī)院協(xié)同合作中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第73頁小區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診小區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴重臨床情況或靶器官損害年輕患者且血壓水平達3級懷疑繼發(fā)性高血壓妊娠和哺乳期婦女可能有白大衣高血壓，需要明確診療因診療需要到上級醫(yī)院深入檢驗中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第74頁小區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診小區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：按治療方案用藥2-3月，血壓不達標(biāo)血壓控制平穩(wěn)者，再度血壓升高并難以控制血壓波動較大，臨床處理困難隨訪中出現(xiàn)新嚴重臨床疾病服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理不良反應(yīng)高血壓伴多重危險原因或靶器官損害而處理困難者中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第75頁小區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回小區(qū)條件高血壓診療明確治療方案已確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定中國高血壓防治指南

年基層版高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第76頁主要內(nèi)容高血壓流行病學(xué)特點高血壓診療與臨床評定高血壓治療策略提升高血壓控制最有效伎倆優(yōu)化降壓藥品聯(lián)合方案加強高血壓小區(qū)管理經(jīng)典病例分析與點評高血壓的聯(lián)合治療和社區(qū)管理第77頁78病史患者徐XX，男，65歲高血壓11年，不規(guī)則服用降壓0號。此次因頭暈而來就診2年前心超提醒左心室肥厚，今后沒有再進行過心臟檢驗有高血壓家族史，父親死于心肌梗死吸煙，高鹽飲食，缺乏體力活動高血壓的