吻合口瘺專題知識講座

吻合口瘺專題知識講座

食管吻合口瘺是胸外科最嚴重并發(fā)癥，食管吻合口瘺診療治療一直對即使最有經(jīng)驗胸外科醫(yī)師也是一個挑戰(zhàn)，伴隨臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持廣泛應用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。吻合口瘺專題知識講座2/29吻合口分類1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天吻合口瘺專題知識講座3/29吻合口瘺專題知識講座4/29吻合口瘺專題知識講座5/29病因普通認為，3大類致病原因與食管吻合口瘺發(fā)生相關(guān)，包含解剖生理、圍手術(shù)期環(huán)境、外科操作技術(shù)，其中以技術(shù)原因最為主要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時吻合口輕易撕裂（2）胸腔內(nèi)負壓，輕易促使消化道內(nèi)容物進入胸腔，同時胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機會。（3）術(shù)前低蛋白、肝、腎功效不全、糖尿病、心臟病、肺功效不全，術(shù)中大出血，造成術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能降低瘺危險性（5）在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替食管更輕易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺主要原因（8）游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動脈，應用結(jié)腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端剩下過長，吻合后血供不足。吻合口瘺專題知識講座6/29

食管胃吻合口瘺形成原因造成吻合口閉合不良、愈合過程受擾各種原因，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘺形成和吻合口瘺形成后難以愈合可能原因主要原因技術(shù)原因生物原因物理原因化學原因次要原因生理原因感染原因營養(yǎng)原因器械原因人為原因護理原因吻合口瘺專題知識講座7/29食管胃吻合口瘺形成原因---技術(shù)原因吻合技術(shù)是吻合口良好閉和基礎(chǔ)和保障，是吻合口愈合前提和關(guān)鍵影響原因，是造成吻合口瘺形成最為主要原因之一，同時也是預防吻合口瘺發(fā)生主要步驟造成吻合口瘺形成技術(shù)原因主要為：組織閉合技術(shù)、組織對合技術(shù)和吻合器使用技術(shù)吻合口閉合不良：吻合針距邊距、打結(jié)力度掌握不妥，留有自然縫隙或縫線切割撕裂而未能及時發(fā)覺致吻合口密閉性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蝕溶解吻合口組織，周圍缺乏有活力可移行包埋組織，難以形成自愈，形成極早期/早期瘺吻合口對合欠佳：黏膜對合不好，黏膜內(nèi)翻不充分，打結(jié)力度不夠致吻合口閉合強度不足，在張力/壓力干擾下組織撕脫形成吻合口瘺；黏膜下組織裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蝕溶解下，組織愈合受限，吻合口潰瘍、穿孔發(fā)生，形成早期/晚期瘺各種原因造成吻合器操作失敗均能夠造成吻合口瘺吻合口瘺專題知識講座8/29食管胃吻合口瘺形成技術(shù)原因---預防吻合口組織內(nèi)翻對合充分，閉合嚴密堅固是預防吻合口瘺發(fā)生主要組織學基礎(chǔ)和保障加強吻合口縫合技術(shù)，確保吻合口密閉性：調(diào)整針距邊距，適度偏緊打結(jié)，必要時應用組織黏合劑+活力組織片，加強吻合口密閉性和堅固性加強吻合口組織對合技術(shù)，組織內(nèi)翻對合充分齊整，確保吻合口閉合強度和愈合過程抗干擾（抗張/抗壓/抗酸/抗酶）能力熟練掌握吻合器操作技術(shù)，選擇適當吻合器型號良好充分切口暴露，是預防吻合口瘺技術(shù)原因主要步驟克服心理障礙和顧慮，慎重、自信、從容、適度操作，也是預防吻合口瘺主要技術(shù)步驟吻合口瘺專題知識講座9/29食管胃吻合口瘺形成原因----生物原因食管組織結(jié)構(gòu)缺點造成食管胃吻合口閉合、愈合、抗干擾能力弱一個主要主體原因階段性血供，無著名動脈，血管細小交通不暢難以形成有效網(wǎng)絡，影響組織愈合缺乏堅固質(zhì)韌外膜，肌層組織脆弱抗張抗壓能力弱食管胃組織相容性差，抗酸能力弱周圍缺乏可移動、包埋、封堵活力組織，影響瘺口自愈吻合口瘺專題知識講座10/29食管胃吻合口瘺形成生物原因---預防防止過多過廣殘端游離造成殘端缺血吻合口適度包埋增強組織抗張抗壓能力術(shù)后酌情使用抗酸制劑減輕胃酸胃蛋白酶刺激溶解必要時選取有活力組織包埋吻合口促進愈合如：大網(wǎng)膜、心包、胸膜、肺組織盡可能使用吻合器，雙排水平內(nèi)翻釘合可有效保障吻合口閉合、對合、抗張、抗壓、抗酸、抗溶解吻合口瘺專題知識講座11/29食管胃吻合口瘺形成原因----物理原因吻合口周圍物理性張力是影響吻合口愈合過程中主要物理干擾原因組織缺乏或本身游離不充分，胃內(nèi)容重力牽拉，產(chǎn)生吻合口縱向張力吻合口腔內(nèi)外壓力差，產(chǎn)生吻合口橫向張力當物理性張力超出一定程度后，必定造成重建消化道最微弱處—吻合口/殘端閉合處破裂，形成瘺頸部吻合口腔內(nèi)外壓力差成因：咳嗽、屏氣、深呼吸，增高胸腔、腹腔內(nèi)壓，經(jīng)胃內(nèi)容（液、氣）介質(zhì)傳導至頸部吻合口，因為環(huán)咽肌閉合，增高內(nèi)壓與頸段食管腔外大氣壓形成腔內(nèi)外壓力差，假如超出吻合口承受力，造成吻合口前壁微弱區(qū)破裂，形成吻合口瘺吻合口瘺專題知識講座12/29食管胃吻合口瘺形成原因----物理原因胸內(nèi)吻合口腔內(nèi)外壓力差成因：咳嗽、屏氣、深呼吸、體位，增高腹腔內(nèi)壓，經(jīng)胃內(nèi)容（液、氣）介質(zhì)傳導至胸內(nèi)吻合口，因為環(huán)咽肌閉合，增高內(nèi)壓與胸段食管腔外負壓形成腔內(nèi)外壓力差，假如超出吻合口承受力，造成吻合口破裂，形成吻合口瘺吻合口腔內(nèi)外壓力差也是造成頸部、胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率顯著差異主要原因血供、吻合口縱向張力等原因不足以組成頸部、胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率顯著差異吻合口瘺專題知識講座13/29食管胃吻合口瘺形成物理原因--預防胃充分游離，必要時換用其它臟器替換，降低吻合口縱向張力加強吻合口橫向抗張抗壓能力，寬邊內(nèi)翻縫合，適度偏緊打結(jié)，必要時周圍組織包埋吻合口吻合器吻合方式可有效提升吻合口抗張抗壓能力加強術(shù)前治療術(shù)后術(shù)護理，主動控制肺部感染，采取聲門開放式咳嗽，咳嗽時頸部傷口加壓，保持胃管引流減壓功效，留置胃管一周以上，使環(huán)咽肌處于半開放狀態(tài)，盡可能降低吻合口愈合過程物理干擾吻合口瘺專題知識講座14/29食管胃吻合口瘺形成原因-----化學原因胃液是影響吻合口愈合過程中主要化學干擾原因食管胃吻合術(shù)后，賁門及胃解剖位置變異，正?？狗戳鳈C制破壞，胃液重復沖擊刺激吻合口，反流性食管炎/吻合口炎發(fā)生無可防止吻合口炎發(fā)生及胃蛋白酶溶解作用，影響吻合口愈合，甚可造成潰瘍穿孔，形成吻合口瘺吻合口位置高低、胸胃與腹腔胃百分比大小與反流性食管炎/吻合口炎嚴重程度負相關(guān)吻合口瘺專題知識講座15/29食管胃吻合口瘺形成化學原因---預防高位吻合雖可減輕吻合口炎嚴重程度，但增加手術(shù)難度和誤吸風險，應依據(jù)病變位置選擇吻合部位術(shù)后適當應用抑酸制劑，不但能夠減輕胃食管反流，胃酸胃蛋白酶對吻合口刺激，還能夠預防上消化道出血加強術(shù)后護理，早期半臥位，保持胃管通暢，術(shù)后早期（12小時）腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸功效恢復，減輕胃食管反流吻合口瘺專題知識講座16/29食管胃吻合口瘺形成原因----其它原因生理原因：食管胃吻合術(shù)后迷走神經(jīng)切斷，胃解剖異位，生理功效受限，排空障礙，胃液潴溜，加重了吻合口瘺物理/化學原因感染原因：吻合口周圍感染及炎癥反應，可嚴重影響吻合口愈合過程和最終愈合營養(yǎng)原因：術(shù)前營養(yǎng)不良，圍手術(shù)期營養(yǎng)受限造成組織水腫影響吻合口愈合器械原因：器械本身故障，造成切割不全、閉合釘閉合不良、脫落等，造成吻合口閉合不良人為原因：手術(shù)操作粗暴，組織挫傷嚴重，誤傷主要血管是造成吻合口愈合受限主要原因護理原因：術(shù)后護理不妥，過早進食，進食不規(guī)律無節(jié)制也可影響吻合口愈合過程吻合口瘺專題知識講座17/29食管胃吻合口瘺形成其它原因---預防術(shù)前主動充分糾正營養(yǎng)不良，維持正常血漿蛋白水平，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)，必要時輸注白蛋白制劑，糾正低蛋白血癥，減輕組織水腫，提升組織愈合能力手術(shù)操作輕柔靈巧，解剖分離認真仔細，盡可能防止組織結(jié)構(gòu)醫(yī)源性損傷術(shù)后護理觀察仔細處置得當，為病人合理制訂膳食計劃，循序漸進指導病人進食，術(shù)后1---2周全流—半流，術(shù)后2---4周半流—軟食，術(shù)后4周以后軟食—普食吻合口瘺專題知識講座18/29早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診療，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動過速，發(fā)燒，包含神志障礙早期敗血癥，早期白細胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺極少會從術(shù)中放置胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這么引流液并不能排除瘺不存在可能，測定胸液中淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期假如出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死早期表現(xiàn)。吻合口瘺專題知識講座19/29晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對經(jīng)典，往往表現(xiàn)為猛烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)重復高熱，白細胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍色，診療即可明確，胸內(nèi)吻合口瘺有時表現(xiàn)為腹膜炎為主，診療應注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭假如有染料從傷口流出即可診療，本組有1例頸部吻合口瘺就表現(xiàn)為重復胸部疼痛，高熱，術(shù)側(cè)呼吸音減弱，開始按膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進食后胸腔引流出食物殘渣后，進而口服美蘭，可見胸管引流藍色胸液，確診為頸部吻合口瘺，予開放頸部傷口引流，膿胸逐步控制，此病人為較低位頸部吻合口瘺，此種瘺可引流入胸內(nèi)，其癥狀與胸內(nèi)吻合口瘺相同，注意與膿胸判別。吻合口瘺專題知識講座20/29吻合口瘺預防吻合口瘺有其固有原因和發(fā)生必定性，但經(jīng)過嚴謹選擇病人，充分而精心術(shù)前準備，嚴格地遵照良好手術(shù)操作，能把吻合口瘺控制在合理范圍內(nèi)。（1）食道癌病人往往合并有其它慢性疾病或存在營養(yǎng)不良，在年紀大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難病人，尤其合并慢性呼吸功效不全，糖尿病病人，即使有報道術(shù)前合并諸如上述慢性病并無證據(jù)會增加吻合口瘺危險性（備注），不過本組病人死亡3例病人均是年老體衰者，故在選擇這類病人時應慎之又慎（2）食管切除后代替物選擇，當前慣用有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最慣用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機率最小，假如選擇結(jié)腸，以順蠕動接合方式也能降低吻合口瘺（備注）。（3）充分術(shù)前準備，預防吻合口瘺始于術(shù)前準備，對于術(shù)前低蛋白、肝、腎功效不全、糖尿病、心、肺功效不全等必須調(diào)整到最正確狀態(tài)，術(shù)前戒煙，呼吸功效鍛煉，練習有效咳嗽是必不可少，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術(shù)前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準備必不可少，術(shù)前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術(shù)前行結(jié)腸動脈造影有利于結(jié)腸供血動脈選擇（備注），術(shù)前營養(yǎng)不良而進食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)是一個不錯方法，能快速矯術(shù)前重度正營養(yǎng)不良，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。吻合口瘺專題知識講座21/29頸部瘺治療食管吻合口瘺處理頸部吻合口瘺是最多見，而診療以及處理也是較及時，假如為不流進胸腔瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，普通3周左右就能夠愈合，本組13例吻合口瘺出了一例出吻合口完全斷裂外，均安上述方法治愈。吻合口瘺專題知識講座22/29胸內(nèi)瘺治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理普通認為發(fā)生于3天之內(nèi)吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)覺吻合口瘺治療標準為及時手術(shù)，效果很好。不過胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速，發(fā)燒，神志障礙等較輕微癥狀，有時血白細胞并不增高，診療實屬不易，外科醫(yī)生極難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術(shù)后假如出現(xiàn)異常增多漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，應及時行吻合口造影，及早發(fā)覺吻合口瘺，果斷進行手術(shù)治療是最正確選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染嚴重后果，能極大降低病人痛苦。吻合口瘺專題知識講座23/29晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)晚期胸內(nèi)瘺往往是非不足，保守治療是當前最好方法，包含早期禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性胸腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。在治療過程中體會最深是胸腔閉式引流，因為膿胸大量纖維素滲出很輕易造成引流管得堵塞，時常需要更換胸管，但通暢而高效胸腔引流是吻合口愈合基本條件，也是治療吻合口瘺關(guān)鍵，我們在胸腔引流時候均采取上、下胸腔置管，上管應用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，主要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分引流，沖洗液應用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效引流，病人往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5以下，且白細胞會有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要地，因為在胸水細菌培養(yǎng)顯示感染細菌改變尤其快，往往5天就會改變，且局部用藥輕易并發(fā)細菌耐藥（備注），為治療增加變數(shù)，在此基礎(chǔ)上輔以良好胃腸營養(yǎng)以及外場外營養(yǎng)，大多病人經(jīng)過漫長消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡病人，均是年老體弱，在充分胸腔引流后胸腔感染能基本控制，不過在慢性消耗期內(nèi)出現(xiàn)惡液質(zhì)最終并發(fā)嚴重肺部感染死亡，故保守治療基礎(chǔ)是良好身體條件吻合口瘺專題知識講座24/29晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療

晚期吻合口瘺手術(shù)治療。保守治療無法繼續(xù)時進行手術(shù)治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采取了手術(shù)方法，1例是并發(fā)吻合口氣管瘺，患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難，以及嚴重肺部感染，做好術(shù)前準備后，行剖胸探查，發(fā)覺吻合口裂口約1厘米，周圍形成不足膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中行膿腫去除，雙肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置引流管在吻合口周圍引流，術(shù)后支氣管瘺以修復，但1周出現(xiàn)吻合口重新瘺，術(shù)后重復胸腔沖洗1個半月治愈。另一例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)及空腸造瘺管飼營養(yǎng)，胸腔膿腫去除后充分引流沖洗，2個月后二期行結(jié)腸代食管術(shù)治愈。經(jīng)過上述2個例子，提醒在保守治療難以控制情況下大膽采取手術(shù)治療有時會得到令人滿意效果，不過手術(shù)治療后還是按照嚴格地保守治療標準，充分胸腔引流、有效沖洗以及營養(yǎng)支持這是術(shù)后康復主要處置方法吻合口瘺專題知識講座25/29

支架治療采取覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報道，普通認為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，輕