鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療規(guī)范石家莊市第一醫(yī)院張深欒鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范1/41一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗、診療中常見問題及后果二、合理診療標準三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗、診療技術(shù)規(guī)范主要內(nèi)容四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療規(guī)范實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范2/41（一）問診不詳細，體格檢驗不規(guī)范、不全方面問診是診療疾病最基本、最主要步驟，不過在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現(xiàn)為簡單、簡短、粗糙。體格檢驗是診療疾病最基本操作，主要存在問題是操作不規(guī)范，甚至有舍棄部分操作。這么就可能直接造成漏診和誤診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范3/41（二）輔助檢驗不全方面和過分依賴輔助檢驗因為醫(yī)院條件限制或因為診療思緒限制，不能很好選擇合理輔助檢驗，這么也能夠造成漏診和誤診。另外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢驗以至于延誤診療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范4/41（三）診療思緒狹窄和判別診療不全方面在診療時往往只考慮一個或極少幾個病種，從而造成誤診和漏診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范5/41（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時調(diào)整1.抗生素濫用表現(xiàn)為發(fā)燒病人不論是細菌感染還是病毒感染一律應(yīng)用抗生素；不考慮病原隨意用藥；幾個抗生素隨意適用，這么不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴重副作用。2.糖皮質(zhì)激素濫用表現(xiàn)為對發(fā)燒病人不論體溫高低，為到達暫時療效而隨意應(yīng)用和大劑量應(yīng)用。結(jié)果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，如股骨頭無菌性壞死。3.對于一些疾病治療方案確定后，往往不能很好按照疾病病程發(fā)展改變合理調(diào)整用藥和治療方法，這么能夠直接造成病程延長。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范6/41（五）病歷書寫不規(guī)范表現(xiàn)為書寫格式錯誤、書寫潦草、隨意改動。病歷是統(tǒng)計病人情況有效資料，他不但反應(yīng)了疾病診療依據(jù)和治療辦法實施，而且含有一定法律效力，所以應(yīng)該完整清楚，認真統(tǒng)計。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范7/41（一）診療標準1.認真細致全方面檢驗2.全方面深入進行分析3.認真仔細地進行觀察（二）治療標準1.普通治療2.對癥治療3.病原治療4.免疫調(diào)整5.中醫(yī)治療鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范8/41包含詳細問詢病史（包含流行病學(xué)史）、全方面細致體格檢驗、全方面試驗室檢驗和輔助檢驗（如：X線檢驗、超聲檢驗、CT檢驗等）。有時一點非常細微發(fā)覺就能夠提供非常主要診療線索，比如眼結(jié)膜出現(xiàn)一個小出血點常提醒為亞急性細菌性心內(nèi)膜炎；親密牛羊接觸史常提醒布氏桿菌病可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范9/41一定要把全部資料進行綜合分析，仔細判斷，在分析過程中一定要注意把握每一項資料意義。有資料意義就較大，比如膿血便常提醒為侵襲性病原體感染、潰瘍性結(jié)腸炎等。有些含有確診意義，比如麻疹斑、血片中找到瘧原蟲等.首先要把診療范圍擴大，然后逐步縮小，逐一進行判別診療。惡性疾病診療時要慎重，一定有100%依據(jù)才能確診，不然萬一診療有誤，就會延誤治療，甚至造成病人不應(yīng)該死亡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范10/41 一時還不能確診病例，要動態(tài)觀察病情改變，重復(fù)體格檢驗，盡早了解試驗檢驗結(jié)果。 X線、超聲等要及時進行比較。 不要只看體溫表上體溫改變，也要依據(jù)病人全身癥狀（精神、食欲等）改變。有時病人體溫雖無顯著改變，而病人全身情況顯著好轉(zhuǎn)，也提醒可能有效，對于體溫很高而普通情況良好病人也要考慮有沒有“偽熱”可能，應(yīng)該面復(fù)試體溫。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范11/41普通治療 包含隔離、休息、飲食、護理、支持療法和心理治療。 傳染病病人普通應(yīng)采取對應(yīng)隔離和消毒辦法。 急性病人應(yīng)臥床休息，利病情恢復(fù)和降低并發(fā)癥。 合理飲食也是治療病人主要輔助辦法。良好護理辦法。支持療法：主要指增強病人體質(zhì)和免疫功效，如應(yīng)用血液和各種免疫制劑。同時還包含維持病人水和電解質(zhì)平衡等辦法。對癥治療：不但能夠處理癥狀給病人帶來痛苦，而且能夠降低機體消耗，（降溫、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、補液、糾正酸中毒、強心、利尿等辦法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范12/41針對病原體療法含有去除病原體作用，到達根治和控制傳染病目標。慣用有抗生素、化學(xué)制劑和血清免疫制劑等。（1）抗菌藥應(yīng)用標準： 1）應(yīng)及早確立病原學(xué)診療， 2）熟悉選取藥品 3）應(yīng)依據(jù)患者病理生理狀態(tài) 4）聯(lián)合應(yīng)用要有指征（2）抗病毒藥（3）血清療法：（4）糖皮質(zhì)激素治療（5）免疫調(diào)整（6）中醫(yī)中藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范13/41（一）問診

（二）體格檢驗

（三）試驗室檢驗（四）心電圖檢驗（五）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗（六）醫(yī)療文件書寫（七）常見癥狀及處理（八）慣用護理及診療技術(shù)（九）婦產(chǎn)科檢驗（十）生殖健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范14/41問診技巧性：善于傾聽、良好溝通、患者信任、注意引導(dǎo)。問診全方面性:普通項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史(系統(tǒng)回顧)、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史九項內(nèi)容。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范15/41姓名：出生地：性別： 職業(yè)：年紀： 入院日期：民族： 統(tǒng)計日期：婚姻情況： 病史陳說者：注：1）日期≠時間；2）籍貫≠出生地；3）可靠程度；4）住址

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范16/41怎樣寫好主訴？

詳細要求：1 簡明扼要含有高度概括性，普通不超出20 個字（1行）2、

主訴：后寫起，或直接寫為“主因……”3、

圍繞主要疾病書寫。4、

普通使用癥狀學(xué)名主訴多于1項時，應(yīng)按時間先后次序分別列出，普通不超出過三個

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范17/41相關(guān)問題：1）

沉長； 2）

急診主訴時間應(yīng)到分鐘。3）

能夠使用輔助檢驗結(jié)果做為主訴，不能使用診療名稱作為主訴4)使用“一個”時間記述法

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范18/41怎樣寫好現(xiàn)病史1

發(fā)病情況：時間、地點、原因、誘因、緩急。 2主要癥狀特點及其演變情況，按發(fā)生先后有層地寫出主要癥狀部位，性質(zhì)、程度、連續(xù)時間，演變發(fā)展及癥狀緩解及加劇原因，慢性病及舊病復(fù)發(fā)應(yīng)詳細統(tǒng)計第一次發(fā)病情況和此次發(fā)作情況（舉例：冠心?。?伴隨癥狀。應(yīng)突出其特點，與主要癥狀之間聯(lián)絡(luò)，以后演變等。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范19/41怎樣寫好現(xiàn)病史

4、診療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病后曾接收檢驗與治療經(jīng)過，包含檢驗方法、時間、結(jié)果、診療名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)，統(tǒng)計時診療及藥名需加以引號。5、與臨別診療相關(guān)陽性或陰性資料：與現(xiàn)病史相關(guān)病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始。6\普通情況。包含發(fā)病以來患者情緒、精神、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動力等情況。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范20/41內(nèi)容要求全方面、完整、系統(tǒng)?，F(xiàn)病史是住院病史關(guān)鍵部分，要認真把它寫好，書寫時要注意邏輯性，統(tǒng)計以往治療經(jīng)過時，不要遺漏與此次發(fā)病或治療相關(guān)主要內(nèi)容。比如描述腹痛時應(yīng)說明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)原因（與飲食關(guān)系、伴發(fā)癥狀以及用什么方法能夠緩解等），按系統(tǒng)問詢伴隨癥狀，以免遺漏。比如以前是否用過激素、化療、抗心律失常、抗結(jié)核化療等比較特殊藥品，劑量及使用方法，效果與反應(yīng)；以前做過什么手術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵點及結(jié)果等。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范21/41既往史是指患者過去健康和疾病情況。既往普通健康情況。疾病史。傳染病史。預(yù)防接種史。手術(shù)外傷史。輸血史。藥品過敏史。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范22/41?？魄闆r應(yīng)該依據(jù)?？菩枰?，統(tǒng)計?？铺厥馇闆r。突出專業(yè)特色。必要時可繪圖。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范23/41個人史；婚育史；女性患者月經(jīng)史；家族史；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范24/41門診病歷書寫要求包含首頁、病歷統(tǒng)計、化驗單、醫(yī)學(xué)影像資料?；颊咂胀椖浚盒彰?、性別、出生年月、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等。急診病歷統(tǒng)計時間到分鐘。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范25/41門診病歷書寫要求初診紀錄：應(yīng)包含時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名。復(fù)診紀錄包含就診時間、科別、主訴、病逝，必要體格檢驗和輔助檢驗結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名。搶救危重患者時應(yīng)書寫搶救紀錄，收入急診觀察室應(yīng)書寫觀察統(tǒng)計。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范26/41體格檢驗是醫(yī)生利用自己感覺器官或借助于簡單工具(聽診器、叩診錘、血壓計、體溫表等)對病人進行整體、系統(tǒng)檢驗，從而發(fā)覺疾病所引發(fā)一些病態(tài)改變。體格檢驗基本方法有五種:視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。要想熟練地掌握和利用這些方法，并使所取得檢驗結(jié)果含有可靠診療價值，檢驗者必須具備豐富醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐經(jīng)驗，含有對所搜集資料進行判別、綜合、分析能力，才能做到。1.視診

2.觸診

3.叩診

4.聽診

5.嗅診

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范27/41（1）視診內(nèi)容1）全身情況2）局部情況（2）視診注意事項1）自然光線下進行。2）正、側(cè)面觀察。3）對特殊部位需用一些儀器檢驗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范28/41觸診方法1）淺部觸診法2）深部觸診法 ①深部滑行觸診法 ②雙手觸診法: ③深壓觸診法 ④沖擊觸診法:注意事項1）觸診囑病人怎樣配合，檢驗時手要溫暖輕柔，用力要適中。2）檢驗前準備3）注意體位，轉(zhuǎn)移病人注意力，囑病人4）手腦并用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范29/41叩診方法1）直接叩診法2）間接叩診法叩診注意事項1）輕重適宜2）兩側(cè)對稱3）按一定次序叩診音清、鼓、過清、濁、實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范30/411）直接聽診法2）間接聽診法 1）聽診時環(huán)境要平靜、溫暖、避風(fēng)。 2）聽診前首先應(yīng)檢驗聽診器耳件方向是否正確，管腔是否通暢，膠管是否破裂或漏氣。 3）應(yīng)用適當體件 4）不能隔衣聽診，防止體件與衣服摩擦而產(chǎn)生附加音。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范31/41 （1）嗅診方法 （2）異常氣味及臨床意義1）呼吸氣味濃烈酒味、刺激性大蒜味、爛蘋果氣味、氨味、腥臭味2）汗液味酸性汗味、狐臭味3）痰液味血腥味、惡臭味4）膿液味惡臭味5）嘔吐物味酸臭味、酒味；腸梗阻病人，嘔糞臭味。6）糞便味腐敗性臭味、肝腥味。7）尿液味氨味。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范32/41（1）血液常規(guī)檢驗包含紅細胞計數(shù)、紅細胞形態(tài)改變、血紅蛋白測定、白細胞計數(shù)、白細胞分類計數(shù)、中性粒細胞核象改變及白細胞形態(tài)改變。（2）血液其它檢驗包含網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血細胞比容測定、紅細胞沉降率、血小板計數(shù)、出血時間測定、凝血時間測定、血塊退縮時間、凝血酶原時間測定等。

骨髓細胞學(xué)檢查（略）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范33/41

3.尿液及腎功效檢驗?zāi)蛞杭澳I功效檢驗主要用于泌尿系統(tǒng)疾病診療與療效觀察；其它系統(tǒng)疾病診療；職業(yè)病防治；安全用藥監(jiān)測等。包含尿液常規(guī)檢驗、尿液其它檢驗和腎功效檢驗。（1）尿液常規(guī)檢驗包含普通性狀檢驗、化學(xué)檢驗、顯微鏡檢驗。（2）尿液其它檢驗包含尿膽原定性檢驗、膽紅素定性檢驗、酮體檢驗、尿含鐵血黃素試驗、尿淀粉酶測定、尿沉渣計數(shù)、妊娠試驗。（3）腎功效檢驗包含腎小管功效試驗、腎小球功效試驗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范34/414.糞便檢驗主要用于了解消化道有沒有炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等；了解消化情況，借以粗略判斷胃腸、胰腺、肝膽功效情況；檢驗糞便中致病菌。包含：（1）糞便常規(guī)檢驗（普通性狀檢驗、顯微鏡檢驗）。（2）潛血試驗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范35/415.痰液檢驗主要用于呼吸道炎癥、肺結(jié)核、肺寄生蟲病、肺部腫瘤等疾病診療。包含：（1）顯微鏡檢驗（2）細菌學(xué)檢驗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范36/416.其它體液檢驗

（1）腦脊液檢驗（2）漿膜腔穿刺液檢驗（3）精液檢驗（4）前列腺液檢驗（5）陰道分泌物檢驗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范37/41

7.肝功效檢驗 （1）膽紅素代謝功效檢驗 （2）蛋白質(zhì)代謝功效檢驗 （3）酶學(xué)檢驗 （4）病毒性肝炎檢驗包含甲型肝炎檢驗、 乙型肝炎檢驗、丙型肝炎檢驗、丁型肝炎 檢驗和戊型肝炎檢驗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范38/418.臨床慣用生化檢驗 （1）糖類測定 （2）脂類測定 （3）無機離子測定 （4）酶學(xué)測定9.免疫學(xué)檢驗 （1）