病例對照研究五

病例對照研究五第1頁/共64頁學(xué)習(xí)目標(biāo)理解病例對照研究的原理和用途掌握病例對照研究的設(shè)計、實施和分析步驟理解病例對照研究的可能偏倚來源和控制方法第2頁/共64頁操作目標(biāo)能設(shè)計一個簡單的病例對照研究對收集到的資料能進行初步分析知道如何控制主要的可能偏倚第3頁/共64頁第一節(jié) 病例對照研究的基本原理

選定一組患有某病的病人，再按某種條件（如，年齡、性別等）選一組健康人或未患該病的其他病人，調(diào)查兩組人既往某些因素的暴露史，如某種暴露的頻率和數(shù)量在兩組間無差別，那么這一暴露與該病無聯(lián)系，否則該暴露就與該病有聯(lián)系。第4頁/共64頁第5頁/共64頁比較a/a+c，b/b+d，若a/a+b>b/b+d說明暴露因素與疾病有聯(lián)系。第6頁/共64頁例：膀胱Ca與某些職業(yè)的關(guān)系118/375=0.315 69/368=0.188OR=2第7頁/共64頁病例對照研究的特點屬觀察性對比研究回顧性研究，由果因的研究結(jié)果不能證明因果聯(lián)系，只能提供病因線索可以進行一病多因的聯(lián)系比較的率是暴露于某因素的比例即暴露率而不是發(fā)病率特別適用于少見病研究第8頁/共64頁病例對照研究的用途1.廣泛地探索疾病的可疑危險因素2.深入檢驗?zāi)硞€或某幾個病因假說3.為進一步前瞻性研究提供明確病因線索利用病例對照假設(shè)檢驗后所得到的明確線索，進一步進行分析流行病學(xué)隊列研究或?qū)嶒灹餍胁W(xué)的現(xiàn)場實驗，以證實該假說。第9頁/共64頁第二節(jié)病例對照研究的類型按設(shè)計分非匹配匹配頻率匹配個體匹配按分析成組：包括非匹配和頻率匹配配比：個體匹配第10頁/共64頁病例對照研究設(shè)計病例(有病者)暴露非暴露某人群對照(無病者)暴露非暴露調(diào)查方向時間第11頁/共64頁非匹配病例對照研究設(shè)計對個體健康狀況已知的人群，患所研究疾病的個體構(gòu)成病例組，無該病的個體作為對照組，調(diào)查兩組成員既往某些因素的暴露情況，然后進行比較分析。多用于較小規(guī)模的人群，如職業(yè)人群等。第12頁/共64頁匹配病例對照研究設(shè)計頻率匹配

按照病例組的某些重要因素（如年齡、性別等）的頻率選擇對照，使對照組這些變量的頻率與病例組一致，以達到控制這些因素的可能混雜作用個體匹配

對每個病例，按照某些因素選擇一個或多個對照，構(gòu)成1:1,1:2,1:3,或1:4的對子或混合。第13頁/共64頁第四節(jié)病例對照研究的實施一、病例對照研究的一般步驟（一）提出假設(shè)（二）制定研究計劃（三）收集資料（四）對收集到的資料進行整理與分析（五）總結(jié)并提出研究報告二、病例對照研究的實施第14頁/共64頁病例的來源和選擇1.原則（1）代表性：能代表總體中該病的病例（2）應(yīng)有明確的診斷標(biāo)準：盡量利用國際或國內(nèi)通用的診斷標(biāo)準，以便與他人的工作相比較。注意：1.前后標(biāo)準要一致；2.診斷要客觀；3.為保證病例在病原學(xué)方面保持同質(zhì)性，在診斷標(biāo)準中應(yīng)明確限制病例的內(nèi)部特征（患病部位、病理學(xué)類型）和外部特征（年齡、性別、民族）。（3）應(yīng)有符合研究目的的標(biāo)準第15頁/共64頁按診斷標(biāo)準選出的病例并不能一定作為病例組的成員，必須選用本次調(diào)查目的病例。例：研究口服避孕藥與子宮肌瘤的關(guān)系，非育齡期婦女、更年期婦女、慢性肝腎損害、糖尿病等口服避孕藥禁忌癥的病例不能作病例組對象。第16頁/共64頁2.來源（1）某一（或幾所）醫(yī)院在一定時期內(nèi)診斷的全部病例優(yōu)點：集中，易獲得，配合好缺點：代表性差第17頁/共64頁（2）某一社區(qū)全體人群在某一定時期年發(fā)現(xiàn)的全部病例優(yōu)點：結(jié)果可以推論全人群，并可計算發(fā)病率，代表性好缺點：病例不易收集第18頁/共64頁3.病例類型的選擇（1）新病例優(yōu)點：①發(fā)病時間接近于病因暴露時間，回憶暴露史清晰，復(fù)查各種記錄容易獲得，所獲得信息豐富。②新發(fā)病例尚未受到?jīng)Q定生存因素的影響（而現(xiàn)患病例是發(fā)病者中的幸存者）在探索病因方面較好。③新發(fā)病例的病前環(huán)境與生活習(xí)慣作為病因容易區(qū)別，而現(xiàn)患病例存活的時間長，很可能改變了過去的環(huán)境條件或生活習(xí)慣而易產(chǎn)生虛假聯(lián)系。④可以測定暴露引起的發(fā)病率，并可以評價發(fā)病率與暴露間的各種聯(lián)系。缺點：發(fā)病率低的病要收集足夠的量病例較困難。第19頁/共64頁（2）現(xiàn)患病例優(yōu)點：可利用的病例較多，收集資料較容易。缺點：回憶不可靠，病因與患病之間聯(lián)系不易分辨。（3）死亡病例由于暴露史由他人代述，故偏倚較大。第20頁/共64頁對照的來源和選擇1.原則：（1）對照能代表產(chǎn)生病例的總體最好是來自調(diào)查人群的一個隨機樣本。（2）是不患某研究疾病的人。（3）對照病因與病例應(yīng)無聯(lián)系。 肺結(jié)核 研究吸煙與肺癌時，肺吸煙 肺癌 結(jié)核、慢支病人不能作 慢支 為對照第21頁/共64頁（4）對照必須在某上述混雜因子上與病例要一致，使其具可比性。（5）對照要有一定的數(shù)量：1:1、1:2、1:3、1:4（6）確定對照的方法后，不能隨意更改。（7）對照資料收集的方法與病例應(yīng)一致。第22頁/共64頁2.來源（1）某個社區(qū)人群的一個隨機樣本優(yōu)點：代表性好。缺點：應(yīng)答率、合作差，費時、費力。（2）醫(yī)院里的病人優(yōu)點：組織方便、合作。缺點：不能代表正常人；由于進入率不同可出現(xiàn)選擇偏倚。（3）病例親屬：配偶、兄、弟、姐、妹、雙生子。（4）鄰居優(yōu)點：可以獲得大量與病例類似條件的健康對照。缺點：由于分散調(diào)查費力費時。第23頁/共64頁3.匹配（配比）：安排病例與對照時，使這兩類對象在某些特性上一致起來。（1）病例與對照不匹配（2）病例與對照匹配1）成組匹配（頻數(shù)匹配）：先選定一組病例組，在選擇對照組時，使所要求匹配的因素所占比例與病例組一致。2）個體匹配：以病例或?qū)φ盏膫€體為單位進行匹配。第24頁/共64頁肺癌病例與對照病例的比較（部分）第25頁/共64頁暴露因素的選擇1.暴露：指人食用或接觸過危險因素，并受到了該因素的作用和影響，或具備某種特征。暴露因子（危險因子）：1）環(huán)境因素：物理、化學(xué)、食物、藥物2）個體特征：性別、年齡、血壓、職業(yè)3）遺傳、內(nèi)分泌4）保護因子缺乏、缺乏新鮮蔬菜、Vit、微量元素5）婚姻、生育第26頁/共64頁2.線索來源1）生活習(xí)慣：吸煙、喝酒、吃霉變食物、飲用不潔水2）個體特征：年齡、性別、職業(yè)、遷移、民族3）疾病史：藥物史4）生產(chǎn)、生活環(huán)境中的空氣、水、土壤中存在的物理、化學(xué)、生物因素。第27頁/共64頁樣本含量非匹配設(shè)計：n為病例、對照每組人數(shù)配比設(shè)計：n1:1配比時所需對子數(shù)

第28頁/共64頁例：現(xiàn)設(shè)計一個研究吸煙與肺癌關(guān)系的調(diào)查表，估計對照組有吸煙史者為20%，OR＝2，要求α＝0.05，β＝0.1，求樣本大??？P1=0.2，Q1=1-0.2=0.8P2=（OR×P1）/（1-P1+OR×P1）=0.333Q2=0.687P=(P1+P2)/2=0.2667，Q=0.733Kα=1.96，Kβ=1.282N=228.9第29頁/共64頁資料收集面對面調(diào)查：調(diào)查員面對面詢問研究對象，并記入事先設(shè)計好的調(diào)查表信函調(diào)查：將設(shè)計好的調(diào)查表郵寄給研究對象，填好后寄回電話調(diào)查：用電話詢問研究對象查閱記錄：查閱歷史記錄，一般多作為其它方法的補充身體檢查或?qū)嶒炇覚z查第30頁/共64頁第五節(jié)病例對照研究的數(shù)據(jù)資料整理與分析第31頁/共64頁一、均衡性檢驗

比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)第32頁/共64頁成組資料格式第33頁/共64頁二、計算OR值1、比值比的概念A(yù)、比值：指某事件發(fā)生的概率（可能性）與不發(fā)生概率（可能性）之比。B、病例組的暴露比值：病例組有暴露史的概率與無暴露史的概率之比，即（a/m1）/(c/m1)=a/c;C、對照組的暴露比值：對照組有暴露史的概率與無暴露史的概率之比，即（b/m0）/(d/m0)=b/d。D、比值比又稱優(yōu)勢比，交叉乘積比：是指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。第34頁/共64頁二、計算OR值2、公式OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第35頁/共64頁成組資料分析

A、均衡性檢驗 B、統(tǒng)計性推斷計算比值比(OddsRatio):卡方檢驗:第36頁/共64頁95%可信區(qū)間(95%CI):（1）Woolf法（2）Miettnen卡方值法第37頁/共64頁成組病例對照研究資料實例第38頁/共64頁配比資料(1:1)資料格式個體匹配病例對照研究可分為1:R固定比例，1:M不固定比例配比和N:M病例和對照均不固定比例配比。1:1是最簡單的形式:第39頁/共64頁1:1配比病例對照研究資料分析比值比 (oddsratio):卡方檢驗:95%可信期間 (95%CI):第40頁/共64頁1:1配比病例對照研究實例第41頁/共64頁不匹配分層資料分析

1.將資料整理成下表第42頁/共64頁2.分別計算各層χ23.分別計算各層OR及95%可信限，若無顯著性差別進行總χ2、OR計算。4.總χ2計算：Mantel-Haenszel法5.計算OR：Mantel-Haenszel法6.計算95%可信限7.若各層χ2及OR有差異時需進行SMR計算第43頁/共64頁第44頁/共64頁第45頁/共64頁分層分析第46頁/共64頁劑量反應(yīng)關(guān)系分析第47頁/共64頁其它分析分析手段1:R設(shè)計和分析1:M不固定配比分析N:M病例和對照均不固定配比分析多因素分析：Logistic回歸分析交互影響分析歸因危險度，歸因危險度百分比人群歸因危險度，人群歸因危險度百分比第48頁/共64頁第六節(jié)病例對照研究中的偏倚及其控制選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制從多個醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制采用病人作為對照調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析多因素分析第49頁/共64頁Berkson偏倚假設(shè)：X 某因素B研究組A對照組一般人群中疾病A及B的人群中特征X的頻率第50頁/共64頁假定：三者的入院率互不影響X=40%，A=50%，B=20%則：（1）具有A、X的200人因A入院，另100人中有40人因X入院，共140人（2）具有A，無X的800人中，400人因A入院（3）具有B、X的200人中，40人因B入院，另160人中有64人因X入院，共104人（4）具有B，無X的800人中，160人因B入院第51頁/共64頁第52頁/共64頁2.信息偏倚（1）病例與對照收集資料的方法不一致（2）回憶夸大或縮小，錯誤回憶3.存活偏倚當(dāng)所研究的暴露與某病的愈后有關(guān)時，應(yīng)選用現(xiàn)患病例作對象時，存活長的病人比存活短的病人能得到更多的有關(guān)暴露量的信息，從而高估了暴露因素對發(fā)病的作用。第53頁/共64頁4.混雜偏倚 混雜是指兩種因素作用過程混在一起，不能分開，它歪曲了（夸大或掩蓋）暴露因子與疾病的關(guān)系，這個因素就稱為混在因子。第54頁/共64頁E－暴露F－混雜D－疾病

因果聯(lián)系 非因果聯(lián)系

E喝咖啡 E吸煙

F D 年齡 肺癌

吸煙第55頁/共64頁E吸煙 E病毒 E性紊亂

DFDFD肺癌寒冷流感宮頸宮頸癌

糜爛大氣污染第56頁/共64頁混雜因素的特點：（1）對所研究的疾病是危險因子（病因）。（2）與暴露和疾病都有聯(lián)系。（3）不是疾病的中間變量。第57頁/共64頁5.偏倚的控制（1）設(shè)計階段：隨機選擇研究對象，在多個醫(yī)院內(nèi)選擇對象，盡量采用新病例，調(diào)查的變量應(yīng)有客觀的指標(biāo)，在選擇對照時匹配掉已知的混雜因子。（2）實施階段：在收集信息時，多做說服工作或重復(fù)多次調(diào)查以減少無答復(fù)率