疼痛的外科治療

疼痛的外科治療第1頁/共43頁疼痛的外科治療第2頁/共43頁與神經(jīng)外科有關(guān)的疼痛分類頭痛面痛頸痛腰背痛上肢痛下肢痛會陰痛第3頁/共43頁一、頭痛部位：眉弓以上，后枕部為止。病因分類：

1：頭面部病變所致的頭痛，占絕大部分。又可分為顱內(nèi)病變性，顱外病變性。前者明顯多于后者。

2：全身性疾病引起的頭痛，相對少見。第4頁/共43頁頭痛的發(fā)作類型1.急性發(fā)作性：顱內(nèi)急性炎癥和出血、低顱壓、顱腦外傷急性期、齒和副鼻竇急性炎癥期。2.亞急性：顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫，某些硬膜下血腫。3.反復(fù)陣發(fā)性：血管性，三叉神經(jīng)性，癲癇性頭痛，顱腦外傷慢性期和頸椎病。第5頁/共43頁4.慢性進展性：顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高、副鼻竇慢性炎癥。5.慢性：神經(jīng)功能性疾病和眼部疾病。第6頁/共43頁常見頭痛的鑒別與治療

1.顱內(nèi)壓變化引起的頭痛：（1）顱內(nèi)高壓性頭痛：多為顱內(nèi)占位性病變引起，為進展性頭痛，鈍痛，晨起重，咳嗽、用力時加劇，嘔吐后好轉(zhuǎn)，查體有視乳頭水腫，多數(shù)病人有局灶性體征。應(yīng)作頭顱CT、MRI、DSA等，治療：脫水降顱壓，處理顱內(nèi)病變。第7頁/共43頁（2）顱內(nèi)低壓性頭痛：常見于腰穿后、自發(fā)性或外傷性腦脊液漏、開顱術(shù)后過度使用脫水劑等。多位于頂枕部，搏動性，坐、站后加重，平臥后緩解。腰穿測壓低于70mmH2O可確診。治療：平臥，多飲水，輸?shù)蜐B鹽水。第8頁/共43頁2.頭部外傷引起的頭痛頭痛程度及持續(xù)時間與頭部損傷的輕重程度無平行關(guān)系。首先排除顱內(nèi)出血引起的頭痛（頭顱CT)其他五種常見外傷性頭痛：a:顱內(nèi)、顱外瘢痕形成所致的頭痛：局限性，常有叩觸痛及痛覺過敏。

b:頸椎、頸神經(jīng)、頸部肌肉拉傷所致頭痛：部位固定，持續(xù)性。第9頁/共43頁

c:外傷性偏頭痛樣頭痛：一側(cè)額顳部，間歇性，搏動性頭痛，可能與頸外動脈分支的擴張有關(guān)，麥角胺可緩解部分患者。

d:慢性硬膜下血腫：有輕微頭部外傷史或無，但有進行性頭痛，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，后期有顱高壓癥狀及局灶體征。

e:外傷性官能性頭痛（腦外傷后綜合癥）：經(jīng)檢查找不到任何頭部外傷后器質(zhì)性病損，可能與精神刺激有關(guān)。表現(xiàn)：頭昏，乏力，失眠，緊張易惹，注意力不集中，記憶力減退等。第10頁/共43頁3.血管性頭痛（1）偏頭痛反復(fù)發(fā)作，多有家族史，發(fā)作前有前驅(qū)癥狀，如暫時性偏盲，畏光，偏身麻木，輕偏癱，言語困難，以及精神障礙，惡心，嘔吐等。頭痛呈蔓延性，進展性，搏動性，可以單側(cè)或雙側(cè)。誘因為情緒刺激，某些食物、藥物（硝甘等），月經(jīng)等。第11頁/共43頁偏頭痛的病因目前尚不清楚，但可能與下列因素有關(guān)：

（1）遺傳因素，約60%的患者可問出家族史，部分病人家庭中可有癲癇病人，故認為該病與遺傳有關(guān)，但尚無一致的遺傳形式。

（2）內(nèi)分泌因素，血管性偏頭痛多見于青春期女性。更年期后逐漸減輕或消失，月經(jīng)期發(fā)作頻繁，妊娠時發(fā)作停止，分娩后再發(fā)，表明內(nèi)分泌因素是導(dǎo)致本病病因之一。

（3）飲食因素，不少患者發(fā)作常與飲食有關(guān)，如經(jīng)常食用奶酪、巧克力、刺激性食物、煙酒等均可產(chǎn)生血管性偏頭痛。

（4）其他因素，情緒緊張、精神創(chuàng)傷、憂慮、焦慮、饑餓、失眠、外界環(huán)境差以及氣候變化均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

第12頁/共43頁研究進展及治療長期以來,人們一直認為偏頭痛是一種發(fā)作性顱部血管舒縮功能障礙引起的頭痛，由不正常的血管所致。而最近有科學(xué)家認為,這是由大腦細胞的獨有電流紊亂所致。這一發(fā)現(xiàn),為治療這種難以忍受的頭痛打開了新的途徑。新的造影設(shè)備讓科學(xué)家可以在偏頭痛發(fā)作時觀察到病人的大腦,發(fā)覺患者有不正常的興奮神經(jīng)原,即腦神經(jīng)細胞———當偏頭痛被觸發(fā)時，神經(jīng)原在大腦后部突然發(fā)出大量電脈沖，經(jīng)頭頂再傳到腦干。而重要的痛感中樞正好就在腦干中。這電脈沖就似一顆石子被丟進湖中一樣，激起陣陣頭痛。在數(shù)分鐘內(nèi)，腦血流大增。這種情況一直延續(xù)至脈沖過去，血流大減為止?？茖W(xué)家發(fā)現(xiàn)，某些治癲癇的藥物———卡馬西平，丙戊酸鈉能治偏頭痛，因為這類藥物正能抑制神經(jīng)原發(fā)出不正常脈沖。傳統(tǒng)治療方法：平躺，冷敷、熱敷，深呼吸，按摩，帶彈性頭帶，維C，阿司匹林，布洛芬，麥角胺，西比靈等。第13頁/共43頁(2)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的頭痛：急性發(fā)作的劇烈頭痛，自感撕裂樣，爆炸樣頭痛，為全顱痛，伴頸項強直，部分病人出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，意識障礙等，頭顱CT，腰穿可明確。多為動脈瘤，AVM所致，治療應(yīng)處理原發(fā)灶。（3）腦出血所致的頭痛：發(fā)病初多見頭痛，但往往迅速出現(xiàn)意識障礙及偏癱。結(jié)合病史及頭顱CT，診斷不難。第14頁/共43頁（4）未破裂動脈瘤及動靜脈畸形（AVM)所致的頭痛：多為額部、眼眶脹痛，多為病灶同側(cè)，部分病人出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，癲癇等。（5）缺血性腦血管病所致的頭痛：腦血栓形成時多無頭痛，但腦梗死引起頭痛較常見。TIA可出現(xiàn)頭痛。頭痛見于額頸枕部，多為搏動性，病變側(cè)為主。第15頁/共43頁（6）高血壓腦動脈硬化性頭痛：又稱非偏頭痛型血管性頭痛，頭痛晨起為重，額枕部好發(fā)，搏動性頭痛，可伴惡心、嘔吐，但無前驅(qū)癥狀。測量血壓，眼底檢查，血脂測定可確診。（7）顳動脈炎：顳動脈處有紅腫熱痛，額顳、眼眶周圍劇烈搏動性疼痛，咀嚼可誘發(fā)及加重，常伴發(fā)熱，血沉快，疲倦，視力障礙等。屬風(fēng)濕性疾病，激素治療有效。第16頁/共43頁4.腦膜炎引起的頭痛多急性，亞急性起病，全顱劇痛，枕部明顯，伴發(fā)熱、嘔吐，頸項強直等腦膜刺激癥陽性。腦脊液檢查可確診。第17頁/共43頁5.癲癇性頭痛又稱頭痛型癲癇，發(fā)作以前額、兩顳及眼眶劇烈跳痛為主要表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)十分鐘，可伴惡心、嘔吐，大汗等，腦電圖有特異性改變，抗癲癇治療有效。第18頁/共43頁6.面部疾病引起的疾?。?）眼部疾病：屈光不正，青光眼，角膜炎，結(jié)膜炎，麥粒腫等，眼周，額部痛為主。（2）耳部疾患：為耳部感染，外傷，咽鼓管堵塞，腫瘤等引起，乳突、顳枕部疼痛為主，可伴聽力障礙等，乳突X片、CT、MRI可確診。（3）鼻和副鼻竇疾病：額眶部疼痛為主，鼻咽部檢查，副鼻竇X片、CT、MRI可確診。第19頁/共43頁（4）齒?。侯^痛常為持久的搏動性疼痛，病齒有叩擊痛。（5）三叉神經(jīng)痛

舌咽神經(jīng)痛枕大神經(jīng)痛叢集性頭痛特殊類型疼痛第20頁/共43頁三叉神經(jīng)痛病因微血管壓迫三叉神經(jīng)；繼發(fā)于腫瘤、炎癥原因不明第21頁/共43頁診斷方法癥狀：一側(cè)、短促、間斷的閃電樣發(fā)作，面部疼痛范圍分布于三叉神經(jīng)支配范圍，卡馬西平治療有效MRTA：顯示三叉神經(jīng)受壓或其它占位病變

第22頁/共43頁MRTA第23頁/共43頁MRTA第24頁/共43頁治療方法藥物治療：卡馬西平三叉神經(jīng)毀損：復(fù)發(fā)、神經(jīng)功能影響微血管減壓：保留神經(jīng)功能、有創(chuàng)伽瑪?shù)吨委煟簾o創(chuàng)、神經(jīng)功能影響第25頁/共43頁微血管減壓責(zé)任血管：小腦上、前下動脈、靜脈切口：枕下乳突后神經(jīng)根部與血管之間墊開第26頁/共43頁舌咽神經(jīng)痛癥狀：咽后壁、外耳道深部、舌根等疼痛MRTA排除莖突過長、動脈瘤等疾病第27頁/共43頁外科處理藥物毀損手術(shù)治療：微血管減壓或神經(jīng)根切斷第28頁/共43頁叢集性頭痛叢集性頭痛(clusterheadache，CH)以往又稱組織胺性頭痛、睫狀神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、偏頭痛性神經(jīng)痛、Horton綜合征。是一種多見于中年男性的、周期性叢集性發(fā)作的、部位固定于一側(cè)眼眶及其周圍的頭痛。血中組織胺增高。疼痛從一側(cè)眼窩周圍開始，急速擴展至額顳部，嚴重時可涉及對側(cè)。呈搏動性，兼有鉆痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。頭痛特點是頭痛發(fā)作叢集、成群而來，表現(xiàn)為一連串密集的頭痛發(fā)作。發(fā)作呈周期性，數(shù)天至數(shù)周，每天發(fā)作1-10次，無前驅(qū)癥狀。吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min);二氫麥角胺，激素可迅速緩解頭痛。第29頁/共43頁特殊類型疼痛神經(jīng)根撕脫傷后疼痛脊髓損傷后疼痛皰疹病毒后疼痛第30頁/共43頁DREZ毀損脊髓背根入口處毀損原理：脊髓后角感覺神經(jīng)元平衡失調(diào)。第31頁/共43頁7.顳頜關(guān)節(jié)炎引起的頭痛常引起一側(cè)耳部鈍痛或下頜痛，并向頭頂擴散，顳頜關(guān)節(jié)處壓痛，張口時有響聲，且疼痛加重。治療：針灸，理療，翼外肌封閉等。第32頁/共43頁8.緊張性頭痛又稱肌收縮性頭痛。最常見的慢性頭痛，為頭、頸部肌肉持久收縮所致。頭痛性質(zhì)多為重壓感或緊箍感，額枕，頸項多見。檢體可見頭頸部活動受限，頸肌痙攣及壓痛。治療：心理治療，中醫(yī)中藥。第33頁/共43頁9.代謝、中毒、血液病引起的頭痛全身感染性疾?。嚎赡芘c頭部血管擴張及腦血流量增加有關(guān)。消炎鎮(zhèn)痛藥有效。酒后頭痛：與酒精引起的頭部血管擴張有關(guān)。低血糖：與腎上腺素的代償性分泌增加有關(guān)，糾正低血糖可緩解。第34頁/共43頁高碳酸血癥：各種原因致CO2儲留缺氧：慢阻肺及一氧化碳中毒熱衰竭：與腦血流量增加及大量脫水有關(guān)。絕經(jīng)期頭痛：與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。貧血與紅細胞增多癥：前者為代償性腦血流量增加，后者因血容量增加。心臟瓣膜病：與脫落的微栓子導(dǎo)致TIA發(fā)作有關(guān)。第35頁/共43頁10.精神性頭痛又稱神經(jīng)官能性頭痛，臨床最常見，可能與疼痛耐受性的閾值降低有關(guān)。癥狀的出現(xiàn)往往與患者的精神狀態(tài)和情緒變化有關(guān)。癥狀持久，但很少加重。診斷前應(yīng)排除各種器質(zhì)性病因。治療：理療，心理疏導(dǎo)。第36頁/共43頁二、面痛面痛是特指顏面部疼痛，包括眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔及其他面部的疼痛。面痛和頭痛常常合并發(fā)生，二者不能截然分開。詳見頭痛。第37頁/共43頁三、頸痛頸痛是一組常見的臨床癥狀，依患者對疼痛的描述，可分為：酸、脹、麻、刺、刀、燒、牽、絞痛。酸、脹、麻痛見于軟組織慢性、陳舊性損傷，亦見于某些風(fēng)濕、類風(fēng)濕病變。刺痛、刀割痛見于關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶急性損傷。燒灼痛，牽涉痛多見于神經(jīng)根刺激，脊髓病變。第38頁/共43頁1.脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疾患軟組織勞損：酸痛為主，休息及對抗性反方向肌肉活動可迅速恢復(fù)。頸肌筋膜炎：病因不明，觸痛點封閉治療有效。棘間韌帶及項韌帶損傷：暴力使頸椎過度屈曲或揮鞭樣損傷。治療：頸部固定，休息。第39頁/共43頁落枕：局部肌肉痙攣引起，理療，針灸效佳。頸椎?。侯i椎退變引起，嚴重者可出現(xiàn)根性疼痛，向肩背、上肢放射。頸椎X片,CT,MRI可確診。治療：針灸、理療、牽引，椎間盤突出嚴重者需手術(shù)。第40頁/共43頁2.脊髓或脊神經(jīng)疾患髓外