病歷中各項記錄的時間要求

病歷中各項記錄的時間要求第1頁/共16頁住院病歷中各項記錄的

時間要求第2頁/共16頁一、入院記錄入院記錄、再次或多次入院記錄應當在患者入院后24小時內完成；入院不足24小時出院的，書寫24小時內入出院記錄，，應當在患者出院后24小時內完成；入院不足24小時死亡的，書寫24小時內入院死亡記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。第3頁/共16頁二、首次病程記錄首次病程記錄，應在患者入院8小時內完成?；颊呷朐翰蛔?4小時出院，但住院時間超過8小時的，也應當書寫首次病程記錄。第4頁/共16頁三、日常病程記錄對于病危患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次；對于病重患者，至少每兩天記錄1次；對于病情穩(wěn)定患者，至少每3天記錄1次；對于長期住院的患者，每月應作1次階段小結。第5頁/共16頁四、上級醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各1次；主治醫(yī)師首次查房記錄，應當在病?；颊呷朐寒斕?、病重者入院次日、一般患者入院48小時內完成；主治醫(yī)師查房，對病危者，至少每天1次；對病重者，每天1次或每2天1次；對一般患者根據(jù)病情每周1~2次查房；副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄，應當在患者入院72小時內完成，每周至少查房一次；病情穩(wěn)定的病人，每周內必須應有上級醫(yī)師查房記錄。第6頁/共16頁五、交（接）班記錄交班記錄應該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。第7頁/共16頁六、轉出（入）科記錄轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出前完成；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成；轉入、轉出時間記錄應一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁。第8頁/共16頁七、搶救記錄搶救記錄記錄搶救時間應具體到分鐘，因搶救急危患者未能及時記錄時，應在搶救結束后6小時內如實補記，并注明搶救結束時間及記錄時間。第9頁/共16頁八、會診記錄常規(guī)會診記錄應當在會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成；急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場；會診結束后即刻完成會診記錄，申請會診醫(yī)師應當在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第10頁/共16頁九、手術科室相關記錄術前小結，擇期手術必須有術前小結，一般應在手術前24小時內完成；因病情危急、確實急于手術者可免寫術前小結，但術前小結內容必須在首次病程記錄中反映出來；麻醉記錄單的完成時間應同患者離開手術室的時間；手術記錄應當在由手術者于手術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。第11頁/共16頁九、手術科室相關記錄術后首次病程記錄，由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成；術后3天每天應有病程記錄，同時術后3天內，應有上級醫(yī)師查看病人的記錄；有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。第12頁/共16頁十、其他記錄的要求住院48小時以上，應有血尿常規(guī)化驗結果，收到輔助檢查報告單后，應于24小時內貼入病歷；病危通知單，患者發(fā)生病危應立即開寫病危醫(yī)囑，并立即通知患者家屬。患者死亡的，死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；死亡病歷討論記錄，應在患者死亡1周內進行。第13頁/共16頁十一、醫(yī)囑長期醫(yī)囑是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止。臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行1次。搶救時的口頭醫(yī)囑，應在搶救后即刻據(jù)實補記。第14頁/共16頁十二、出院記錄及病案首頁患者出院前1天或當天應有病程記錄；出院記錄應